萨仁，国家喜（.自达康（北京）科技有限公司，北京 0007；.中国人民解放军总医院，北京 00039）



基于TPA的主动医疗服务模式研究

萨仁1，国家喜2
（1.自达康（北京）科技有限公司，北京 100027；2.中国人民解放军总医院，北京 100039）

摘要：TPA第三方管理在国外已经取得一定程度的发展，在国内开展TPA第三方管理服务，可以实现医疗机构和商业医疗保险公司间的信息互通，方便大众享受便捷的商业保险理赔服务。在此基础上，建立结合医疗和保险的健康服务模式，通过第三方管理对保险客户提供针对性的健康管理服务。

关键词：TPA；医疗保险；主动服务

1　引言

2009年中共中央国务院发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，其中明确指明了要“加快建设医疗保障体系”，以及“积极发展商业健康保险”。

加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。［1］

鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。［1］

2　国内外TPA的发展

第三方管理（TPA：Third Party Administration）狭义上是指保险机构将医疗保险业务的后台处理（主要是医疗服务和理赔支付管理）外包给第三方机构，直接购买其技术、管理等服务。通过引进第三方管理，能够为保险者和经办机构提供经验数据、风险管控、医疗服务供方管理等多方面支持，从而有效降低信息、技术和风险障碍，促进各相关主体的利益均衡。［2］

2.1美国TPA的发展状况

美国1946年颁布的Taft Hartley法案，使得工会联盟开始着手为工会会员制定一些健康保障计划，而是否有参加保障计划资格，需要经过复杂的计算和审核才可以确定，因此一些专门的管理机构成立并专门负责这一类的工作，这就是最早期的第三方管理。而随着工作的开展和业务的拓展，这些管理机构又逐步承担了健康档案管理工作等一系列的服务性工作。

目前美国主要通过健康维护组织，向消费者提供健康服务，以实现医疗经费管理和医疗服务的结合。这与传统的健康保险中，保险公司和医疗服务相分离的状况是不同的。提供服务的组织，除了经营保险业务以外，还拥有着稳定的医疗资源。这类健康保险组织，很好地将医疗服务的提供者和医疗保险经费的出资者统一了起来。

2.2英国TPA的发展状况

英国由国家卫生部门作为第三方管理机构为全英国国民提供免费医疗服务，英国国民只需要缴纳保险费，即可纳入社会保险体系中，享受全面的医疗服务。与美国不同的是，英国的第三方管理模式主要以疾病控制预防为主，英国的医生则通过系统掌握每一个国民的健康状况，国民定期接受体检，尽可能在早期减少疾病发生的几率，而国民真正需要就医时，就可以得到很好的医疗资源，只需支付处方费即可，不需要其它费用。

2.3印度TPA的发展状况

印度是在法定监管机构（IRDA）监督下，由第三方管理机构建设包含有医院、医生、诊断中心、药房等医疗机构的医疗服务网络，为保险公司提供医疗管理和理赔处理等服务。保险公司与第三方管理机构签署协议，当被保险人就医时，医院通过医疗服务网络通知该第三方管理机构，并由第三方管理机构对诊断及医疗费用预算做预审，医院获得授权后进行医疗诊治。就医结束后，医院将费用清单提交给第三方管理机构审核，通过后直接结算医疗费用而无需被保险人支付现金。保险公司依据服务范围和保单数量，向第三方管理机构支付服务费。

2.4中国TPA的发展状况

目前中国在TPA市场上主要有以下两类公司：中外合资企业、本地健康管理公司。

第一类以中间带（北京）技术服务有限公司、康众（上海）企业咨询服务有限公司为代表的中外合资企业。如中间带（北京）技术服务有限公司是一家中外合资的健康保险第三方管理公司。中间带与多家保险公司合作，为保险公司提供服务，并降低保险公司运营成本和综合赔付率。通过电子医疗卡网络架构实现医疗理赔处理，提供第三方理赔管理服务，每一位会员都持有一张电子医疗卡，会员需要在就医时出示该卡。医院工作人员会帮助会员在中间带的EDC终端机进行刷卡操作，系统可以在几秒钟内完成与后台系统的数据传输。

第二类是以爱康国宾、慈铭为代表的本地健康管理公司。如爱康国宾是通过自建体检机构，为个人及团体提供从健检、医疗、家庭医生、慢病管理、健康保险等全方位个性化服务，帮助其全面摆脱亚健康、预防慢性病、解决就医难，为根本提高现代中国人的整体健康水平和生命质量作贡献。爱康国宾为保险公司和医疗机构提供第三方的健康管理服务以及客户关系管理的解决方案。

3　基于第三方管理的医疗服务和保险理赔相结合

近20年来，随着健康管理作为一门学科及行业在我国发展迅速，人们健康意识快速提升，患者群体、保健群体、特殊健康消费群体和高端健康消费群体逐步形成。国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中，也提到并提倡第三方管理的模式，提出“积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。

而通过建立第三方管理下的健康管理平台，实现实时在线医疗健康管理、健康教育、健康评估指导功能。同时平台兼具实时医疗资源预定及查询、健康知识讲座、健康管理服务策略。根据不同层次人群分类的团体、个人会员制，持续发展平台运行服务流程、管理模式，研究健康管理平台免费提供基本健康管理、有偿提供增值服务的运行策略。

健康管理的基础——健康档案的规范化建设，设计研发简单快捷的健康档案录入界面，确保没有医学知识的普通大众能够看懂、会用，如提供直观的健康趋势图等，并实现动态管理，符合卫生部公布的《健康档案公用数据元》（试用）等全民健康档案管理行业标准。

实现商业医疗保险实时理赔，并更新与就诊有关的疾病、诊断、药物、检查、化验等信息至病人健康管理数据库和理赔数据库。将项目实施过程中获得的实证研究经验，推进建立完整、成熟的医疗协作服务标准体系。

图1　TPA服务体系

由上图不难看出，TPA在整个服务体系中承担着桥梁的作用，为被保险人提供健康管理、就医就诊、保险理赔服务；为保险公司提供保险理赔管理、医疗资源；为医疗机构提供患者输送、医疗服务推广。通过TPA在中间环节的管理，提高了被保险人的健康水平，降低保险公司理赔率。而针对就医理赔的用户，完整的健康管理信息为医疗机构精确提供医疗服务提供帮助，降低了无效医疗率，同时也减少了保险公司理赔额。

4　研究成果应用

基于移动互联网技术的中西医综合智能医疗健康管理平台，实现实时在线医疗健康管理、健康教育、健康评估指导功能，同步更新以上用户与就诊有关的疾病、诊断、药物、检查、化验等信息至病人健康管理数据库形成群体性健康数据基础，利用商业医疗保险完善的核保流程，分析适合不同层次被保险人的医疗服务需求，为保险公司推出新的健康保险产品，提供数据依据；为医疗机构建立多层次的医疗服务保障模式，进而能够与医疗机构直接结算患者医疗费用，使被保险人享受高效、快捷、便利的商业保险理赔服务奠定基础。

通过TPA服务，最终可以达成结合医疗机构信息系统与商业医疗保险理赔系统的信息互换平台，实现保险公司对患者健康状况的实时了解和与医疗机构直接结算患者医疗费用，方便大众享受便捷的商业医疗保险理赔服务。

TPA对保险公司的价值：

1.以更低的成本更快速地切入健康险市场；

2.以强大的技术平台与丰富的行业经验，帮助保险公司节省学习成本与技术开发时间，更快速地切入市场；

3.通过丰富的理赔数据协助保险公司准确定位产品价格，利用其多年积累的行业数据，在不泄密的情况下帮助保险公司准确定位产品价格；

4.为保险公司提供一体化风险管理服务，全面降低风险，从预防、治疗和健康管理三个环节全面控制风险，不仅大幅降低赔付率，且可降低非核心职能的成本；

5.通过提供增值产品，帮助保险公司建立核心竞争力，TPA自身拥有的增值服务可提升保险公司的产品多元化与差异性，从而提高其对客户的吸引力。

TPA对被保险人的价值：

1.即时“免现金支付” 索赔程序，在TPA网络医疗机构中就医，可直接得出理赔结论，无须支付现金，免除繁琐的理赔手续，更加良好的服务体验；

2.TPA与医疗机构合作，有效提升被保险人的就医体验，多元化的附加产品，满足被保险人全面的健康管理需求。

3.对被保险人就诊起到咨询作用，方便就诊科室选择，协助解决医疗信息不对称，增强被保险人就医常识。

TPA对医院的价值：

1.增大客源，扩大影响力，通过多家保险公司帮助已建成医院增加客源，增强影响力，帮助新建医院快速地建立口碑、进入市场；

2.协助沟通，以专业、中立的视角帮助医院与保险公司进行更有效的沟通，通过直付服务降低结算风险。

3.商业健康险一站式服务，将繁琐的被保险人识别工作变得简单、方便。

参考文献

［1］中共中央国务院.（2009）.关于深化医药卫生体制改革的意见.

［2］爱诺信泰.（2009）.积极探索第三方管理、商业保险与社会医疗保险的合作模式.中国医疗保险，57-59.

Research on Active Medical Care Model Which Based on TPA

SA Ren1，GUO Jia-xi2
1.Self Doctor（Beijing）Technology Co.，Ltd.，Beijing 100027； 2.The General Hospital of the People's Liberation Army，Beijing 100039

Abstract:TPA（Third Party Administration）had been developed in other countries，which can connects the medical institutions and insurance companies，and makes the insurance claims service quickly and easily in China.Base on the healthy service model which connected the medical institutions and insurance，can provides specific healthy service to those customs by TPA.

Keywords:TPA；Medical insurance；Active service

*基金项目：国家科技支撑计划项目，医保结合的健康服务系统研发及应用示范（编号：2013BAH05F05）

作者简介：萨仁（1964-），女，学士学位，专业：商业经济。