黄蕾，俞瑞娟，方婷妮（复旦大学附属中山医院青浦分院质量管理科，上海）



品管圈在降低病案首页缺陷率中的应用

黄蕾1，俞瑞娟1，方婷妮1
（复旦大学附属中山医院青浦分院质量管理科，上海）

摘要：目的：探讨品管圈在降低病案首页缺陷率中的作用；方法：以“降低病案首页填写缺陷率”为主题开展品管圈活动，探索品管圈活动在降低病案首页缺陷率中的作用。结果：通过品管全活动后病案首页书写漏项、错项明显减少，由开展品管圈活动前的7.68％降低到开展品管圈活动后的2.37％。结论：在病案首页质量管理中开展品管圈活动是可行的，科学的、有效的，值得推广与应用。

关键词：品管圈；病案首页；缺陷；

品质管理圈（QCC）简称品管圈，指同一单位或工作性质相关联的人员，在自我启发、相互启发的原则下，应用各种质量管理的方法作为工具，持续地进行效率提升、降低成本、解决存在问题，以达到不断对自己的工作现场进行维持与改善的活动小组。我院运用QCC管理工具，选定“降低病案首页填写缺陷率”活动主题，规范开展品管圈实践活动，使病案首页填写质量得到了提高，现报告如下。

1　对象和方法

1.1成立品管圈小组

由质量管理科、医务科、病案统计科、网络中心等9名人员自愿组成，年龄范围36～50岁，平均年龄44.3岁。其中副主任护师2人，副研究员1人，高级工程师1人，主治医师2人，病案信息技术中级1人，助理会计师1人，主管护师1人。选出圈长1名，负责活动的计划、组织、实施、记录。由质量管理科科长担任辅导员，负责督促小组活动按计划进行，并对活动开展过程中遇到的疑难问题给予指导。通过圈员现场投票方式确定圈名为“同行圈”，寓意“同心、同行”。

1.2主题设定

确定本次品管圈活动的主题是“降低病案首页填写缺陷率”，选择理由如下［1～4］：（1）病案首页为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；为医院医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要的数据来源。（2）牵涉医疗纠纷时病案首页作为重要的法律书证。（3）病案首页为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况提供说明和证明。（4）卫生部医院质量监测系统与我院对接，通过上传病案首页，对医疗质量、运行数据等进行监管。病案首页的填写质量，严重影响医院的工作质量。

1.3现况调查

2014年6月15日至2014年6月30日，查阅出院病案首页155份 ，病案首页填写缺陷项目数为519项，占总项目数的7.68％。病案首页填写缺陷率=抽查的病案首页填写缺陷总项目数/（抽查的病案首页总份数×每病案首页项目数）*100％，其中病案首页填写缺陷包括漏项和填写不规范。具体见表1、图1。

表1　住院病案首页缺项汇总表

图1　住院病案首页缺项柏拉图

1.4目标设定

此次品管圈活动目标值设定根据本圈能力80％，品管圈活动目标值 = 现况值 - 改善值（现况值×改善重点×圈员能力）=7.68％-（7.68％×85.55％×80％）=2.42％。

1.5真因确定

根据“二八”法则，对“病案质控、疾病诊断、抢救情况、手术及操作”缺陷项经过鱼骨图解析、要因选定和真因验证，得出我院病案首页填写缺陷率高的真因：（1）医务人员意识不强；（2）医务人员未参加培训；（3）相关专业管理委员会未定期召开会议；（4）疾病诊断有自定义项；（5）手术操作有自定义项；（6）手术代码与手术分级未作关联。

1.6主要对策

根据病案首页缺陷的原因，我们采取的具体措施如下：（1）召开会议，强调病案首页的重要性。针对医务人员对病案首页重要性认识不足，我们采取的对策内容：①科主任例会上强调病案首页的重要性，科主任传达到全体医务人员。②各科室组织学习卫生部住院病案首页的相关文件。③将病案首页填写情况每季度医疗质量讲评会上进行点评。（2）对相关人员进行培训。考虑到有些人员未参加培训或培训次数少，对内容未完全理解。我们将病案首页填写要求做成PPT课件并挂于内网上，让各科室组织学习。（3）针对委员会未定期召开会议的情况，要求规范委员会会议。委员会会议内容定期上交，由质量管理科审核、存档。（4）针对部分医生填写疾病诊断与手术操作时未使用ICD-10 与ICD-9编码自填名称的现况，我们采取了以下方法：①与临床科室沟通，制定预案，有效应对关闭自定义可能引起的结果。②在信息系统内关闭自定义项。（5）对手术代码与手术分级未关联、随意性大的问题，通过建立手术分级目录。在系统上将手术代码与手术分级作关联予以解决。

2　结果

于2014年10月10日至2014年10月15日验收结果，现场查阅出院患者病案首页168份，结果病案首页填写缺陷项目数为308项，占总项目数的2.37％。由此可见，通过品管全活动后病案首页书写漏项、错项明显减少，由开展品管圈活动前的7.68％降低到开展品管圈活动后的2.37％。见表2。

表2　品管圈后住院病案首页缺项汇总表

3　讨论

品管圈源自于美国，在强化品质管理、提升医疗质量与服务水平中已发挥重要作用，近年来已发展成为医院管理的重要手段［5-6］。医院质量管理强调医护人员的质量意识、质量观念与质量责任感，调动参与质量管理的主动性和创造性、积极性，强化医院质量文化建设，而品管圈活动能提高临床医护人员主动参与质量管理的意识。在品管圈活动中，临床医护人员积极参加质量管理知识的培训，学习质量管理的方法与管理工具的使用。品管圈活动小组成员积极主动设计圈名、圈徽，收集临床资料进行选题、分析、拟定整改对策、并落到实处，这体现了临床医护人员参与质量管理的主动性与创造性。

品管圈活动发掘了医护人员的潜能，提高了医护人员工作的积极性。品管圈活动采取头脑风暴的形式寻找工作中存在的问题，然后深入讨论，参加的医护人员需要通过认真观察、学习，找出质量管理方面存在的漏洞，分析其中原因来解决问题。在整个活动过程中每名医护人员积极参与，在轻松愉悦的氛围下畅所欲言，思考能力与创造能力能得到激发，并利于团队精神的建立，增加了医护人员的责任心、自信心与工作的积极性。

本次品管圈活动的选题为降低病案首页的缺陷率，通过这次活动，提高了医护人员评估病案首页的书写质量，对首页书写中存在的问题采取了针对性的措施，使错项、漏项等问题得到了很大程度的改善。本次品管圈活动结合使用了管理工具，解决了病案质量管理中的一些长期存在的问题。通过分阶段、分周期针对性的指导，不仅对圈员是一种管理工作方法的改进与完善，而且对圈长是一种分析处理问题、管理能力的提升。通过本次品管圈活动，不仅使临床科室病案首页质量管理不再以科主任、护士长与质控员为主，而是科室全员积极参与实施和改进，解决了工作中存在的问题，从而提高了临床医护人员的工作成就感。

品管圈活动是一项科学的管理工具，把以往管理中的经验管理、粗放管理转化成科学管理与精细化管理，成为推动医疗质量和安全持续改进的创新工具。通过品管圈活动，我院各科病案首页质量持续改进、效果良好，获得了医院各级领导的充分肯定和大力支持，由此可见，在病案首页质量管理中开展品管圈活动是可行的，科学的、有效的，值得推广与应用。

参考文献

［1］陈帆，伍金林.基于PDCA循环理论的病案首页质量控制.中国病案，2014，15（2）：27-29.

［2］朱大桥，张文俊，等.2236份住院病案首页填写缺陷分析与对策.中国病案，2014，15（5）：16-18.

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［4］贾永利.新版病案首页缺陷问题的分析与防范措施.中国医院统计，2013，20（1）：16-18.

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［6］温曲英，曾美文，田雪艺.品管圈活动在妊娠合并糖尿病患者的应用研究.中国医药科学，2015，5（2）：87-90.

The Effect of Quality Control Circle（QCC）in Reducing the Defect of Medical Record Front Sheet

HUANG Lei1，YU Rui-juan1，FANG Ting-ni1*
）The Quality Control Department of Affiliated Zhongshan Hospital of Fudan University，Qingpu Branch）

Abstract:Objective:To explore the effect of Quality Control Circle（QCC）in reducing the defect of medical record front sheet.Methods:To conduct QCC activities in order to explore the effect of QCC in reducing the defect of medical record front sheet.Results:There was a significant reduction of the omitted items and errors of medical record front sheet from 7.68％ preactivity to 2.37％ post-activity throughout conducting QCC activities.Conclusion:It is feasible，scientific and effective to apply QCC activities in managing the quality of medical record front sheet.

Keywords:Quality Control Circle，Medical Record Front Sheet，Defect

通讯作者：方婷妮。