何　勋　刘西坤　孟秀娜　刘聪林　刘　芳

河北博野县医院　博野　071300

脑出血微创引流术后腰穿放脑脊液有效监测颅内压并降低颅内压的应用体会

何勋刘西坤孟秀娜刘聪林刘芳

河北博野县医院博野071300

【摘要】目的探讨脑出血微创引流术后腰穿放脑脊液对颅内压的降低作用及效果。方法选择我院2013-06—2014-12收治的重度脑出血患者64例，随机分为观察组和对照组各32例，分别予微创引流术联合腰穿放脑脊液治疗及单纯微创引流术，于术后3 d、5 d、7 d监测患者颅内压水平，术后记录脑室通畅时间及脑脊液恢复正常时间，并评价治疗效果。结果(1)相比对照组，观察组在术后第3、5、7天颅内压明显较低，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，2组于术后14 d颅内压均恢复至正常水平。(2)观察组脑室通畅时间和脑脊液恢复时间均明显较对照组短，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。(3)观察组总有效率、病死率及脑积水发生率较对照组差异有统计学意义(P<0.05)。结论微创引流术联合腰穿放脑脊液治疗可明显降低脑出血患者颅内压，对于患者病情恢复及降低病死率具有良好效果。

【关键词】微创引流术；脑出血；颅内压

脑出血病情危急，病死率极高，内科保守治疗仅可有限降低颅内压，对于内部血肿导致的脑组织压迫及脑室系统功能紊乱并不能有效解除，故尽快清除脑室内积血积液，解除血肿压迫及脑室梗阻方能降低继发性脑损害，保障患者生命安全[1]。脑出血微创引流术是目前神经外科常采用的治疗手段，我科自2013-06-2014-12在此治疗基础上联合腰穿放脑脊液治疗脑出血患者32例，通过密切监测颅内压我们发现，相比单纯微创引流术，该疗法具有较好的降颅压效果，现将结果报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料为我院2013-06—2014-12收治的脑出血患者共64例，所有患者Graeb评分均>5分，随机分为观察组和对照组各32例，其中观察组男18例，女14例，年龄43～73岁，平均(62.1±16.2)岁，包括原发性脑室出血6例，继发性脑出血26例(基底节区16例，丘脑6例，脑叶4例)；术前症状包括脑疝4例，深昏迷6例，中度昏迷7例，浅昏迷9例，嗜睡6例。对照组男16例，女16例，年龄42～74岁，平均(62.3±16.1)岁，包括原发性脑室出血8例，继发性脑出血24例(基底节区15例，丘脑5例，脑叶4例)；术前症状包括脑疝5例，深昏迷7例，中度昏迷6例，浅昏迷8例，嗜睡6例。2组患者在性别、年龄、脑出血类型、出血部位及术前症状上比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法2组均给予常规治疗，包括控制血压、颅内压，维持水电解质平衡，积极营养支持，预防脑血管痉挛、应激性溃疡及感染等并发症的发生等。观察组行侧脑室微创引流术治疗，备皮后选择前额中线旁3 cm及同侧发际后2 cm左右位置作为穿刺点，此处常规消毒局麻后，用手电钻针钻一体突破硬脑膜，然后铺无菌洞巾，将针钻取下换为塑料钝头针芯，将注水测管接入，缓慢进针入侧脑室额角，为防止颅内压骤降导致再出血的发生，脑脊液释放过程应当均匀缓慢，待颅压稳定后将引流袋降至穿刺点之上15 cm左右处。引流过程中对于脑室积血明显及脑脊液引流不畅等患者可于脑室内临时注入尿激酶2～3万U/次，2次/d，直至引流管通畅，此后可用生理盐水脑脊液等量置换，2～3次/d。对照组在上述治疗基础上联用腰穿放脑脊液治疗，该治疗应在微创穿刺引流术后颅压降至150～200 mmH2O后进行，具体方法为颅脑微创引流术后次日开始，隔日腰穿一次，用生理盐水30～40 mL等量置换脑脊液，至头颅平扫未见脑室内积血，本组中患者腰穿共3～6次，平均(4.2±1.3)次，脑脊液置换总量为90～200 mL，平均(145±30)mL。

1.3观察项目与指标 2组患者分别于术后3 d、5 d、7 d监测患者颅内压水平，并于术后根据脑脊液颜色变化定期行头颅CT平扫，以明确室脑室通畅时间及脑脊液恢复正常时间，治疗后1月对治疗效果进行评价(按照第4次全国脑血管病学术会议修订标准进行神经功能缺失评分进行疗效评价)。

2结果

2.12组患者术后不同时点颅内压变化情况比较相比对照组，观察组在术后第3、5、7天颅内压明显较低，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组于术后14 d颅内压均恢复至正常水平，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。具体见表1。

表12组术后不同时点颅内压变化情况比较

组别 n术后3d术后5d术后7d术后14d观察组 32363±135386±149289±155127±18对照组 32516±167542±195491±172132±17t值4.0303.5964.9351.424P值0.0000.0000.0000.258

2.22组患者脑室通畅与脑脊液恢复正常时间比较相比对照组，观察组脑室通畅时间和脑脊液恢复正常时间均明显短，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。其中观察组中26例在3～5 d复查CT提示脑室通畅，血肿大部分清除，其中20例患者血肿在1周内完全消失。

表2　2组患者脑室通畅与脑脊液恢复

注：相比对照组，P<0.05

2.32组疗效比较2组治疗1月后观察组基本治愈7例，显著进步9例，进步8例，无变化4例，死亡4例，脑积水2例，病死率12.5%，总有效率75.0%。对照组基本治愈6例，显著进步8例，进步4例，无变化6例，死亡8例，脑积水4例，病死率25.0%，总有效率56.2%。观察组较对照组在总有效率、病死率及脑积水发生率上有明显优势，差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

重度脑出血患者病情危重，主要原因在于脑室内积血阻塞脑脊液循环通路后可造成急性梗阻性脑积水，进而导致颅压骤然升高，加速了脑疝的形成及脑内深部组织结构的损害[2]。当脑室的血进入蛛网膜下腔后，可继发引起血管活性物质如5-羟色胺、儿茶酚胺等的释放，导致脑血管痉挛及脑组织严重缺氧，而血红蛋白自身氧化可生成大量自由基，经无氧代谢后生成过多酸性产物亦可造成脑组织不可逆性损害；血性成分的机化使脑池继发粘连导致脑脊液正常回流不畅，红细胞阻塞蛛网膜颗粒导致脑脊液吸收异常，进而促进迟发性脑积水的形成[3-4]。鉴于以上原因，临床上常通过微创引流术清除血肿及有害物质以减少脑血管痉挛及迟发性脑积水的发生率，而我们通过长期临床实践，发现在此治疗基础上行腰穿释放脑脊液，对促进病情转归有很大益处[5]。

本组研究中，对观察组患者实施微创引流术后行腰穿放脑脊液，相比单纯微创引流术具有较好的临床效果，相比对照组，观察组在术后第3、5、7天颅内压明显较低，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。虽然2组于术后14 d颅内压均恢复至正常水平，但观察组相比对照组脑室通畅及脑脊液恢复正常时间均有缩短，且在总有效率、病死率及脑积水发生率上比较有明显优势，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，表明采用该方案效果良好，同既往研究结果类似[6]。我们分析主要原因在于：首先，该方案可有效加速血肿的清除并快速缓解急性梗阻性脑积水。发生脑室内出血时因积血堵塞室间孔、各脑室及导水管可造成急性梗阻性脑积水，单独给予脑室引流，可有效清除脑室内血液，在此基础上进行腰穿放脑脊液则可快速清除进入蛛网膜下腔的血液，从而促进脑脊液循环的恢复，既可迅速减压，又能解决导水管下梗阻问题，达到双向引流之目的[7]。其次，该方案可减轻并加快脑水肿的清除。行脑室引流后脑室及蛛网膜下腔内血液成分明显减少，颅内压降低，腰穿放脑脊液亦有助于降低颅内压及清除血液成分，水肿液沿压力梯度进入脑室，促进脑水肿的清除[8-9]。再次，降低脑血管痉挛及迟发性脑积水的发生率，早期给予微创引流术后可清除血肿中的蛋白激酶C及脂质过氧化物等，减少了血性脑脊液对颅内血管的不良刺激，有效预防了脑血管痉挛的出现，之后给予腰穿放脑脊液及时清除了各脑室血液，降低了进入蛛网膜下腔的血量，减轻了蛛网膜颗粒化学性炎症与粘连，降低了脑血管痉挛及迟发性脑积水的发生[10]。另外，在微创引流术后进行腰穿放脑脊液，通过对颅内压的有效监测，减少了降颅压及抗脑水肿药物的使用率，并发症发生率及病死率大大降低，而该治疗方案取微创引流术及腰穿各之所长，相互取长补短，方案安全简单，降低了诱发脑疝的几率。

总之，我们认为，通过有效监测颅内压、头颅CT平扫及疗效评定发现，微创引流术联合腰穿放脑脊液的治疗方案治疗脑出血可明显降低患者颅内压，对于患者病情恢复及降低病死率具有良好效果，故在考虑脑出血治疗时可将此作为首选治疗方案，值得在临床推广应用。

4参考文献

[1]庞采明，梁裕盛.微创治疗高血压脑出血的发展现状[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16(1)：72-74.

[2]曹勇，孟阳，刘刚强，等.腰穿置管脑脊液引流与置换疗法对蛛网膜下腔出血的疗效对比[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13(1)：58-60.

[3]王维虎，王东，马清洋.脑脊液双向置换在微创穿刺术治疗脑室出血中的作用[J].中风与神经疾病杂志，2009，26(3)：373.

[4]Barnes B，Hanley DF，Carhuapoma JR.Minimally invasive surgery for intracerebral haemorrhage[J].Current opinion in critical care，2014，20(2)：148-152.

[5]Mould WA，Carhuapoma JR，Muschelli J，et al.Minimally invasive surgery plus recombinant tissue-type plasminogen activator for intracerebral hemorrhage evacuation decreases perihematomal edema[J].Stroke，2013，44(3)：627-634.

[6]李强.侧脑室外引流加腰穿置管治疗出血性脑卒中脑室铸型[J].吉林医学，2011，32(18)：3 732-3 733.

[7]Abdu E，Hanley DF，Newell DW.Minimally invasive treatment for intracerebral hemorrhage[J].Neurosurgical focus，2012，32(4)：E3.

[8]Chang LIU，Xiaodong JIN.Analysis on Minimally Invasive Hematoma Evacuation Treating Hypertensive Cerebral Hemorrhage[J].Medical Recapitulate，2013，19(7)：64.

[9]Newell D W， Shah M M， Wilcox R， et al. Minimally invasive evacuation of spontaneous intracerebral hemorrhage using sonothrombolysis[J]. Journal of neurosurgery，2011，115(3)：592.

[10]Mould WA，Carhuapoma JR，Muschelli J，et al.Minimally Invasive Surgery plus rt-PA for Intracerebral Hemorrhage Evacuation (MISTIE) Decreases Perihematomal Edema[J]. Stroke；a journal of cerebral circulation，2013，44(3)：627.

【中图分类号】R743.34

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5110(2016)09-0094-02