文/宁建国



积极探索公立医院综合改革新路子
——宝鸡市的改革实践

文/宁建国

宁建国：宝鸡市卫计局局长、市医改办主任

公立医院综合改革涉及多方利益调整，是医改的重点和难点。2010年，宝鸡市被列为国家首批17个公立医院改革试点城市。宝鸡市按照“上下联动、内增活力、外加推力”的原则，创新体制机制，强化能力建设，全面推进城市公立医院改革。

一、规划引领，优化医疗资源布局

为解决医疗资源不均衡、规划布局不合理的问题，宝鸡市政府出台了医疗机构设置规划，明确各级各类医疗机构的功能定位，引导其梯次发展、互为补充。坚持优化存量，全力打造市中心医院区域医疗中心，强化基础设施建设。市妇保院兼并省属石油职工医院建成市儿童医院。将部属宝成职工医院整体并入市口腔医院。依托市中医院建设市骨科医院、市人民医院建设市眼科医院。采取政府举办、公立医院延伸举办、国有企业职工医院转型（其中转型8家）等方式，强化社区卫生服务能力建设。合理布局增量，在新建城区各规划布点综合医院3所，启动整体搬迁市精神卫生中心，新增布点社区卫生服务机构20个。目前，市区二级以上医院20所，其中三级医院5所，加上76个社区卫生服务机构，基本形成15分钟城市就医健康圈。

二、深化人事分配制度改革，激发公立医院内在活力

在市直公立医院淡化编制管理，推行“两放开一搞活”，即放开人事权、分配权，搞活绩效考核。在人事管理方面，放开用人自主权，允许医院在编制外自主聘人；新增人员一律实行人事代理和合同管理，与在职在编人员享有同等待遇；市政府建立市级事业单位职工退休养老保障机制，用人单位为被聘人员办理养老、医疗等社会保险，解决了人力资源宏观调控问题和新进聘用人员的后顾之忧。在收入分配方面，实行岗位加绩效工资制，把政策工资“档案化”，个人收入分配重实绩、重贡献，并向优秀人才、关键岗位、管理骨干和高风险岗位倾斜。

三、探索法人治理结构试点，建立现代医院管理制度

在两所市级医院探索试点法人治理结构，实施决策、执行、监督相互制约的管理体制和机制，组建起社会各方参与的理事会、监事会，对理事会、医院管理层、监事会的权力清单、工作内容、议事规则、履职要求等进一步细化明确并形成工作制度。加强治理体系建设，创新运行管理模式，在市卫计局下成立医院管理局，专职履行资产管理、运营评估等职能。建立第三方社会评价机制，定期对公立医院进行考评，监督其服务行为。出台规范性文件，建立医疗纠纷人民调解机制，实行医疗责任风险储备金理赔补偿制度，在陈仓区试点医疗责任商业保险，及时化解医患纠纷。

四、建立分级诊疗体系，拓展公立医院服务空间

一是发挥医保政策杠杆作用。从2014年起，宝鸡市实行新农合分级就诊、转诊审批制，鼓励住院患者首选基层初诊，依病情、病种等情形转诊，未经转诊审批（急危重症除外）到上级住院，补偿比例下降10%。康复期下转的不再设起付线，补偿比例提高5%（最高不超90%），引导患者合理就医。二是推进医疗联合体建设。推进市帮县、县帮镇、镇帮村医疗服务联动协同，以5所三级公立医院为核心组建5个医联体，覆盖市域范围内34个二级医院、17个社区卫生服务中心、58个乡镇卫生院，并辐射到甘肃天水、平凉等毗邻的13个医疗机构，实现优质医疗资源共享。三是开展医师多点执业和全科医生签约服务。实行执业资质区域通用制，鼓励市、县符合条件的医师到基层多点执业只备案不审批，目前已有410人办理多点执业手续。投资8988万元建设全科医生规范化培训基地，2014年在5个社区卫生服务中心、2个镇卫生院试点组建全科医生团队42个，实行签约服务3万多人，2015年在基层全面推行。

五、巩固药品“三统一”成果，破解以药补医机制

一是药品“三统一”和零差率销售不断延伸。在县及县以下实现医疗机构药品“三统一”和零差率销售的基础上，探索药品配送机制改革，形成配送竞争机制。在市中医院先行药品“三统一”试点后，2015年9月市级所有公立医院全部实行药品零差率销售，破除以药补医机制。二是药品（耗材）配送价格谈判初现成效。建立全市药品（耗材）集中采购价格谈判平台，通过谈判采购，群众反映的药品短缺、配送不及时和价格虚高等问题得到缓解，市、县公立医院药占比分别降至30%、40%左右。三是理顺公立医院医药服务价格。2013年完成了市、县第一轮医疗服务价格调整，为配合城市公立医院实施药品零差率，按照“三医联动、总量持平、结构平移、优化结构”的基本路径，2015年对城市公立医院医疗服务价格进行改革。

六、推进综合改革，增强公立医院发展活力

一是加强重点专科和人才队伍建设。近三年共投入专项资金6300万元，对73个重点专科进行扶持。同时，实行学科建设、技术项目外联上挂，宝鸡市与连云港市结成卫生友好城市，市级各公立医院与法国鲁昂医科教学医疗中心、美国太平洋医疗中心、加拿大多伦多大学医学院、北京积水潭医院、复旦大学儿童医院等建立长期协作关系。财政出资开展住院医师规范化培训。二是完善医疗保障体系。2011年建立起由财政兜底的大病统筹救助制度，2013年6月引入商业保险机构经办大病保险，采用分段单次和累计报付相结合，报销补偿比从试点前48.6%提高到53.1%。在困难群众医疗救助之外，按人均每年省市各0.1元标准，设立疾病应急救助基金，解决“三无”病人的医疗问题。三是建立动态控费机制。全面推行总额预付、临床路径指导下单病种定额付费、按床日付费等支付方式改革。探索在卫生行政部门协调下的医保经办机构与医疗机构谈判协商和风险分担机制，将同级医院检查结果互认、临床路径试点、药占比、抗生素使用、贵重药品、大型检查、高值耗材、门诊及住院次均费用等纳入医疗机构动态考核，遏制费用不合理上涨。四是推行便民惠民措施。出台多种形式的医疗惠民措施，全面推行无假日门诊、预约门诊、网上挂号、“一卡通”服务。推进临床路径管理试点，2014年平均住院日下降5%，次均诊疗费用基本持平。五是扶持中医药事业发展。累计投入1.1亿元用于中医药发展，全市二级以上中医院门诊和住院病人中药及中医适宜技术使用率达到83.7%。

七、加快卫生信息化建设

投资建设市级区域卫生信息平台，目前一期已投入使用，实现了市级医疗机构的互联互通。四个县区县级区域信息平台项目已建成投用，并积极与省级平台对接，实现从互联互通到共享共用。全市1所基地医院与10所县级医院、34所镇卫生院年内将实现网上会诊。全市二级以上医院开通网上预约挂号，其中，三级医院已占年门诊量16%。

八、扶持社会资本办医

试点之初，宝鸡市政府就明确凡新建医疗机构原则上政府不再举办。2010引入社会资本6.5亿元，按照三级综合医院标准建成了宝鸡高新人民医院，2012年开诊后安排市中心医院3个临床病区、2个医技科室及手术室整建制帮扶。2014年，市政府将该院卫技人员纳入事业养老，对引进、留住人才和支持社会资本办医起到引导作用。2011年多元化融资2.2亿元对市第三人民医院实行整体提升，办院方向朝医养融合发展。至2014年底有非公立医院43所，占医院总数52.4%。