刘杰，李江发，袁晟光，翁俊，李柏，王毅，何松青



肝部分切除术治疗原发性肝内胆管结石临床体会

刘杰，李江发，袁晟光，翁俊，李柏，王毅，何松青

（桂林医学院附属医院 肝胆胰外科，广西 桂林 541001）

［摘 要］目的 总结肝部分切除术治疗肝内胆管结石的临床适应证，评估其风险和效果。方法 回顾性分析我院2010年1月至2014年1月期间收治的201例肝内胆管结石（伴或不伴肝外胆管结石）患者资料。

结果 全组行肝切除术134例，非肝切除术治疗67例。所有病例术后均经T管造影。结石残留共39例，肝切除术组残留12例，结石残留率9.0%；非肝切除术治疗组残留27例，结石残留率40.3%，两种治疗方式差异明显（P＜0.05）。结论 肝切除术治疗肝内胆管结石较非肝切除术治疗结石残留率低；肝部分切除术效果优于肝实质切开取石及单纯胆总管取石治疗。

［关键词］肝内胆管结石；肝切除；残石率

肝内胆管结石（intrahepatic stone）是我国常见疾病。虽然报道提示此病发生率有所下降［1-2］，但由于地域差异及人口基数大，患者数量仍然众多。且该病往往病史长，发病时全身情况不佳，常合并营养不良、肝脓肿或胆管炎，甚至癌变等情况，病情复杂、处理棘手。肝内胆管结石手术治疗风险高，术后结石残留率高，依然是肝胆外科医生必须面对的棘手问题。对肝内胆管结石的治疗，经过多年的经验总结，观念也逐步由通过手术取石缓解症状为主，发展到以黄志强院士［1］为首提出的可通过肝部分切除术去除病变胆管，从而争取达到治愈目的，这方面进展多有报道［2］。现对我院2010年1月至2014年1月间收治行手术治疗的201例肝内胆管结石患者资料整理汇报如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组201例，男61例，女140例，男女比例1∶2.3；年龄27～79岁，中位年龄58.4岁。结合病史，CT、MRI、B超及血清学检查，明确为肝内胆管结石［3］。临床资料包括症状、手术方式、术后并发症等，如下表1所示。

1.2 治疗方式

全组行肝切除术134例，非肝切除术治疗67例。

1.3 统计学分析

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，采用x2检验，以P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 总体结果

201例肝内胆管结石患者，除1例因肝功能衰竭死亡，其余症状均得到控制及明显改善，治疗效果良好。除胆肠吻合患者外均常规行胆总管探查，部分合并肝实质切开取石等多种手术方式。15例肝实质切开取石患者为单纯切开取石。33例单纯行胆总管取石病例不包括肝实质及肝切除中常规探查患者。具体见表1。

2.2 术后并发症

术后共出现胆漏36例（17.9%），其中35例保守治疗后均痊愈；1例经再次手术治愈。术后共出血6例（6/201，2.9%），5例保守治疗停止出血；1例术后发生罕见腹腔食管周围静脉破裂出血入腹腔，再次

表1　患者术前病症、手术方式、术后并发症情况（例）

2.3 术后结石残留率

所有术后留置T管患者，均常规经T管造影。结石残留阴性162（162/201，80.6%）例，结石残留阳性39例（39/201，19.4%）。其中肝切除术组12例（12/134， 9.0%），非肝切除术组27例（27/67，40.3%）。肝实质切开治疗后结石残留11例（11/15，73.3%），胆肠吻合术后远端结石残留1例（1/19，5.3%），无症状，单纯胆总管切开取石后残留15例（15/33，45.5%）。非肝切除总体结石残留明显高于肝切除术，且有统计学差异（x2=28.06，P＜0.001）。

201例患者经手术治疗后效果良好，愈合与改善率为99%。与单纯胆总管取石比较，肝切除术结石残留率更低（9.0% vs 45.5%，P＜0.05），提示对肝内胆管结石，若无手术禁忌，可考虑肝切除作为治疗的主要手段并结合其他取石方法，可降低结石残留并减少复发。

3 讨论

3.1 结石发病因素

肝内胆管结石病因复杂，金山［4］报道与性别、营养状况、胆道细菌感染、病毒及寄生虫感染、胆盐胆固醇代谢、饮食生活习惯、生活环境、胆道变异及胆汁淤积等多种因素有关。本组患者女性明显多于男性（2.3∶1），体现出明显性别差异，结石发生是否多见女性需进一步总结。农村患者比例远高于城市患者也提示与生活环境及饮食习惯有关，但其中独立影响因素需深入分析。

3.2 肝内结石治疗原则及手术指征

我国2007年《肝胆管结石病诊断治疗指南》［3］确定了祛除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流、防治复发的治疗原则，第一次针对肝内胆管结石治疗的比较完备的指南，对促进规范肝内胆道结石治疗起积极指导作用。黄志强［1］提出切肝技术在肝内胆管结石疾病中的应用，可望通过彻底切除病灶获得治愈。因此，近年以切肝为主的手术治疗病例越来越多，临床效果也令人满意。

我们体会，肝内胆管结石肝切除手术指征包括：（1）分类为Ia、I Ia、I Ib的患者，其中部分Ia患者结石取净是否需肝切除仍有争论；对I I I类患者，风险极大，不宜肝切。（2）病灶难以排除恶变患者，对符合肝切除指征者，术前肝脏功能评估是能否耐受肝切除的重要指标。我们常用的方法是Child-Pugh结合吲哚青绿切除试验（ICG15）并结合术前肝纤维化等指标综合判断肝功能是否可耐受手术及风险大小。

3.3 手术方式选择

3.3.1 肝切除术：根据结石分布范围及肝功能综合评估选择手术方式。对I类患者，可局部肝切除。本组资料显示肝左外叶是肝内胆管结石最多发的部位，方式可考虑开腹或者腹腔镜左外叶切除，手术难度不大，效果确切，术后并发症低。对结石局限在右肝段患者，我们常采取开腹右肝部分切除或半肝切除作为治疗手段。完善术前评估同时应充分考虑患者意愿及手术风险如杨林华等［5］报道。对分类I Ia、I Ib左右肝内胆管均有结石的患者，由于其炎症波及1、2级胆管，远期复发率很高，手术需结合患者结石发布、肝萎缩情况，确定行肝段或肝叶或半肝切除。右肝切除手术需要有良好的切肝经验，我们常规第一肝门预置阻断带控制出血。部分病例行预置第一肝门+预置下腔静脉游离阻断带，控制出血。切肝则常用超声刀、CUSA、断面止血以氩气刀等多种切肝仪器设备的使用，可很好地减少术中出血及降低大出血风险。结合术中反复B超使用，可准确确定结石范围，肝切除范围，避免重要管道损伤机率。可尽量保证有病变肝组织切除与正常肝组织保留。

对弥漫结石病例，肝切除不能彻底去除病灶，为提高治疗效果，除可肝部分切除外，还需结合B超行肝实质切开取石。我们的经验是，对弥漫型结石患者，可行左外叶切除，经左外叶断面胆管，肝实质切开胆管及胆总管三个方向取石，使可取石胆管开口呈Y型，左右肝管内结石经对侧胆管取石较为容易，角度平直，可最大限度度取尽结石。左肝外叶断面扩张胆管是4A 5、6、7段肝内胆管结石取石的良好通道。而通过胆总管角度较易取出4B 8段肝段结石，从而使取石较为彻底，实际效果较为满意。而单纯胆总管结合多处肝实质切开取石方法，一方面会增大出血量，同时对与胆总管呈锐角交汇胆管，胆道镜及取石钳因角度问题，难以完成，取石效果往往不令人满意。左外叶切除相对安全简单，可增加一个取石通道，在没有明显增大手术风险同时，提高了弥漫型结石取石效果，是行之有效的方法。

3.3.2 非肝切除治疗：既往以胆肠吻合排除结石的方法已证实有其严格适应证，主要是对胆总管下段有狭窄、肝内胆管结石可取净的患者，否则可能加重胆管炎发生，近期梁超杰等［6］报道与我们观点一致，并对此有一定分析。因此，对行手术患者，不论是否行肝切除治疗，均要求尽量取净结石，因此术中B超、胆道镜、钬激光、取石网篮等仪器及工具的使用必不可少，可提高取石效果的有效手段，这一点也与毕保洪等［7］及Guo等［8］在文献中报道结果一致。

本组出血死亡1例，Child-Pugh评分C级，取石术后并发肝衰竭死亡。该病例结石为I Ic类，淤胆性肝硬化改变，全身营养情况差，重度营养不良，梗阻性黄疸重，第1次手术为胆总管切开取石、T管引流，手术顺利，术后6 d病情稳定。术后第7天突发失血性休克，经再次手术后术中证实为罕见腹腔内食管静脉丛自发破裂出血，手术止血。术后出血停止，但肝功能进行性恶化，胆红素进行性升高达600 μmol/L，出现肝衰、肝肾综合征、肺部感染并呼吸功能不全，致全身多器官功能不全，家属放弃治疗，不到48 h死亡。我们认为，针对I Ic患者，肝功能差，术中尽量缩短手术时间，对降低长时间手术所致肝衰风险极为重要。简单胆总管切开取石缓解症状是这部分患者唯一安全的方法，虽残石率大大增加，但也是无奈之举。杨林华等［5］报道肝移植是此类患者唯一有效的手段，但由于病例数少，是否适合此种方法治疗，有待探讨。因此对该类患者，手术以简单有效缓解症状为主，避免肝切除术，以防有灾难性后果。

3.4 术后并发症及治疗

针对胆漏，我们采用B超定位下置管引流，除1例右半肝切除术后引流量大，保守治疗效果不佳再次手术治疗，术后愈合；其余均引流治愈。其余常见如腹腔积液、胆汁瘤、切口感染等并发症，均引流或对症治疗后愈合。

总之，肝内胆管结石整体发生在中老年人，青年发病率有明显下降，但该病仍然是一个常见疾病，并发症常见，术后残石率高。同时本组2例患者的恶变提示我们应重视疾病的处理。术前有针对性的检查、明确诊断及病情评估、术前风险评估是有效治疗的前提。对可手术病例，应在术中尽可能取净结石。对部分结石众多，结石局限在肝段或肝叶患者，行肝切除治疗是切实有效方法，虽然风险有所增加，但远期效果良好，部分患者可达根治效果。对肝功能耐受患者，是良好选择。手术方式选择，除传统开腹手术外，腹腔镜外科的进步使通过该方法治疗是很有前景的方法。腹腔镜下治疗肝内胆管结石可见报道［9-10］，是良好的方法选择，但要求高，可在有良好肝切除基础治疗中心推广。而结石行手术治疗患者如何预防结石复发，如何采取多种手段如合理饮食，良好生活习惯，及药物或中医中药等方法降低复发率仍然需要不断研究总结，提高远期治疗效果。

参考文献：

［1］ 黄志强. 肝内胆管结石治疗演变和发展 [J]. 中国实用外科杂志, 2015, 35(5): 468-470.

［2］ 李大江, 别平. 肝内胆管结石的外科治疗方案的演变 [J]. 肝胆外科杂志, 2013, 21(2): 81-83.

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［8］ 毕保洪, 李华, 李伟, 等. 胆道镜联合液电碎石治疗难取性肝内外胆管结石 [J]. 中国微创外科杂志, 2015, 15(3): 242-244.

［9］ 章文龙, 王斌锋, 张法标, 等. 腹腔镜肝切除治疗肝脏疾病的178例分析 [J]. 中国内镜杂志, 2015, 21(11): 1203-1206.

［10］ TIAN J， LI J W， CHEN J， et al. The safety and feasibility of reoperation for the treatment of hepatolithiasis by laparoscopic approach ［J］. Surg Endosc， 2013， 27（4）: 1315-1320.

（本文编辑：鲁翠涛）

［中图分类号］R657.3

［文献标识码］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.009

［收稿日期］2015-10-26

［基金项目］国家自然科学基金项目（30972797）；广西自然科学基金项目（2013GXNSFCA019012）。

［第一作者简介］刘杰（1972-），男，陕西西安人，副教授，硕士。

［通讯作者简介］何松青，教授，博士，E-mail：dr_hesongqing@163.com。手术止血后出现肝衰，放弃治疗2 d后死亡。术后共腹腔感染19例，均经穿刺引流或抗感染治疗后治愈。