郑伟 郑阳 李丽

一例飞行员听神经瘤的治疗及护理

郑伟 郑阳 李丽

目的探讨飞行员听神经瘤围手术期的护理体会。方法参照国内外歼击机飞行员特许飞行案例，总结分析相关病例，针对飞行职业的特殊性，经讨论给予患者制定治疗计划，术后经过详尽病情观察，心理护理，对于可预见潜在并发症给予预防和护理。结果术后恢复良好，无并发症的发生。结论经相关检查，综合评估，专家讨论，参照标准给予此飞行员特许飞行，每年定期复查一次。

听神经瘤；护理措施；飞行员；围手术期

飞行员听神经瘤治疗后能否恢复飞行是国内外讨论热点，通过报告我国首例飞行员听神经瘤手术后复飞案例的护理，探讨围手术期的护理及术后并发症的护理和预防，对保证患者健康，增加复飞的概率有重要意义。听神经瘤主要源自第Ⅷ颅神经内耳道段，亦可发自内耳道口神经鞘膜起始处或内耳道底[1-2]。听神经瘤的症状与肿瘤进行性生长、颅神经受累和压迫脑实质有关。早期临床症状主要为听力进行性下降、突发性耳聋、耳鸣、眩晕及步态不稳、面瘫及面部麻刺感等耳蜗和颅神经功能障碍的表现。晚期会出现脑干受压或梗阻性脑水肿的症状。本例飞行员右舌体麻木、味觉和右侧听力丧失尚未引起本人关注，在疗养期间例行体检发现右耳听力重度下降而被送院诊治。本例飞行员听神经瘤术后11个月时，经相关检查综合评估均适合空中生活，给予飞行合格结论，每年返院复查一次。

1 病例摘要

患者，男性，48岁，运输机飞行员，飞行时间4 000 h。主诉自2011年2月面部出现有针刺点击感，舌体麻木及味觉丧失，无疼痛破溃等，当年9月出现渐进性右耳听力下降，无耳鸣耳闷胀感，未在意，无肢体活动障碍，当地医院纯音测听示右侧重度听力下降，内听道核磁共振示右侧桥小脑角约2.6 cm×2.1 cm×2.5 cm结节灶，邻近脑实质受压(图1)，诊断听神经瘤，遂转我院诊治。纯音测听示左耳2 000～8 000 Hz中度下降，右耳听力基本丧失。其余常规检查均无明显异常。经我院临床专家会诊后确诊为听神经瘤(右侧)。告知病情后，因患者的肿瘤接近3 cm，内听道内充满肿瘤组织，已经超过了γ刀的治疗的范围(一般认为γ刀适合2.5 cm以下的肿瘤)，所以应该手术治疗。患者于2012年2月返院治疗要求手术，查体及检查结果同前，于2012-02-22行“面神经监测下右乙状窦后入路桥小脑角听神经瘤切除术”，术中见肿瘤起源于前庭神经，质地软韧，色淡黄，血供丰富，包膜完整，与其下方的面神经粘连紧密，为保证面神经结构完整，仅残留少量肿瘤组织。手术顺利，全麻清醒后安返病房。术后病理回报为(听神经)神经鞘瘤。患者术后出现颅内感染，给予抗炎、鞘注抗生素等治疗，轻度右侧面瘫，术后28 d出院，出院时一般情况良好，生命体征平稳，飞行结论为暂时飞行不合格，地面观察3～6个月后返院复查。地面观察期间右侧面瘫恢复。此后患者于2012年6月和10月两次返院复查。内听道核磁共振均未见肿瘤残留或复发。飞行结论均为暂时飞行不合格，地面观察3个月后返院复查。地观期间无眩晕、意识丧失，无面瘫及面部刺痛感。2013年1月患者再次返院复查，纯音测听示左耳平均听力阈值[(500 Hz＋1 000 Hz＋2 000 Hz＋3 000 Hz)/4]为31.25 dB，右耳听力基本丧失(图2)。面神经肌电图检查及低压舱检查等飞行相关检查均正常。经我院临床专家会诊后决定患者特许飞行合格，每年返院复查一次。

图1 手术前内听道MRI

图2 手术前后双耳纯音测听

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理此患者复飞愿望急切，对于手术的预后思想负担重，表现为悲观、焦虑、烦躁等心情，故应对其家属及患者本人做好耐心细致的解释工作，让患者知道听神经瘤为良性肿瘤。从患者的心理入手，做好该手术治疗效果的解说，给予患者关心、体贴及心理上的安慰。此外还应在对家属做好工作的同时，发挥家庭支持系统的作用，给予患者积极的引导并且告知患者术后听力很难恢复，前庭功能不可能恢复，术中面神经一般可以达到95%的保留，与患者、家属解释清楚，争取患者及家属的理解，使其树立战胜疾病的信心，对于术后能否复飞有正确的认识，调节、疏导、控制、宣泄患者的消极情绪，通过优化情绪达到机体的最佳状态，促进病情好转。

2.1.2 术前准备①术前做好各项常规检查，作详细的专科和全身检查(体格检查、听觉和前庭检查、影像学检查等)来评估病情和治疗方法。但听神经瘤存在肿瘤进展、急性出血及囊性变而压迫神经和脑室的风险，保守治疗仍存在飞行的安全隐患，飞行员听神经瘤暂不考虑保守治疗[3-6]。本例患者核磁共振检查确诊了右侧听神经瘤，从而可以进行病情评估和前瞻性设计治疗方案，治愈疾病同时减少并发症，最大限度地保存飞行员飞行生命。术前飞行员已有轻度的面瘫，右舌体麻木，味觉和右侧听力丧失等症状，充分告知患者术前有面瘫，术后面瘫会有不同程度的加重。②备皮：术前剔除头发，术前一日沐浴洗澡，术晨摘掉所有金属物品并更换干净的病号服。③术前饮食，术前禁食6～8 h，术前2～3 d进食易消化的软质食物。告知患者术前用药的注意事项以取得患者的配合。

2.2 术后护理

2.2.1 术后体位术后病人去枕平卧位，头偏向健侧，由于肿瘤位于右侧桥小脑角处，尽量使患者处于健侧卧位或健侧俯卧位。密切观察患者的病情，听神经瘤切除术后，会在原有基础上形成一空腔，如果病人变换体位较突然，大脑脑干会向术腔移位，可能威胁患者的生命，所以对于术后患者移动体位时必须动作轻柔，协助患者翻身时采用轴位翻身，在术后48 h内禁止患者向患侧卧位，避免脑干移位。避免压迫呼吸中枢，导致呼吸骤停[7]。本例患者的听神经鞘瘤直径小于30 mm，术后空腔移位未发生，未因体位问题出现呼吸功能紊乱等现象，病情较平稳。患者麻醉清醒后，血压平稳时，可将床头抬高15°～30°，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。

2.2.2 术后严密观察病情变化术后严密观察生命体征、颅内压、瞳孔、肢体活动等情况，术后备气管插管，因手术部位靠近脑干如果继发出血会压迫脑干导致呼吸紊乱甚至骤停。一旦出现血肿，立即报告并准备脱水药物，备开颅手术。此患者术后病情尚平稳，未出现上述情况。监测患者体温，注意有无颅内感染。

2.2.3 术后疼痛的护理术后1～2 d出现疼痛，疼痛可以导致不良情绪，不良情绪也可加重疼痛，首先要纾解患者的不良情绪，采用放松，引导想象，音乐等。此外，遵医嘱可以使用镇痛剂等。术后患者出现右侧面部轻度面瘫，遵医嘱给予营养神经和改善微循环的药物治疗，并指导患者患侧的面部禁用冷热敷，禁涂擦刺激性的药品，让患者经常做张口、鼓腮等动作防止麻痹肌肉萎缩，配合针灸治疗[8]。此患者在停止飞行3个月中，右侧轻度面瘫逐渐恢复。

2.2.4 饮食护理术后第2天可以进食流质或糊状饮食，因患者术后右侧舌体麻木，故进食之前应该测定好食物温度，防止烫伤。进食时应协助患者取半卧位或坐位，防止进食时呛咳或者窒息。给予患者高蛋白、高热量、低脂易消化饮食，避免辛辣油腻刺激食物。

2.2.5 术后伤口与引流管的护理密切观察敷料的干燥程度及伤口周围有无隆起等，敷料有渗血渗液时及时通知医生更换，观察渗液的颜色、性状、量等是否有感染。听神经瘤术后放置引流管，为了引流脑脊液和局部渗血，防止颅内血肿的形成，保持引流管通畅同时观察引流管的颜色及量，固定好引流管，勿牵拉、反折，避免脱出。做好引流量的记录，准确记录颜色及量，一旦发现异常及时报告医生。注意手卫生的管理和无菌原则的运用，避免患者感染。

3 并发症的观察与护理

术后患者出现发热，怀疑颅内感染，给予患者对症处理，给予患者物理降温，患者体温最高达38℃，护理病人时需要保持病房内空气新鲜，环境保持安静，患者在局麻下行腰椎穿刺术，穿刺出白色浑浊液体，缓慢放出脑脊液40 mL，万古霉素50 mg加生理盐水20 mL椎管内缓慢注入，患者无不适，术后嘱患者去枕平卧6 h。脑脊液培养结果为表皮葡萄球菌，继续遵医嘱给予万古霉素抗炎治疗，嘱患者平卧，给予腰椎穿刺术后常规护理，患者的发热症状明显改善。

4 出院指导

该患者出院后应加强营养，高蛋白、高热量、低脂饮食，忌辛辣刺激性食物。患者为经验丰富的运输机飞行员，本人及其单位对其恢复飞行信心高。考虑到听神经瘤术后存在迟发性并发症及复发的可能，仍需定期随访(每年返院复查一次)。

[1]Lin D，Hegarty JL，Fischbein NJ，et al.The prevalence of“incidental”acoustic neuroma[J].Archives of Otolaryngology-Head&Neck Surgery，2005，131(3)：241.

[2]Air Force Surgeon General.Air Force waiver guide[M/OL].Washington：Department of Air Force，2013[Last Update：2 Aug 2013].http：//www.wpafb.a-f.mil/shared/media/document/AFD-130802-026.pdf.

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[4]Wiet RJ，Kazan RP，Ciric I，et al.Acoustic neuroma(vestibular schwannoma)revision[J].Otolaryngol Clin N Am，2006，39(4)：751-762.

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[8]李清敏，王秀梅.听神经瘤围手术期的护理[J].河北医药，2011，33(10)：1579-1580.

2014-02-13)

1005-619X(2016)01-0100-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.01.050

100142空军总医院耳鼻喉科(郑伟，李丽)；265400招远市中医院内二科(郑阳)