病毒性心肌炎并发房室传导阻滞的临床治疗与前瞻性研究

2016-07-12静田宏伟荣阳荣根满

中国医药指南 2016年7期

张静田宏伟荣阳荣根满

（1 辽宁省辽阳市中心医院心内科，辽宁辽阳 111000；2 辽宁省灯塔市中医医院内科，辽宁辽阳 111300；3 辽宁省辽阳市中心医院医学影像科，辽宁辽阳 111000；4 中铁十九局集团中心医院医务科，辽宁辽阳 111000）

张静1田宏伟2荣阳3荣根满4

【摘要】目的探讨病毒性心肌炎并发房室传导阻滞的临床治疗效果。方法对52例病毒性心肌炎合并房室传导阻滞（AVB）的临床资料进行了分析，其中3度AVB 28例，2度2型AVB10例，2度1型AVB2例，1度AVB12例。结果经综合治疗和临时起搏，76.9%（40/52）AVB恢复正常（3度）AVB20例，1度AVB12例，2度2型AVB8例，4例3度AVB转为1度AVB，8例AVB无变化。4例转为慢性3 度AVB者，2例安装永入起搏器，2例自动出院后一月内猝死。结论对于合并3度AVB的患者最有效的治疗是安装临时起搏器。

【关键词】病毒性心肌炎；房室传导阻滞；心脏起搏

病毒性心肌炎表现形式多种多样，轻者仅表现为心电图ST-T改变，重症者出现致命性心力衰竭及严重的心律失常[1-2]。本院于2012年1月至2014年12月收治52例以心房室传导阻滞（AVB）为主要表现的急性病毒性心肌炎，现将研究分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组52例，男32例，女20例，年龄15～60岁，平均年龄33.3岁。AVB发生于出现心脏症状后的天数1～10 d（平均4.6 d）。

1.2 诊断标准：52例患者均符合1997年全国心肌炎、心肌病专题座谈会提出的成人急性病毒性心肌炎诊断标准。

1.3 临床表现：有发热24例，胸闷36例，心悸28例，气短4例，心脏扩大4例。

1.4 辅助检查：①X线胸片：胸片基本正常48例，4例后期出现肺水肿症。②UCG：内脏内径正常40例，左室扩大8例，室壁运动幅度减低10例。③ECG：1度AVB12例，2度1型AVB2例，2度2型AVB10例，3 度AVB28例。④病毒检测：52例中仅4例送检病毒，2例血中柯萨奇B组病毒抗体滴度＞640，2例粪中分离出柯萨奇B组病毒（两侧均为3度AVB伴ASA）。

1.5 方法：所有患者常规静滴能量合剂和ASA不少见，且有增多的趋势。本组患者入院时体检仅4例患者有心脏扩大，住院期间4例出现心力衰竭（其中2例伴有肾功能衰竭），余均无心脏扩大和明显心功能衰退，揭示AVB常可成为病毒性心肌炎主要表现。因而，临床上遇到近期出现的AVB应高度怀疑的病毒性心肌炎。

目前病毒性心肌炎还没有一种特效的治疗方法。干扰素治疗的作用尚难以确定。因此病毒性心肌炎急性期治疗仍以休息为主，辅用心肌营养药物和能量合剂，大剂量维生素C等。关于在本病急性期间是否应用皮质激素是一个长期争议的问题。有人注意到在实验性柯萨奇心肌炎的病程早期激素治疗可延迟蛋白合成而抑制干扰素合成和释放，导致机体防御功能下降，加速病毒繁殖，加重组织坏死灶扩散，促使病情发展，而增加病死率。故一般认为在发病14 d内不宜使用激素[3]。对于合并3度AVB者，多数学者[4-5]主张使用激素治疗。本组患者仅4例3度AVB用过地塞米松（10 mg静注/天）2～3 d，但85.7% （24/48）患者3度AVB恢复正常或转为1度AVB，与张氏[6]报道的一组使用激素的3度AVB结果相似，提示AVB能否恢复正常似与激素无关。笔者认为对于合并2度2型和3度AVB者，由于多数患者出现缓慢逸搏心率，且急性期逸搏节律不稳定，易并发ASA，治疗的关键应尽早安装临时起搏器，这样，①可以提高心率增加心脏和全身其他脏器供血，有利于AVB恢复；②纠正缓慢心律，避免ASA发作。而不宜采用激素加异丙肾上腺素治疗观察。本组有2例患者开始在外院为3度AVB不伴ASA，采用激素加异丙肾上腺素治疗出现频发ASA，急诊转本院安装临时起搏器治疗3 d后恢复窦律。另有4例3度AVB患者在急诊室静滴异丙肾上腺素时反复出现室速，室颤，多次除颤仍难以控制，经安置临时起搏器，停用异丙肾上腺素才得到控制。这是由于急性心肌细胞产生异常才得到控制。这是由于急性期心肌细胞产生异常自律性，使用异肾上腺素易诱发室速，室颤。关于导管留置时间笔者体会是窦性心律稳定后再放置3 d可撤出导管。本组有4例患者3度AVB未恢复，2例安装永久起搏器，另2例因经济原因未安装永久起搏器，自动出院大剂量维生素C（10 g/d）治疗2～4周。26例3度AVB和6例2度2型AVB行临床起搏器治疗[留置时间4～18 d，平均（7.1±3.8）d]。2例3 度AVB伴ASA因由外院转入时已经转为1度AVB和4例2度2型AVB因室率＞50次/分未行临起搏治疗。

2 结果

本组患者AVB经治疗后，76.9%（40/52）的AVB恢复正常，4例好转，8例无变化（15%）。4例转为慢性3度AVB的患者，2例安装永久起搏器，2例因经费困难自动出院后1个月内猝死。见表1。

3 讨论

AVB的病因较多，冠心病、感染性心肌炎、心肌病及风湿热等是常见诱发因素。一般认为病毒性心肌炎是青年人AVB的主要原因[7-8]。

表1 52例病毒性心肌炎伴AVB的转归

注：分别在治疗后第5、15天转为1度AVB本组均为突然出现AVB，在AVB前1周均有上感样症状或腹泻，发病前均无心脏病史，发病后无关节痛、心绞痛等不适，治疗后AVB绝大多数能恢复（40/52）因此可以认为病毒性心肌炎是本组病例AVB最可能的病因，但是，由于条件限制，仅有4例外送检测到柯萨奇病毒。

过去认为表现为3度AVB和ASA的病毒性心肌炎为较少见。国内报道的208例儿童病例中，仅3例伴3度AVB，且均无ASA[9-10]。同样，在另外一组本病成年人患者中无1例发生3度AVB[11-12]。张任清[13-14]报道贵院3年内收治的139例成人病毒性心肌炎中33例伴急性3度AVB，其中24例并发ASA且成为本病的首发表现需急诊抢救。本院在2年内发现28例3度AVB，其中22例同时并发ASA而急诊，说明病毒性心肌炎伴有3度AVB和后1月猝死。因而，对于不能恢复的慢性3度AVB，由于这种患者病毒感染后易再次出现ASA，为防止随时可能发生的猝死，应劝患者安装永久起搏器。

参考文献

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[6] 张任清，廖铭扬，廖静.急性病毒性心肌炎合并完全性房室传导阻滞的人工起搏器治疗和转归[J].心脏起搏与心电生理杂志，2014，28（1）：21-22.

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