李勇男，吴硕东，田雨，韩金岩，陈永生



·经验交流·

单孔腹腔镜肝囊肿去顶减压术在单纯性肝囊肿治疗中的应用与操作技巧

李勇男，吴硕东，田雨，韩金岩，陈永生

（中国医科大学附属盛京医院 第二普通外科，辽宁 沈阳 110000）

［摘 要］目的 探讨单孔腹腔镜技术在单纯性肝囊肿治疗中应用的可行性和安全性以及该术式的应用指征，总结单孔腹腔镜肝囊肿手术中操作经验和技巧，同时对术后引流效果进行初探。方法 回顾性分析我科2009年5月1日至2015年6月31日诊断为单纯性肝囊肿接受单孔腹腔镜肝囊肿去顶减压术的患者临床资料，统计年龄、囊肿大小、手术时间、平均住院时间、拔管时间。总结单孔腹腔镜肝囊肿手术中操作经验和技巧。结果 共收集39例患者，其中男12例，女27例，平均年龄为60.5岁（36～81岁），平均BMI为23.7 kg/m2。囊肿平均直径为12.5 cm，平均手术时间54.3 min，术后平均住院时间4.2天。患者术后引流效果良好，无腹腔积液、腹腔感染等情况，于术后第3～5天拔除引流管。结论 单孔腹腔镜肝囊肿去顶减压术对于治疗单纯性肝囊肿是安全可靠的，尤其是单发的单纯性肝囊肿，因其手术操作过程简单，术后美容效果好，可在临床广泛应用。同时该术式也可作为早期获得单孔腹腔镜手术操作经验的选择病例。单孔腹腔镜手术术后经脐部引出的腹腔引流，可以获得良好的引流效果。

［关键词］单孔腹腔镜；肝囊肿；腹腔镜

单纯性肝囊肿是肝脏最常见的良性疾病之一，发病率约为2.5%～5%［1］，其中15%～24%无自觉症状［2］。当患者有自觉症状，囊肿生长迅速或囊肿合并出血、破裂等并发症时，应当予以处理，而囊肿直径小于8 cm或囊肿不突出肝脏表面，患者又无主动手术需求时，外科干预应当慎重［3］。肝囊肿的治疗方法有很多种，但目前最常用的是腹腔镜肝囊肿去顶减压术。

单孔腹腔镜外科（single-incision laparoscopic surgery，SILS）作为一种新的腹腔镜外科术式，已被广泛应用于普通外科、妇科、泌尿外科、胸外科等多个领域当中。Zhang等［4］报道了1例无气腹单孔腹腔镜肝囊肿去顶减压术，Sasaki等［5］报道了1例单孔腹腔镜肝囊肿去顶减压术，但前者由于使用了腹壁悬吊系统，在腹壁上留下悬吊系统的穿刺孔瘢痕，而后者则在术中使用套针经上腹穿刺后牵拉胆囊，帮助显露和分离，因此均不能算作真正的单孔腹腔镜肝囊肿去顶减压术。本研究报道了39例单孔腹腔镜下肝囊肿去顶减压术，手术全部经脐部切口完成，属于真正意义的单切口手术。同时，本文还总结了单孔腹腔镜肝囊肿去顶减压术的手术操作技巧。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择我科自2009年5月1日至2015年6月31日诊断为单纯性肝囊肿并接受单孔腹腔镜肝囊肿去顶减压术的患者，所有患者术前超声、CT、MRI等检查提示单纯性肝囊肿，自诉有腹痛、恶心或囊肿生长迅速，或体检时发现囊肿且囊肿直径大于8 cm，同时患者有行单孔腹腔镜手术意愿。入选患者术前详细交代腹腔镜手术风险，并签订手术知情同意书和单孔腹腔镜手术告知书。

1.2 手术方法

全部手术由同一术者和助手完成。手术采取静吸复合麻醉，患者取仰卧位。气腹压力12 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。经脐置入10 mm Trocar作为

图1　手术过程

2 结果

2.1 一般情况

共收集39例患者，其中男12例，女27例，平均年龄为60.5岁（36～81岁）。囊肿平均直径为12.5 cm，患者平均BMI为23.7 kg/m2。全部病例均行单孔腹腔镜肝囊肿去顶减压术，无中转多孔腹腔镜或开腹手术。术后无胆汁漏、出血、肠管损伤等并发症。平均手术时间54.3 min，术后平均住院时间4.2 d。患者手术当日麻醉清醒后即离床活动，术后第3～5天拔除引流管，拔管前均复查腹部超声，无明显腹腔积液，经脐部引出的腹腔引流管引流效果满意。

2.2 随访

全部病例接受术后随访。无脐疝、脐部切口感染等脐部并发症。在随访期间（平均41.8个月，4～76个月），仅有1例患者超声复查发现新的囊肿，完善CT检查并与术前CT对比后确认为原有肝内小囊肿增大，其他患者未发现囊肿复发。

3 讨论

孤立的肝囊肿大多是先天性的肝内迷走胆管随时间逐渐扩张而形成的。在40岁以上人群中，单纯性肝囊肿的发病率为2.5%～5.0%［1］。单纯性肝囊肿的治疗方法主要包括手术治疗和超声引导下囊肿穿刺两大类，后者因其复发率较高，已逐渐被淘汰，目前仅应用于不能耐受全身麻醉的病例［6］。单纯性肝囊肿作为一种良性疾病，传统的开腹手术因创伤较大而难以被患者所接受。腹腔镜肝囊肿去顶减压术在降低术后疼痛、提高美容效果、缩短住院时间和患者恢复期等方面的优势已经得到了广泛的认可［7-8］，逐渐成为治疗单纯性肝囊肿的首选方案。

单切口外科使得外科医生希望通过降低穿刺孔数量和大小，进而降低腹壁创伤、提高美容效果的梦想得以实现。事实上，单切口外科并非新兴概念，Pelosi等［9］在1992年就报道过单一穿刺孔的腹腔镜阑尾切除术。近几年，许多外科医生关注这项技术，将其视为多切口腹腔镜外科技术的延伸。同时单切口手术还可以降低切口并发症如出血、切口疝、脏器损伤等的发生率。

SILS的关键问题是如何避免手术器械间以及和镜头间的相互碰撞，以往的单孔腹腔镜手术常需要借助单孔腹腔镜专用的通道设备［10］，我科SILS手术均使用普通的腹腔镜设备建立类似Port的单切口操作孔道进行操作，镜头经脐部穿刺孔进入腹腔，经脐上缘沿腹正中线垂直切开皮肤，长约2.5 cm，注意保持筋膜层的完整性，这一点对于维持气腹压力至关重要。使用皮肤拉钩沿水平方向向两侧用力牵拉，利用皮肤的延展性扩大切口，从皮肤拉钩处置入两枚5 mm Trocar，使两枚5 mm Trocar间及各自与10 mm Trocar间距离最大，即由三枚Trocar构成的倒三角形的三边均获得最大长度。此时三枚Trocar的尾端在水平和垂直两个方向上均不位于同一平面，以避免膨大的尾端成为操作器械碰撞的根源。

对于囊肿位置偏于肝脏右后方或是靠近膈顶部的，可调整患者位于头高位，向左或向右倾斜，利用重力作用，方便囊肿的显露。建立气腹显露囊肿后，如囊肿适合腹腔镜手术，可使用吸引器吸出部分囊液，使用超声刀沿囊肿壁与正常肝组织结合部完整切除囊壁。囊壁是良好的牵拉对象，巧妙地牵拉已经切开的囊壁，可以更好地显露囊壁与正常肝组织的结合部位。

单孔腹腔镜手术不仅要求术者娴熟的腔镜操作技巧，同时需要术者与扶镜助手默契的配合。在操作时，术者的两个器械应当类似使用筷子，尽量保持平行或张开状态，减少交叉。我们认为，减少交叉的位置，并不是两把操作器械的前半部分，而应当是后半部分。这就如同在使用筷子时，正确的方式是保持两个筷子大致平行，即不交叉（图2A），即便是发生交叉，也是筷子的后半部分，即腹腔外交叉（图2C），而非前半部分，即腹腔内交叉（图2B）。同时，三个器械在腹腔内的运动应当保持一定的顺序。当一把操作器械固定后，腹腔镜镜头可随另一把操作器械贴近术野，获得更近、更清晰的视觉效果。当两把操作器械需要同时在腹腔内运动时，腹腔镜镜头应当适当撤出腹腔，远观术野，待器械固定后，再向腹腔内推进，近距离观察。

图2　操作示意图

手术指征的把握和患者的选择也是决定手术成败的重要因素。由于缺乏大宗病例研究，我们仅初步总结手术病例的选择标准：（1）在开展该类手术的早期，推荐BMI在正常范围内的病例；（2）单发的或单发多囊的单纯性肝囊肿，直径大于5 cm，位置表浅，囊肿壁厚不超过1 mm；（3）囊肿不靠近膈顶部，位于肝脏表面，腹腔镜视野能够观察到，腹腔镜操作器械所及范围内；（4）剑突到脐的距离适中，不超出腹腔镜器械的控制范围。

在我们的研究中，全部39例患者有35例术后留置了经脐部引出的腹腔引流管，术后引流时间为3～5 d，除观察引流液性状外，每天引流量少于50 mL，引流液澄清，可考虑拔除引流管，拔管前常规复查腹部CT或超声。留置引流管的35名患者拔管前复查CT或超声，腹腔未见明显积液，拔管后观察24 h，无腹痛和发热。因此，我们认为经脐部引出的腹腔引流管引流效果良好，不会导致腹腔积液、腹腔内感染等情况出现。

单孔腹腔镜肝囊肿去顶减压术具有美容效果好、住院时间短、显著降低患者围手术期心理负担、加速康复的优点，随着单孔腹腔镜技术的不断完善以及大规模随机对照研究的开展，可能为治疗单纯性肝囊肿提供新的思路。

参考文献：

［1］ CAREMANI M， VINCENTI A， BENCI A， et al. Ecographic epidemiology of non-parasitic hepatic cysts ［J］. J Clin Ultrasound， 1993， 21（2）: 115-118.

［2］ GLOOR B， LY Q， CANDINAS D. Role of laparoscopy in hepatic cyst surgery ［J］. Digest Surg 2002， 19（6）: 494-499.

［3］ 陈汉. 肝脏疾病 [M]//吴孟超, 吴在德. 黄家驷外科学. 北京:人民卫生出版社, 2008: 1743-1745.

［4］ ZHANG G1， LIU S， YU W， et al. Gasless laparoendoscopic single-site surgery with abdominal wall lift in general surgery: initial experience ［J］. Surg Endosc， 2011， 25（1）: 298-304.

［5］ SASAKI K， WATANABE G， MATSUDA M， et al. Original method of transumbilical single-incision laparoscopic deroofing for liver cyst ［J］. J Hepatobiliary Pancreat Sci， 2010，17（5）: 733-734.

［6］ TAN Y M， HUNG A C， MACK P， et al. Role of deroofing and resection for symptomatic solitary liver cysts ［J］. ANZ J Surg 2005； 75: 577-580.

［7］ BAI X L， LIANG T B， YU J， et al. Long-term results of laparoscopic fenestration for patients with congenital liver cysts ［J］. Hepatobiliary Pancreat Dis Int， 2007， 6（6）: 600-603.

［8］ 孙敏, 曾少波, 黄东, 等. 三种开窗引流术治疗老年先天性肝囊肿的回顾性对比研究 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2014, 26(1): 5-8.

［9］ PELOSI M A， PELOSI M A 3RD. Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture （minilaparoscopy） ［J］. J Reprod Med， 1992， 37: 588-594.

［10］ 胡仁建, 秦红军, 程刚, 等. 单孔腹腔镜技术在肝胆外科手术中的应用 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2014, 26(6): 505-507.

（本文编辑：鲁翠涛）

［中图分类号］R657.3

［文献标识码］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.010

［收稿日期］2015-10-23

［第一作者简介］李勇男（1981-），男，辽宁大连人，讲师，硕士。

［通讯作者简介］吴硕东，教授，博士，E-mail：wushuodong@aliyun.com。观察孔，观察囊肿位置。经脐上缘沿腹正中线纵行切开长约2.5 cm的皮肤组织，深达筋膜层。使用皮拉钩向左右两侧水平牵拉切口，利用腹壁皮肤的延展性，尽可能扩大切口。在皮拉钩牵拉处置入两枚5 mm Trocar。使两枚5 mm Trocar与作为观察孔的10 mm Trocar形成倒三角结构（图1A）。患者调整体位为反Trendelenburg位，根据囊肿位置适当向左或向右旋转。首先，穿刺囊肿并抽吸囊液，如囊液清亮，无血性或胆汁样液体，吸引器吸出部分囊液后，以超声刀沿囊肿壁与正常肝组织结合部完整切除囊壁。吸净囊液后冲洗囊腔，检查囊壁有无出血或胆汁漏（图1B）。切除的囊壁经10 mm Trocar取出。其中35例患者留置囊腔内引流，经脐部戳孔引出（图1C）。脐部切口用可吸收线缝合，引流管固定，术后第3天拔除引流管（图1D）。