李金辉

河南宝丰县人民医院神经外科　宝丰　467400

早期小骨窗开颅手术治疗基底节区脑出血的疗效分析

李金辉

河南宝丰县人民医院神经外科宝丰467400

【摘要】目的观察早期小骨窗开颅手术治疗基底节区脑出血的疗效。方法回顾性分析我院2012-02—2015-06收治的152例基底节区高血压脑出血患者的临床资料，其中68例采用传统骨瓣开颅术的患者为对照组，84例行早期小骨窗开颅手术的患者为观察组，对比2组手术患者的并发症发生情况、住院时间等；术后30 d采用以斯堪的那维亚卒中量表(Scandinavian stroke scale，SSS)评分评估患者的神经功能情况；术后随访6个月，采用日常生活活动量表(ADL)评定患者的日常生活能力。结果观察组术后感染、再出血、电解质紊乱、肾功能不全等并发症发生率明显低于对照组(χ2=5.11，P<0.05)；观察组住院时间较对照组明显缩短，手术时间也更短，术中出血量、血肿清除率优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后30 d观察组GOS评分、SSS评分均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后随访发现，观察组ADL评分显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论早期小骨窗开颅手术治疗基底节区高血压脑出血，具有创伤小、血肿清除率高、手术时间及住院时间短等优势，术后患者神经功能恢复明显，日常生活能力显著提高，临床疗效优于传统的骨瓣开颅术，值得临床开展。

【关键词】脑出血；基底节区；高血压；小骨窗开颅；传统骨瓣开颅术

本次研究选取我院2012-02—2015-06收治的152例基底节区高血压脑出血患者，对其临床资料进行回顾性分析，通过与传统骨瓣开颅术进行对比，探讨早期小骨窗开颅手术治疗基底节区高血压脑出血的临床效果，以期更好地为基层医院临床大夫开展手术提高参考。现将手术体会及策略总结如下。

1资料和方法

1.1研究对象回顾性分析我院2012-02—2015-06收治的152例基底节区高血压脑出血患者的临床资料，所有患者均有明确的高血压史，均符合第4届全国脑血管病会议制定的脑血管病诊断标准[1]，均经头颅CT扫描检查确诊。病例选取标准：(1)年龄70岁以下；(2)出血量>30 mL；(3)无凝血功能及其他血液系统疾病；(4)无严重手术禁忌证；(5)无心、肝、肺、肾等脏器严重功能障碍。剔除标准：(1)脑血管畸形、肿瘤等引起的出血；(2)手术距离发病时间>24 h；(3)有脑疝体征与表现；(4)各种原因导致不能配合及失访者。按手术方式的不同分为2组，对照组68例，男39例，女29例；年龄39～70岁，平均(58.6±9.2)岁；按多田公式计算，出血量30～63 mL，平均(38.6±6.4)mL；发病至手术间隔时间5～24 h，平均(20.4±4.2)h；GCS评分8.6±2.1；入院收缩压(182.1±20.4)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压(100.2±15.4)mmHg。观察组84例，男46例，女38例；年龄42～69岁，平均(58.6±9.2)岁；出血量32～61 mL，平均(36.9±6.2)mL；发病至手术间隔时间7～23 h，平均(20.8±4.4)h；GCS评分9.2±2.4；入院收缩压(180.6±18.4)mmHg，舒张压(103.2±14.6)mmHg。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法对照组患者行传统骨瓣开颅术：患者全麻下，根据术前CT扫描确定血肿位置，在额颞部作一7 cm×8 cm的马蹄形皮肤切口，直视下颅骨钻孔，形成一6 cm×8 cm大小骨窗，然后剪开硬脑膜，注意避开血管及重要功能区，显露血肿后直接清除血肿，找到责任血管进行止血，最后留置引流管于血肿腔内，减张缝合硬膜，回纳骨瓣，缝合切口。观察组患者采取早期小骨窗开颅手术：行局部麻醉(部分躁动患者严重者改行全身麻醉)，术前CT扫描明确血肿准备位置后，在头皮距血肿中心最近处作一5～6 cm切口，“十”字型切开颞肌筋膜，以与切口平行的方向切开颞肌并向两侧牵拉，使用颅骨钻钻孔，形成一直径 2.5～3.0 cm的小骨窗，然后十字切开硬脑膜，分离外侧裂显露岛叶，使用吸引器吸破岛叶进入血肿腔，吸出大部分血凝块后，周围脑组织逐渐向血肿腔塌陷，接着向血肿腔内填塞脑棉片，以防止脑组织过度塌陷。最后，仔细电凝血管残端，吸净血肿腔内的残存血凝块，放入脑棉片压迫10 min后取出，如无明显渗血，在血肿腔内放置引流管后关颅。术后所有患者均密切监测心肺功能、颅内压及生命体征变化，观察瞳孔变化，应用甘露醇，维持内环境稳定，防治脑血管痉挛等。

1.3观察指标术后感染、再出血、电解质紊乱、肾功能不全等并发症；住院时间；术后30 d采用斯堪的那维亚卒中量表(Scandinavian stroke scale，SSS)评分评估患者的神经功能情况；术后随访6个月，采用日常生活活动量表(ADL)评定患者的日常生活能力，Ⅰ、Ⅱ级为预后良好，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级为预后不良。

2结果

2.12组术后并发症发生情况比较观察组术后感染、再出血、电解质紊乱、肾功能不全等并发症发生率明显低于对照组(χ2=5.11，P<0.05)。见表1。

表1　2组术后并发症发生情况比较　(n)

2.22组住院时间、手术时间、术中出血量、血肿清除率比较观察组住院时间较对照组明显缩短，手术时间也更短，术中出血量、血肿清除率优于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组住院时间、手术时间、术中出血量、

2.32组SSS评分比较术后30 d观察组SSS评分均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　2组SSS评分比较

2.42组ADL分级比较术后随访发现，观察组ADL分级显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4　2组ADL分级比较　(n)

3讨论

高血压脑出血是高血压的严重并发症，出血部位好发于基底节壳核区，对于其治疗方法主要有外科手术治疗和内科保守治疗，内科保守治疗主要为对症支持治疗，对于出血量小、亚急性期、慢性期血肿较适宜[2]。而对于出血量较大者，应采用手术治疗不但可尽快清除血肿，为脑组织恢复创造条件，降低颅内压，避免或减少继发性病理损伤，还可有效处理活动性出血及对责任血管行电凝处理。但手术治疗的效果主要与手术时机、手术指征及手术方式与策略等有关[3-4]。小骨窗开颅手术具有简单易行，创伤小，手术时间短，患者住院时间短，血肿清除率高等优势，既往常采用开颅血肿清除术，随着立体定向技术的兴起，微创血肿抽吸术逐渐开展起来。传统开颅血肿清除术能在直视下操作，寻找破裂出血的脑动脉从而进行电凝止血处理，止血彻底，但其对患者的创伤大，且操作时间长，这样其适应范围受到诸多限制，对年老体弱者，手术的风险就会加大。立体定向颅内微创抽吸术的创伤较小，且手术操作时间短，但也存在血肿清除不彻底，容易再出血等弊端。有研究报道，行立体定向颅内微创抽吸术的患者残留的血肿量可达40%～60%[5]。

基底节区高血压脑出血的出血血管多为豆纹动脉分支，且较固定，位置变异不多，因此采用小骨窗开颅手术即可直视下找到豆纹动脉及分支，从而寻找责任血管确切止血，并有效清除血肿，减少对脑组织的牵拉、损伤。且不需要对患者全麻处理，手术时间短，对患者的全身情况影响小，降低了再出血的几率。术中注意保护血肿周围是血管及脑组织重要功能区，尽量减少使用脑压板对脑组织进行牵拉，使用吸引器吸除血肿液时，动作尽可能轻，要清除干净，止血要彻底。另外，术者必须非常熟悉豆纹动脉、大脑中动脉、引流静脉的解剖，术前仔细查看CT检查影像结果，做到精准定位血肿。

对于手术时机的选择尚存争议，有学者认为[6]，应进行6 h内急诊手术，解除血肿的占位效应，降低全身应激反应，尤其GCS评分低者或伴脑疝者更应进行早期手。也有学者认为[7]，发生出血6 h内，可能存在尚未完全凝固的血肿，手术会引起再出血的可能，使手术风险增加。高血压脑出血的基本病理变化有血肿急性膨胀，占位效应导致局部微血管缺血性痉挛、梗阻及脑组织坏死；另外，血肿液中包含许多细胞溶解产生的凝血酶、血红蛋白、血小板等产物，其毒性作用使周围脑组织水肿、变性、出血和坏死。这些病理改变在24 h内是可逆的，因此早期清除血肿可使脑组织的继发性损害降到最低，促使神经功能的恢复，减少致残、致死率。我们采用在早期进行小骨窗开颅手术，迅速有效地清除了颅内血肿，解除了脑组织受压，创伤较小，且可彻底止血，术后患者恢复良好的比率更高，表明其是一种有效治疗基底节区高血压脑出血的手术方式；另外，小骨窗开颅手术时间短，更适用于高龄脑出血患者，且所需费用相对较低，更适宜基层医院开展。

4参考文献

[1]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：381-383.

[2]孙立.超早期小骨窗开颅显微手术治疗基底节区高血压脑出血的疗效观察[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2015，28(1)：39-41.

[3]夏国道，姚建任，包平，等.高血压脑出血的临床特点和疗效分析[J].中华神经外科杂志，2003，19(3)：231-232.

[4]李红伟，仉学军，佟正中，等.小骨窗开颅治疗高龄基底节区脑内血肿(附34例报告)[J].中国老年学杂志，2007，27(20)：2 035-2 036.

[5]余震，吴碧华.清除血肿治疗高血压脑出血现状[J].神经外科杂志，2002，10(6)：376-378.

[6]黄波，邹国荣，胡友珠，等.Toth水解剖技术在经侧裂入路高血压脑出血显微手术中的应用研究[J].中华神经医学杂志，2013，12(2)：194-196.

[7]林发牧，许小兵.神经内镜与显微手术治疗高血压基底节区脑出血的效果比较[J].广东医学，2014，35(14)：2 224-2 226.

(收稿2015-07-11)

【中图分类号】R743.34

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5110(2016)09-0105-02