罗伟，文科，邓玫，黄朝平（成都医学院第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，四川成都610500）



DIP内镜评分方案在评价行鼻内镜手术的慢性鼻-鼻窦炎患者病情方面的应用

罗伟，文科，邓玫，黄朝平
（成都医学院第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，四川成都610500）

摘要：目的 探讨DIP内镜评分方案在慢性鼻-鼻窦炎（CRS）行鼻内镜手术中的价值。方法 选取2013 年9月-2015年2月该院收治行鼻内镜手术的82例CRS患者为研究对象，术前进行Lund-Mackay CT评分、鼻腔鼻窦结局测量20条（SNOT-20）及视觉模拟量表（VAS）评分，术中录制鼻内镜检查录像。术后3个月再次进行SNOT-20和VAS评分，再次录制鼻内镜录像。由两名医生作为评分者对所有录像进行DIP及Lund-Kennedy内镜评分，采用组内相关系数（ICC）来比较两者的信度，分析各评分结果之间的相关性。结果术后SNOT-20、VAS评分、DIP及Lund-Kennedy内镜评分均明显低于术前（P＜0.05）。术前DIP内镜评分与Lund-Kennedy内镜评分、Lund-Mackay CT评分均成正相关（P＜0.05），与SNOT-20及VAS评分均无明显的相关性（P＞0.05）。术后DIP内镜评分与Lund-Kennedy内镜评分成正相关（P＜0.05），与SNOT-20及VAS评分均无明显的相关性（P＞0.05）。手术前后DIP内镜评分的评分者信度及重测信度的ICC均高于Lund-Kennedy内镜评分。结论 DIP内镜评分在CRS患者鼻内镜手术前后均有较高的信度，与其他客观评估结果呈正相关，而与主观评分结果无明显相关，故需从主观和客观两个方面来综合评估CRS的病情及疗效。

关键词：DIP内镜评分；鼻窦炎；病情；应用

慢性鼻-鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是鼻窦、鼻腔的慢性炎症疾病，在耳鼻喉科中较为常见，具有发病率较高、病情易反复的特点，病程较长，近年来，鼻内镜微创手术已经逐渐成为CRS一大重要的治疗手段，其能直观地观察鼻腔及鼻窦，判断患者的病情。目前国内外的专家均认为应从主观和客观两大方面来评估CRS患者的手术疗效，前者包括鼻腔鼻窦结局测量20条（sinonasal outcome test-20，SNOT-20）及视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）等，后者主要是Lund-Mackay CT评分及Lund-Kennedy内镜评分，但其均有一定的局限性。2013年DURR等［1］提出了CRS的DIP内镜评分方法，根据鼻内镜下鼻腔的分泌物、炎症、息肉或水肿等3个方面来客观评估患者的病情，同时该研究结果表明其信度较Lund-Kennedy内镜评分更好，两者呈正相关，故推荐其应用在临床和科研上。但该研究并未比较手术前后DIP内镜评分的改变，没有评估手术的疗效，且国内该评分方法尚未普及。本研究通过比较CRS患者鼻内镜手术前及术后3个月DIP内镜评分，计算其在国内患者中的评分者信度和重测信度，探讨其与其他主客观评分系统的关系，为临床提供参考依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年9月-2015年2月我院收治行鼻内镜手术的82例CRS患者为研究对象。其中，男44例，女38例，年龄25～65岁，平均（48.2±8.3）岁；病程3个月～31年，平均（6.5±2.1）年；单侧和双侧CRS者分别有25例（30.5%）和57例（69.5%），61例（74.4%）患者合并鼻息肉，28例（34.1%）患者有既往鼻腔或鼻窦手术史。纳入标准：①符合2012年中华医学会制定的慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南中关于CRS的诊断标准［2］；②所有患者均在术前和术后3个月完成DIP内镜评分及其他主、客观评估，临床资料完整可靠；③年龄18～65岁，小学及以上文化程度，能配合完成研究；④同意参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：①术后病理提示肿瘤、囊肿或血管瘤等；②合并严重的心、肝、肾和血液系统等慢性疾病；③住院期间发现患有高血压、糖尿病和冠心病等；④因各种原因未完成全部主、客观评估。本研究符合医学伦理学原则，并通过医院伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 主观评估 所有患者术前和术后3个月均进行SNOT-20和VAS评分，由受过专业培训的人员指导患者独立完成。SNOT-20包括生理问题、功能限制和情感结果3个维度，20个条目，患者根据各症状对其生活的困扰程度进行评分，每个条目的评分标准为：“无困扰”记为0分，“轻度困扰”记为1分，“中度困扰”记为2分，“重度困扰”记为3分，总分越高，提示症状更严重。VAS评分采用10分制来评估症状的整体自觉困扰程度，0分表示无不适感，10分表示严重的难以忍受的不适感。

1.2.2 客观评估 所有患者术前均进行Lund-Mackay CT评分，术中清晰暴露总鼻道、中鼻道、中鼻甲及下鼻甲，手术过程保留录像，并进行编号妥善保存，由两名我科的医生作为评分者根据视频在术前及术后进行DIP及Lund-Kennedy内镜评分，然后在2周后再次由这两名医生再次进行DIP及Lund-Kennedy内镜评分，据此计算这两个评分的评分者信度和重测信度，组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）越高，提示不同评分者及前后评分之间的一致性更高，稳定性更好。在评分过程中评分者对录像以外的其他信息均不知情。

Lund-Mackay CT评分主要针对患者的上颌窦、前组筛窦、后组筛窦、蝶窦和额窦等鼻窦的浑浊状况及窦口鼻道复合体的阻塞情况，每侧0～12分，总分0～24分，总分越高，病变范围越广。Lund-Kennedy内镜评分主要对息肉、鼻漏、水肿、疤痕和结痂等5个项目进行评分，每个项目评为0～2分，单侧总分0～10分，总分0～20分，总分越高，病情越重［3］。DIP内镜评分是根据分泌物、炎症、息肉或水肿等3个项目进行评分，每个项目计0～10分，分泌物：0分代表“无分泌物”，5分代表“黏稠分泌物”，10分代表“脓性分泌物”；炎症：0分代表“无炎症”，5分代表“中度炎症”，10分代表“重度炎症”；息肉或水肿：0分代表“无息肉或水肿”，5分代表“明显水肿但无息肉”，10分代表“多个息肉充满鼻腔”。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行处理，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。采用ICC及95%置信区间（95%CI）分析Lund-Kennedy及DIP内镜评分的评分者信度和重测信度，ICC值在0.00～1.00之间，其越高提示可信度更强，ICC＞0.80为较高，0.61～0.80提示可信度中等，0.41～0.60提示可信度一般，0.11～0.40提示可信度较低，＜0.10提示基本无一致性。采用Pearson相关分析各评分结果之间的关系，以P＜0.05视为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 所有患者手术前后主客观评价结果比较

结果表明，术后SNOT-20、VAS评分、DIP及Lund-Kennedy内镜评分均明显低于术前，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

2.2 所有患者术前各主客观评价结果之间的相关性

结果表明，术前DIP内镜评分与Lund-Kennedy内镜评分、Lund-Mackay CT评分均成正相关（P＜0.05），与SNOT-20及VAS评分均无明显的相关性（P＞0.05）。Lund-Kennedy内镜评分与Lund-Mackay CT评分成正相关（P＜0.05），SNOT-20与VAS评分成正相关（P＜0.05）。详见表2。

2.3 所有患者术后各主客观评价结果之间的相关性

结果表明，术后DIP内镜评分与Lund-Kennedy内镜评分成正相关（P＜0.05），与SNOT-20及VAS评分均无明显的相关性（P＞0.05）。SNOT-20与VAS评分成正相关（P＜0.05）。详见表3。

表1 所有患者手术前后主客观评价结果比较（n=82，分±s）

表1 所有患者手术前后主客观评价结果比较（n=82，分±s）

时间 SNOT-20评分Lund-Kennedy内镜评分术前 24.87±13.84 7.62±3.33术后 10.17±7.81 5.21±1.97 t值 7.81 5.64 P值 0.000 0.000 VAS评分 DIP内镜评分28.92±12.88 32.10±12.95 13.27±8.23 17.02±8.87 9.27 8.70 0.000 0.000

表2 术前各主客观评价结果之间的相关系数

表3 术后各评分结果之间的相关系数

2.4 DIP及Lund-Kennedy内镜评分的信度比较

结果表明，DIP内镜评分的手术前后的ICC均高于Lund-Kennedy内镜评分，评分者信度和重测信度更好。详见表4。

表4 DIP及Lund-Kennedy内镜评分的信度比较

3 讨论

目前国内外的多数专家均公认对CRS手术疗效需要从主观和客观进行评估，主观评分系统上目前主要采用SNOT-20及VAS评分，它们的信度、效度及反应度均较高，应用广泛；客观评分系统方面以往主要采用Lund-Mackay CT评分及Lund-Kennedy内镜评分，但均有一定的局限性。前者未将上鼻道和筛板纳入评分项目，未能完全评估病情，尤其是嗅觉方面，未能充分考虑嗅裂阻塞等其他因素对嗅觉的影响［4］，国内有学者［5］加入了这两项后制定了改良Lund-Mackay CT评分，结果表明其较原Lund-Mackay CT评分在预测CRS患者手术前后嗅觉更有意义。后者作为目前最常用的内镜评分系统，虽然已被广泛应用，但其评分项目里有结痂和疤痕，设计的目的也是进行术后评估，对术前CRS的应用效果较差，其信度也不甚理想［6］。2014年有研究［7］结果表明Lund-Kennedy内镜评分中的结痂及疤痕项目评分与SNOT-20、VAS这些主观评分呈明显负相关，而其他3个项目（息肉、鼻漏和水肿）的评分与主观评分明显正相关，且删除结痂及疤痕后的Lund-Kennedy内镜评分同样有较好的信度。由于目前鼻内镜已经成为CRS的一个重要的诊治工具，故需要一个能同时适用于手术前后的内镜评估方法。

DIP内镜评分系统的命名来自discharge（分泌物）、inflammation（炎症）、polyps/edema（息肉或水肿）这3个词的首字母，故其主要是通过内镜下这3个方面的表现来评价CRS患者的病情，且与Lund-Kennedy内镜评分不同，DIP内镜评分采用11分制，结果更加细致可靠。其中分泌物、息肉或水肿这两个项目一直被认为是CRS病情的重要参考依据，炎症控制的效果能直接影响息肉及粘连，可作为术后是否需要额外治疗的一个参考依据，故黏膜炎症是评估手术疗效的关键部分之一。而目前炎症的评估主要靠VAS评分等患者的主观评估［8］，DIP内镜评分系统加入了这个炎症项目，能进一步提高其信度和准确度。DURR等［1］证实其在术后CRS患者中的信度较好，但未对其进行患者随访观察，没有比较手术前后内镜下黏膜的形态，也没有与主观评分系统进行比较，故未评估其手术的疗效。本研究将各个患者的鼻内镜手术过程进行了录像，然后由2名我科的医生作为评分者根据录像中术前和术后的黏膜情况进行DIP内镜评分，且每个评分者对一个录像进行两次评分，中间间隔2周来排除记忆的干扰，以此计算DIP内镜评分，结果表明手术前后DIP内镜评分的评分者信度及重测信度的ICC均高于Lund-Kennedy内镜评分，提示DIP评分系统的一致性和稳定性更好，值得推广应用。

本研究结果表明，术后SNOT-20、VAS评分、DIP及Lund-Kennedy内镜评分均明显低于术前（P＜0.05），可见无论是主观还是客观上鼻内镜手术可明显改善CRS患者的病情，缓解患者的症状。Pearson分析结果表明手术前后DIP内镜评分均与Lund-Kennedy内镜评分成正相关（P＜0.05），而两者与SNOT-20、VAS评分等均无明显的相关性（P＞0.05），提示客观评分与主观评分结果之间无明显相关，这一结果与既往研究［9-10］结果一致，但也有研究［11］得出的结论相反，上官诚芳等［12］研究结果表明术后Lund-Kennedy内镜评分与VAS评分成正相关（r= 0.335，P=0.003），主客观疗效之间有较好的一致性。各研究结果不一致可能与评分方法、对象的选择等方面不同有关，且CRS本身没有特异性的临床症状，这些症状对患者的困扰程度也多有较大差异，故结果可能差异较大。本研究为单中心研究，纳入的例数较少，故可信的结果有待国内大样本的多中心研究所探讨。值得注意的是，无论是CT还是鼻内镜，客观检查结果均难以完全反应患者的主观症状严重程度，故临床上应尽可能采用主客观相结合的手段来全面评估患者的病情，不能完全依靠CT和内镜检查结果，需要结合患者的主观感受。

综上所述，DIP内镜评分在CRS患者鼻内镜手术前后均有较高的信度，与其他客观评估结果呈正相关，而与主观评分结果无明显相关，故需从主观和客观两个方面来综合评估CRS的病情及疗效。

参考文献：

［1］DURR M L, PLETCHER S D, GOLDBERG A N, et al．A novel sinonasal endoscopy scoring system：the discharge, inflammation, and polyps/edema（DIP）score［J］. Int Forum Allergy Rhinol, 2013, 3（1）: 66-72.

［2］中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年，昆明）［J］.中国医刊, 2013, 48（11）: 103-105.

［3］赵莉.医生及患者对慢性鼻—鼻窦炎主、客观评价的相关性分析［D］.山东大学, 2013.

［4］宋全法.慢性鼻—鼻窦炎及鼻息肉患者嗅觉障碍与鼻窦CT影像Lund-Mackay评分的相关性研究［D］.青岛大学, 2014.

［5］焦洁.改良Lund-Mackay评分对鼻窦炎术后嗅觉恢复评估的意义［D］.河北医科大学, 2014.

［6］SMITH T L, HWANG P H, MURR A H, et al．Interrater reliability of endoscopic parameters following sinus surgery［J］. Laryngoscope, 2012, 122（1）: 230-236.

［7］PSALFIS A J, LI G, VAEZEAFSHAR R, et al．Modification of the Lund-Kennedy endoscopic scoring system improves its reliability and correlation with patient-reposed outcome measures［J］. Laryngoscope, 2014, 124（10）: 2216-2223.

［8］MURR A H, SMITH T L, HWANG P H, et al．Safety and efficacy of a novel bioabsorbable steroid-eluting sinus stent［J］. Int Forum Allergy Rhin, 2011, 1（1）: 23-32.

［9］WRIGHT E D, AGRAWAL S．Impact of perioperative systemic steroids on surgical outcomes in patients with chronic rhinosinusitis with polyposis：evaluation with the novel Perioperative Sinus Endoscopy（POSE）scoring system［J］. Laryngoscope, 2007, 117 （11 Pt 2 Suppl 115）: 1-28.

［10］RYAN W R, RAMACHANDRA T, HWANG P H, et al．Correlations between symptoms，nasal endoscopy，and in-office computed tomography in post·surgical chronic rhinosinusitis patients［J］. Laryngoscope, 2011, 121（3）: 674-678.

［11］TOROS S Z, BFILFLKBASI S, NAIBOGLU B，et al．Comparative outcomes of endoscopic sinus surgery in patients with chronic sinusitis and nasal polyps［J］. Ear Arch Otorhinolaryngol, 2007, 264（9）: 1003-1008.

［12］上官诚芳,王士礼,蔡昌枰,等.慢性鼻-鼻窦炎内镜术后主客观疗效评价［J］.中国内镜杂志, 2009, 15（5）: 451-455.

（曾文军 编辑）

Applicaiton of DIP endoscopic scoring system in evaluating condition of patients with chronic rhinosinusitis undergoing nasal endoscopic surgery

Wei Luo, Ke Wen, Mei Deng, Chao-ping Huang
（Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College, Chengdu, Sichuan 610500, China）

Abstract:Objective To investigate the value of DIP endoscopic scoring system in patients with chronic rhinosinusitis（CRS）undergoing nasal endoscopic surgery. Methods 82 patients with chronic rhinosinusitis undergoing nasal endoscopic surgery from September 2013 to February 2015 were enrolled in the study. The scores of sino-nasal outcome test-20（SNOT-20），visual analogue scale（VAS）and Lund-Mackay CT were evaluated before nasal endoscopic surgery.And endoscopic videos were recorded during surgery. The scores of SNOT-20 and VAS were evaluated in 3 months after surgery, and endoscopic videos were recorded again. DIP and Lund-Kennedy endoscopic scoring were used according to the videos by two doctors as raters. Intraclass correlation coefficient（ICC）was performed to compare the reliability, and the correlation among the ratings was analyzed. Results The scores of SNOT-20, VAS, DIP and Lund-Kennedy endoscopic scoring after surgery were significantly lower than that before surgery（P＜0.05）. Preoperative score of DIP endoscopic scoring was positively correlated with scores of Lund-Mackay CT and Lund-Kennedy endoscopic scoring（P＜0.05）, and there were no significant correlation preoperative score of between DIP endoscopic scoring and SNOT-20, VAS score（P＞0.05）. Postoperative score of DIP endoscopic scoring was posi-tively correlated with Lund-Kennedy endoscopic scoring（P＜0.05）, and there were no significant correlation between postoperative score of DIP endoscopic scoring and SNOT-20, VAS score（P＞0.05）. ICC of inter-rater and rest-test reliability of DIP endoscopic scoring were all higher than that of Lund-Kennedy endoscopic scoring. Conclusions DIP endoscopic scoring system shower higher reliability before and after nasal endoscopic surgery, and its score is positively correlated with other objective assessment systems while there are no significant correlative between its score and results of subjective assessment systems. So it required comprehensive evaluation for the condition and curative effect of CRS patients from subjective and objective aspect.

Keywords:DIP endoscopic scoring system; rhinosinusitis; condition; application

中图分类号：R765.4

文献标识码：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.014

文章编号：1007-1989（2016）05-0065-05

收稿日期：2015-10-23