陕西省泾阳县医院骨科 (泾阳 713700)

田建宁　徐华中 △



股骨骨折逆行髓内固定术后旋转畸形对膝关节功能的影响

陕西省泾阳县医院骨科 (泾阳 713700)

田建宁徐华中△

摘要目的：探讨股骨骨折逆行髓内固定术后应用CT检查方法评估旋转畸形的发生率及旋转畸形对术后膝关节功能的影响。方法： 采用AO逆行扩髓钉(Retrograde nails)治疗单一股骨中远端骨折患者56例；术后应用CT扫描成像方法对该组可能存在的旋转畸形进行评估,观察患者术后行走步态，并由患者填写关于疼痛、日常活动和运动的相关调查表格，获得骨关节炎相关指数(WOMAC)和膝关节(KSS)评分。同时拍摄X片评估下肢对线和骨折愈合情况。结果： 56例患者均获得随访，随访时间9～76个月，平均31个月。术后CT测量显示，17例(30.4%，17/56)存在15°以上旋转畸形(旋转畸形组)，其中内旋畸形13例，外形畸形4例，39例(69.6%，38/56)旋转差异小于15°(无旋转畸形组)。术后无旋转畸形组17例(43.6%，17/39)，旋转畸形组8例(47.1%，8/17)发生步态异常和跛行(P=0.81)；术后相关评分项目中，WOMAC(P=0.81)，KSS(P=0.54) 和VAS(P=0.95)评分两组间无明显统计学差异。结论： 股骨远端骨折行逆行髓内固定术后约有30%患者发生旋转畸形，这些发生旋转畸形的患者术后在诸如跑步、体育运动等要求较高的活动方面存在一定程度的困难；但是没有明显证据表明旋转畸形的发生在短期内会对膝关节的功能产生明显影响。

主题词股骨骨折/外科学骨折固定术，内@髓内钉手术后并发症关节畸形，获得性膝

髓内钉固定治疗股骨骨折虽然具有切口小、软组织损伤少、骨折愈合率高和术后康复迅速等优点，但同时存在对股骨骨折断端控制较差，术后发生扭转畸形的缺陷。文献报道，股骨骨折髓内固定术后发生旋转畸形概率为2.3%～28%[1-2]。然而，国内鲜见关于股骨骨折逆行髓内固定术后旋转畸形发生概率的文献报道，尤其是旋转畸形引起的下肢力线改变对术后足步态和肢体功能影响长期随访的相关文献。因此，自2007年2月起，我院对采用单一股骨中远端骨折行闭合复位逆行股骨髓内钉治疗患者术后采用CT测量，评估下肢发生旋转畸形的度数，并通过门诊和电话进行随访，观察患者术后行走步态，了解患者疼痛、日常活动和运动情况，了解旋转畸形的发生对膝关节术后功能的影响。

资料和方法

1一般资料选择2007年2月至2013年4月，我们采用闭合复位逆行股骨髓内钉内固定治疗单一股骨中远端骨折患者56例，男41例，女15例，年龄19～80岁，平均47.4岁；车祸伤24例，坠落伤17例，砸伤6例，摔伤9例；股骨远端骨折31例，中段骨折25例。骨折按AO/OTA分型：33-A型18例(32.1%，18/56)，33-C型13例(23.2%，13/56)，32-A型16例(28.6%，16/56)，32-B型8例(14.3%，8/56)，32-C型1例(1.8%，1/56)。其中5例合并脑外伤，7例合并胸腹部外伤；本组患者伤后至手术时间3 ～12d。

2手术方法全身麻醉后，患者取平卧位，置于可透X线的骨科手术床上，患侧下肢行胫骨结节牵引，健侧下肢呈屈髋屈膝外展位固定； “C”型臂X线机置于双侧下肢之间；并在其透视下闭合复位骨折端，待骨折大致复位后，常规消毒铺巾术野。行膝正中髌骨下缘纵行切口，长约5cm，显露后十字韧带止点，在止点上方约0.5cm处以开口器行股骨远端开口，并行远骨折端扩髓；插入导针，及髓内钉。所有患者均选用AO公司逆行髓内钉系统。当髌骨面指向正上方情况下，应用“C”型臂X线机透视，将术侧小转子轮廓影与术前保存的健侧小转子轮廓影进大致比较，如显示小转子形状较对侧小表示近端骨折部分相较于健侧存在内旋，小粗隆形状较对侧大则表示骨折近端相较于健侧存在外旋[3]。

3术后处理术后常规应用头孢一代抗生素(头孢唑林钠)24～48h预防感染。术后第2天嘱患者行股四头肌等长收缩训练及髋膝关节屈伸活动。术后3～6d行CT测量患侧和健侧股骨颈前倾角度数，评估发生旋转畸形的程度。术后第3天嘱患者可扶拐下地部分负重功能锻炼。

4CT测量双侧股骨颈前倾角根据Jeanmart描述的方法行CT测量，即获取髋关节股骨颈层面和膝关节股骨髁层面的横断位CT图像各四张。选择股骨颈横断位CT层面一般包含股骨颈前后皮质骨影，且两组应平行或近似平行。测量时，在股骨颈轴位像(即横断面上)上，作经过股骨头、颈中心轴线的划线(附图，a线，在横断面上经过股骨头中心和平行于股骨颈前后皮质骨影)和经过股骨远端后髁后缘连线(附图，b线)。由于正常人左右侧股骨颈前倾角最高可存在15°的差异[4]，所以对术后左右侧股骨颈前倾角差值在15°或以上的患者，我们认为相较于健侧，患侧术后股骨远骨折端和近骨折端存在旋转对位不良。患侧前倾角测得值减去健侧前倾角数值，如果为正值，表示手术侧骨折远近端存在内旋扭转畸形，术后患肢会表现为内旋畸形，负值表示存在外旋扭转畸形，术后患肢可能会表现为外旋畸形。为排除任何由测量者主观因素所引起的误差，所有CT影像均由2名(一名骨科，一名放射科)医生测量2次，研究中采用这4个数值的平均值。

附图　患女，68岁，左股骨远端骨折患者，AO/OTA分型32-C3，行闭合复位逆行髓内钉内固定术(a，b)；术后CT测量旋转畸形(+45.5°)-(+17.5°)=(+28.0°)，即内旋28.0°畸形(C)。D： CT测量原理a线和b线夹角为前倾角AV，其大小等于α角。该角减少意味着骨折远端外旋的增大，增加则意味着骨折远端内旋的增大

5疗效评价标准采用美国美国膝关节协会评分(Knee society score，KSS)评估患者术后膝关节功能。100分为最好；其中85～100分为优，70～84分为良，60～69分视为可，小于60分为差。采用骨性关节炎指数评分( Western ontario and macmaster,WOMAC)评价骨关节炎情况。其中总分<14分为优，15～28分为良，29～38分为可，>38分为差。采用视觉模拟评分VAS(Visual Analogue Scale)评价疼痛程度；该评分满分为10分其中0分为无痛；3分以下为轻微痛，可忍受；4～6分为疼痛影响睡眠，尚可忍受；6～10分为疼痛渐渐剧烈，难以忍受，影响食欲和睡眠。

问卷调查内容包括：有无跛行、能否爬楼梯、跑步及进行体育活动。

6统计学方法应用SPSS17.0统计学软件，计量数据用均数±标准差表示。对术后经CT扫描而获得的患侧和健侧角度差值大于15°和小于15°组的组间比较采用t检验。计数资料跛行、爬楼梯、跑步、体育运动采用例数(%)的形式表示，组间比较采用卡方检验。检验水准α值取双侧0.05。

结果

1测量结果本组56例患者均获得随访，随访时间9～76个月，平均31个月。56例患者均达到骨性愈合，骨折愈合时间95～189d，平均111d。53例(94.6%)骨折复位后，在冠状面和矢状面上骨折远近端成角均不大于5°。无明显内外翻畸形发生。2例发生延迟愈合，经拔除近端锁钉改为动力型固定后骨折愈合。骨折愈合时间分别为175d和189d。术后CT测量结果显示，56例患者中，17例 (30.4%，17/56，)患侧和健侧旋转差值≥15°，其中内旋畸形13例，外旋畸形4例；8例(47.1%，8/17)存在20°以上严重旋转对线不良见表1。39例(69.6%，39/56)患侧和健侧旋转角度差值<15°。因此，本组患者旋转畸形发生率为30.4%。

2分组患侧和健侧旋转角度差值≥15°组(旋转畸形组)17例，男12例，女5例，年龄 22～72 岁，平均 48.5岁，骨折按AO/OTA分型，其中33-A型5例，33-C型5例；32-A型5例，32-B型2例；两组患者年龄(P=0.89)、性别(P=0.67)、骨折分型(P=0.48)比较，差异无统计学意义。

表1　56例中CT测量存在旋转畸形患者的资料

3疗效评价比较旋转畸形组和无旋转畸形组KSS、WOMAC、VAS评分比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。旋转畸形组17例患者中，KSS膝关节功能评分评价优5 例，良4 例，可 5例，差3例。优良率52.9%(9/17)。无旋转畸形组39例患者中，KSS膝关节功能评分评价优14例，良11例，可 12例，差2例，优良率64.1%(25/39)。

4问卷调查结果旋转畸形组和无旋转畸形组间，存在跛行症状的患者分别占47.1%(8/17)和43.6%(17/39)，抱怨爬楼梯存在障碍的患者分别占41.2%(7/17)和33.3%(13/39)；抱怨在跑步过程中难以保持平衡甚至摔倒的患者分别为64.7%(11/17)和51.3%(20/39)；在参加体育运动方面认为没有像受伤前行动自如的患者分别占58.8%(10/17)和46.2%(18/39)。以上指标两组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表3。

表2　 旋转畸形大于15°组(n=17)与旋转畸形小于15°组(n=39)骨关节炎相关指数(WOMAC)和膝关节(KSS)评分及视觉分析(VAS)评分数据

注：两组数据比较，P值均>0.05

表3　 旋转畸形组和无旋转畸形组跛行、爬楼梯、跑步、参加体育运动调查结果[n(%)]

注：两组数据比较，P值均>0.05

讨论

1股骨骨折髓内固定术后发生旋转畸形的概率。股骨骨折髓内固定术后发生旋转畸形的概率文献报道不一。Winquist等报告股骨干骨折髓内钉固定术后旋转畸形的发生概率为9.7%(43/442)；文献表明，旋转畸形的发生与手术体位，手术技巧、骨折部位和骨折类型以及手术医师对该项并发症的认识程度等多因素密切相关[1-2]。Jassmar等[1]对一组股骨骨折行髓内固定(包括逆行钉和顺兴钉)的患者进行回顾性研究，发现76例患者中有21例 (28%)与健侧比较，存在15°或以上的扭转畸形，其中9例存在内旋畸形，12例存在外旋畸形。12例存在20°以上严重旋转对位不良。Winquist等报道股骨近端骨折旋转畸形的发生率更高；然而，这一结果没有得到再现[5]。

本组56例股骨骨折采用逆行髓内钉固定患者中，17例 (30.4%，17/56)术后存在超过15°的扭转畸形，其中内旋畸形13例，外旋畸形4例,其中8例(14.3%，8/56)存在20°以上严重旋转对线不良。17例发生15°以上扭转畸形的患者中，骨折分型OTA分型33-C型5例，33-A型5例，32-A型5例,32-B型2例。13例发生内旋畸形的患者中，8例发生超过20°以上旋转畸形；4例发生外旋畸形的患者旋转幅度均未超过20°。这种结果的产生应该与术者手术技巧和手术体位有关。由于逆行髓内钉的插入术后旋转畸形的发生受手术体位的影响较大。在侧卧位情况下，下肢膝关节屈曲，骨折远端固定制动，骨折远近端扭转畸形的发生与股骨骨折近端的位置有关，内外旋畸形的发生概率相当；仰卧位行胫骨结节牵引复位，手术操作过程中，骨折远端及小腿受地球重力作用，在膝关节屈曲情况下必然发生内旋，在这种情况下锁定骨折远近端，术后当然发生的是内旋畸形；注意到这一发生原因对旋转畸形的影响，远端锁定前行骨折远端外旋以补偿抵消这一内旋运动的发生，可避免或减轻内旋畸形发生；补偿太过，则会导致外旋畸形的发生。

2股骨骨折髓内固定术后旋转畸形对患者下肢功能的影响。术后股骨扭转畸形会导致下肢负重力线的改变，并随扭转度数和方向的不同发生不同的改变[6]。跛行和步态异常是发生旋转畸形患者术后最常见的临床表现，是下肢负重力线发生改变的外在反应。跛行，甚至快步行走时跌倒可致二次骨折；下肢旋转轴线的改变可以通过分析足行进步态角度改变得到证实[7]。下肢长期的旋转对线不良会导致髋膝关节退变性关节炎的发生[8]。美国医学会永久性损害评估指南[9]认为，股骨干骨折术后存在15°～19°旋转畸形可视为有18%的人体损害；在20°或以上的旋转畸形，每增加一度则将在此基础上增加1%的损害，最高可达到25%。然而，股骨骨折术后发生旋转畸形早期对髋、膝关节功能影响的文献资料较少见。本研究结果显示，在旋转畸形发生的早期，旋转畸形组和无旋转畸形组患者膝关节WOMAC、KSS、VAS评分比较，差异无统计学意义；同时两组患者在跛行、爬楼梯、跑步和参加体育运动方面计较差异亦无统计学意义。这说明旋转畸形的发生在早期对膝关节功能的影响不明显。分析原因，可能为旋转畸形发生的早期，髋膝关节功能存在一定的代偿机制，这一机制可能为髋关节维持与身体冠状面基本正常前倾角，而膝关节则相对内旋或外旋来实现这一对髋关节代偿，临床表现为下肢足行进过程中步态异常。早期的代偿机制会因为负重力线的异常加重膝关节软骨的磨损，只是这一导致关节功能损害的因素没有在早期表现出来。虽然两组患者在WOMAC、KSS以及VAS评分比较上差异不明显，但是问卷资料表明早期旋转畸形组患者对跛行、爬楼梯、跑步和参加体育运动方面的抱怨要强烈，这可能与旋转畸形发生的程度和膝关节代偿性内、外旋的程度有关。这一点也与美国医学会永久性损害评估指南[9]中认为“随着旋转畸形度数的增加，对人体永久性功能损害相应增加”的认识相符合。

3股骨骨折髓内固定术后发生旋转畸形的应对措施。股骨骨折髓内固定术后旋转畸形的发生会导致下肢长短异常和骨折端间接触不良，因此髓内固定术后旋转畸形的测量和根据旋转畸形的程度采取应对措施以及对功能锻炼行个性化指导显得尤为重要。术后CT检查可测得术侧和健侧股骨间存在旋转畸形的精确数值，常常被用来作为术后二次矫形的量化判断标准[1,6]。我们认为，术后CT检查结果表明旋转差异在30°以上的患者，矫形手术应尽早进行。一般在伤口愈合前进行。术后患者有明显的旋转畸形时，可能会导致因为功能受限而引起患者严重的抱怨；因而需要早期干预。文献[2]报道的方法是利用一个相对小的切口去除骨折原发部位的早期骨痂后，去除骨折一端髓内钉的锁钉，在骨折两端垂直于股骨干轴线分别经皮各打入一枚斯氏钉，以骨折远端作为矫形术中可以旋转的部分，近端作为矫形参照物进行矫形。术前计划根据要矫形的方向(内旋或外旋)和度数，确定两枚斯氏钉间的夹角和方向。远端锁钉去除后，旋转骨折远端至两枚斯氏钉重合在同一平面，旋转畸形即得到矫正。可以允许股骨在髓内钉上进行旋转矫形。本研究1例30°以上内旋畸形患者术后12d行二次矫形手术，术后无跛行，步态正常，KSS评分为80分。另1例超过30°旋转畸形的33-C1型老年女性患者拒绝矫形手术，术后个性化指导其功能锻炼，延迟至术后3周下地部分负重功能锻炼，术后15周左右骨折愈合，至术后1年半取出内固定时，仍遗留严重的步态异常，膝关节功能评分59分。

总之，股骨骨折应用髓内固定术后有发生旋转畸形的可能，早期对可能存在旋转畸形的患者行CT检查，可明确旋转畸形的角度，并进一步采取补救措施。而旋转畸形的发生会导致这些患者术后在爬楼梯、跑步、参加体育运动等方面存在一定的困难；但没有明显证据表明旋转畸形的发生在短期内会对膝关节的功能产生明显影响。

参考文献

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[8]Eckhoff DG,Kramer RC,Alongi CA,etal. Femoral anteversion and arthritis of the knee[J]. J Pediatr Orthop,1994,14:608-610.

[9]American Medical Association . Guide to the Evaluation of permanent impairment[M]. 4th ed. Iliinois: American Medical Association,1993:85.

(收稿:2015-11-20)

通讯作者:△南京医科大学附属无锡市第二人民医院

【中图分类号】R683.4

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.46