王锐　周吉　刘晓丽　石洪波　刘成

1湖北文理学院附属襄阳市中心医院泌尿外科 441000 襄阳

论著

组合式输尿管软镜与电子输尿管软镜行碎石手术的比较研究

王锐1周吉1刘晓丽1石洪波1刘成1

1湖北文理学院附属襄阳市中心医院泌尿外科 441000 襄阳

[摘要]目的：比较组合式输尿管软镜与电子输尿管软镜在行碎石手术时的碎石效率及安全性。方法：收集2014年6月～2015年6月行输尿管软镜钬激光碎石的病例共94例，分为电子输尿管软镜组35例和组合式输尿管软镜组59例，比较两组在手术时间、成功率、并发症、残石率等方面的差异。结果：电子输尿管软镜组手术成功率为100%，组合式输尿管软镜组手术成功率为84.7%；术后电子输尿管软镜组有6例出现尿脓毒血症，而组合式输尿管镜组仅有1例出现尿脓毒血症，治疗后均好转，均差异有统计学意义(P<0.05)。两组的手术时间分别为平均为(32.6±7.3)min、(39.2±6.8)min；电子输尿管软镜组有2例结石残留，ESWL治疗后排空，组合式输尿管软镜术后有2例发生石街、2例结石残留，ESWL治疗后均排空，均差异无统计学意义(P>0.05)。结论：组合式输尿管软镜与电子输尿管软镜行碎石手术都是安全有效的手术方式。电子输尿管软镜由于清晰度高操作灵活，手术成功率高于组合式输尿管软镜，但经过训练后组合式输尿管软镜也能达到较好的碎石效果，而且由于组合式软镜的镜体更细，并发症的发生率更低。

[关键词]组合式输尿管软镜；电子输尿管软镜；肾结石

由于接近“无创”的手术方式及高效的碎石取石效率，输尿管软镜碎石技术在泌尿外科有着广阔的应用前景。电子输尿管软镜及新型组合式输尿管软镜的出现，更是加快了输尿管软镜在上尿路结石外科治疗中的应用，使得输尿管软镜碎石取石术有望成为治疗上尿路结石的“金标准”。 电子输尿管软镜及新型组合式输尿管软镜作为目前临床上常用的两种软镜，有着各自相对的优缺点，我们将对这两种软镜行碎石取石手术时的碎石效率及操控性进行研究比较，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

收集在本院2014年6月～2015年6月行输尿管软镜钬激光碎石治疗94例患者资料，分为电子输尿管软镜组35例和组合式输尿管软镜组59例，两组的平均年龄、结石的平均大小、两组的结石类型、两组的肾积水情况差异无统计学意义(见表1)。所有患者术前均行彩超、KUB+IVP、CT等检查明确肾积水情况及结石的数目、大小、位置等情况。术前均行尿常规、尿培养加药敏等检查，合并感染者使用敏感抗生素控制感染。比较两组手术成功率、手术时间及术后并发症等情况。

1.2手术方法

所有患者均留置F5双J管2周，手术采用硬膜外麻醉，取结石位，输尿管硬镜拔除双J管，置入斑马导丝，顺导丝置入COOK F12～F14输尿管扩张鞘，置入输尿管软镜沿鞘到达输尿管上段或者肾盂，电子输尿管软镜组使用奥林巴斯URF-V，组合式输尿管软镜采用铂立软镜。行50 ml注射器人工冲洗，找到结石后用200 μm钬激光光纤以表面蚕食方式粉碎结石至小于2 mm，检查各盏，无较大结石后退出输尿管软镜，留置双J管2～4周。术后1个月行KUB复查，结石大于4 mm认为结石残留[1]。

1.3统计学方法

应用SPSS 13.0软件处理数据，计数资料采用卡方检验，计量资料采用方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

电子输尿管软镜组手术均取得成功，组合式输尿管软镜组有7例下盏结石碎石失败，2例中盏碎石失败，失败原因均为出血、视野不清或寻找结石困难，换用电子软镜后7例取得手术成功。电子输尿管软镜手术成功率为100%，组合式输尿管软镜手术成功率为84.7%，差异有统计学意义(P<0.05)。两组的平均手术时间分别为(32.6±7.3)min和(39.2±6.8)min，差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均无术中并发症。术后电子输尿管软镜组有6例出现尿脓毒血症，而组合式输尿管镜组仅有1例出现尿脓毒血症，治疗后均好转，差异有统计学意义(P<0.05)。所有碎石成功的患者术后1个月复查KUB，电子输尿管软镜手术患者有2例结石残留，ESWL治疗后排空，组合式输尿管软镜术后有2例发生石街、2例结石残留，ESWL治疗后均排空，差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

在治疗上尿路结石的各种手术中，输尿管软镜有着诸多优点，与经皮肾镜相比，其更加无创，与体外冲击波碎石相比，其更加有效，与输尿管硬镜相比，其应用范围更广。输尿管软镜的诸多优点使得其已成为治疗上尿路结石的重要手段之一，有望成为治疗上尿路结石的“金标准”。

目前，输尿管软镜主要有传统一体式输尿管软镜、组合式输尿管软镜、电子输尿管软镜等几类。传统一体式输尿管软镜价格昂贵、易损坏，Knudsen等[2]的一项前瞻性研究发现，一体式输尿管软镜每使用5～18次后就需要进行维修。一体式输尿管软镜维修费用高，可占新内窥镜价值的70%[3]，易损坏、维修费用高、维修时间长的缺点限制了其在临床上的广泛应用。而组合式输尿管软镜的出现较好地解决了这些问题。我们使用德国铂立(Poly)公司研发的新型组合式输尿管软镜，其核心部件摄像头和光缆可与镜体通道分离，可随时拆卸更换，外有通道隔离，无需消毒，极大的降低了维修成本。其光学系统采用单根光线技术，像素可达1万，图像较清晰。其镜体外径为F8，工作道通内径为F3.6，可插入200 μm钬激光光纤，镜头最大弯曲角度为225°，即使镜体内插入钬激光光纤或者活检钳，其也可以弯曲达到180°[4]。电子输尿管软镜采用镜体头部摄像头成像，与纤维镜相比，其视野大且图像清晰明亮，图像尺寸为纤维镜的3倍。本研究采用的是奥林巴斯电子输尿管软镜URF-V( F8.5～9.9)，可轴向180°、向上180°和向下270°旋转，几乎可以到达任何肾盏，处理各类复杂结石。

表1　患者一般情况

输尿管镜碎石的成功依赖于成功的进镜至肾集合系统、成功地找到结石并粉碎结石。本资料中两组的进镜成功率均达到100%，所有患者均留置F5双J管2周后再行手术，手术时先置入输尿管扩张鞘，然后沿鞘进镜。术前留置双J管行被动扩张可以提高输尿管扩张鞘的置入率，从而提高进镜的成功率及安全性。本研究术中均未发生输尿管穿孔等严重的并发症，来自Traxer等[5]的一项关于输尿管软镜术中损伤情况的前瞻性研究发现，严重的输尿管损伤如穿孔等主要发生在那些术前未留置双J管的患者中。在找到结石的成功率上，电子软镜组占有优势，组合式输尿管镜组因为出血、视野不清或寻找结石困难而失败的9例患者改用电子软镜有7例成功碎石。电子软镜因为其更大的视野、清晰的图像及灵活的操作使得其具有更高的碎石成功率。碎石的失败和结石的位置有关，失败的病例中主要为下盏结石。Perlmutter等[6]的研究显示，行输尿管软镜治疗肾上盏结石的成功率为100%，中盏结石为95.8%，而下盏结石为90.9%。而在下盏结石中，碎石的成功率随肾盂肾下盏角的减小而较小，即角度越小，碎石难度越大，当角度<30°时，碎石成功率为0。

找到结石后即行钬激光碎石，碎石的成功在于保持视野的清晰、选择适合的碎石位置、合理的使用激光及熟练有效的碎石。保持视野的清晰的有效办法有：①保证合适的进水和出水，当视野不清时能迅速加大冲洗的流量，使视野清晰；使用输尿管扩张鞘能够保证良好的引流，也能起到保持视野清楚的作用。②碎石时尽量将光纤置入可视的范围内，避免光纤损伤肾集合系统导致出血从而引起视野不清。对于肾下盏的结石可用光纤、镜体或者套石篮将结石移动至肾盂或者中上盏，再进行碎石；碎石时保持较低的灌注防止结石移动；嘱患者主动控制呼吸以配合碎石。碎石时使用200 μm钬激光，通常选择0.8～1.2 J/20～30 Hz。开始碎石时采用“蚕食法”，即使用高频低能激光从结石周围慢慢向内蚕食结石，防止结石一开始就碎为几大块增加碎石难度；“蚕食”完后，发现较大的结石则采用“中央钻孔法”，即采用高能低频激光在结石中央进行碎石，以钬激光光纤直径为标准，将结石粉碎至小于2 mm。但亦不可过分追求将结石完全粉碎而延长手术时间，增加手术风险。本研究中，虽然组合式输尿管软镜在操作灵活度及清晰度方面逊于电子软镜，但是经过训练后，其碎石效率与电子软镜相仿，从在两组的手术时间及残石率差异无统计学意义可以得出此结论。

输尿管软镜碎石会导致肾盂内高压，其压力变化与灌注压力大小、手术时间有关[7]。当肾盂内压力升高超过3.92 kPa(40 cm H2O)时，会导致尿液反流进入肾实质血管内，从而引起菌血症、感染性休克及尿脓毒血症等并发症。为减少这些并发症的发生，有效的措施有：术前使用敏感抗生素控制感染；维持肾盂内低压。而维持肾盂内低压可从降低灌注压及增加有效的引流两方面进行。注射器人工低压冲洗是控制肾盂低压的有效方法[8]，可根据术中的情况迅速调节压力，保持低压。术中使用输尿管扩张鞘可增加有效的引流，程跃等[9]认为使用输尿管扩张鞘不仅可以保护镜体、增加结石碎片排出，还可以有效的降低肾盂内压，增加手术的安全性。本研究中两组尿脓毒血症等并发症的发生率均较低，而组合式输尿管软镜组更低的原因可能在于其镜体更细，保证了良好的出水，使肾盂内压更低，尿脓毒血症的发生率更低。

本研究属于回顾性研究，且样本量较小，在样本的选择上难免存在偏倚，选择同一熟练术者的手术作为研究对象以减少偏倚，研究结论仍需大量本前瞻性研究予以证实。

综上所述，组合式输尿管软镜与电子输尿管软镜行碎石手术都是安全有效的手术方式。电子输尿管软镜由于清晰度高操作灵活，手术成功率高于组合式输尿管软镜，但经过训练后组合式输尿管软镜也能达到较好的碎石效果，而且由于组合式软镜的镜体更细，并发症的发生率更低。电子输尿管软镜更宜损坏且维修费用高，不宜常规使用，电子输尿管软镜可作为组合式输尿管软镜的补充。常规手术使用组合式输尿管软镜，组合式输尿管软镜失败时或者复杂结石使用电子输尿管软镜应是更好的策略。

[参考文献]

[1]Altunrende F,Tefekli A,Stein RJ,et al.Clinically insignificant residual fragments after percutaneous nephrolithotomy:medium-term follow-up.J Endourol,2011,25(6):941-945.

[2]Knudsen B,Miyaoka R,Shah K,et al.Durability of the next generation flexible flberoptie ureteroscopes:a randomized prospectire multi-institutional clinical trial.Urology,2010,75(3):534-538.

[3] Carey RI,Gomez CS,Maurici G,et al.Frequency of ureteroscope damage seen at a tertiary care center.J Urol,2006,176(2):607-610.

[4] Bader MJ,Gratzke C,Walther S,et al.The PolyScope:a modular design,semidisposable flexible ureterorenoscope system.J Endourol,2010,24(7):1061-1066.

[5] Traxer O,Thomas A.Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery.J Urol,2013,189(2):580-584.

[6] Perlmutter AE,Talug C,Tarry WF,et al.Impact of stone location on success rates of endoscopic lithotripsy for nephrolithiasis.Urology,2008,71(2):214-217.

[7]杨嗣星,郑府,柯芹,等.软性输尿管镜碎石术中肾盂内压力监测方法及意义.中华泌尿外科杂志,2014,35(8):575-578.

[8]Mariani AJ.Combined electro hydraulic and holmium:YAG laser ureteroscopic nephrolithotripsy for 20 to 40 mm renal calculi.J Urol,2004,172(1):170-174.

[9]程跃,施小东,胡嘉盛,等.电子输尿管软镜下钬激光碎石术.中国内镜杂志,2011,17(2):212-217.

Comparison of modular flexible ureteroscopy and electronic flexible ureteroscopy for treating upper urinary calculi.

Wang Rui1Zhou Ji1Liu Xiaoli1Shi Hongbo1Liu Cheng1

(1Department of Urology,Xiangyang Central Hospital of Hubei University of Arts and Science,Xiangyang 441000,China)

AbstractObjective:To compare the the efficiency and security of modular flexible ureteroscopy and electronic flexible ureteroscopy for treating upper urinary calculi.Methods:From June 2014 to June 2015,94 patients with upper urinary calculi were treated by modular flexible ureteroscopy(35 cases,group A)or electronic flexible ureteroscopy(59 cases,group B).Procedural time,success rate of surgery,complication rate and the residual stone rate were compared.Results:In groups A and B,success rate of surgery was 100% and 84.7%(P<0.05),the cases of sepsis were 6 and 1(P<0.05),procedural time was(32.6±7.3)min and(39.2±6.8)min(P<0.05),and the cases of residual stone were 2 and 4,respectively.Conclusions:Both modular flexible ureteroscopy and electronic flexible ureteroscopy are effective and safe therapeutic modalities.Electronic flexible ureteroscopy is better than modular flexible ureteroscopy in success rate of surgery because of its high definition and flexible operation.But after the training,modular flexible ureteroscopy also has good operation effect.And because of its thinner lens body,the complication rate of modular flexible ureteroscopy is lower.

Key wordsmodular flexible ureteroscopy; electronic flexible ureteroscopy; renal stones

通信作者：刘成，672260598@qq.com

收稿日期：2015-12-20

[中图分类号]R692.4

[文献标识码]A

[文章编号]2095-5146(2016)02-090-05

Corresponding author:Liu Cheng,672260598@qq.com