孙瑞灿　王　强　韩新生　张芒芒

1)河南大学护理学院　开封　475004　　2)河南开封市中心医院神经内科五病区　开封　475000

居家脑卒中患者家庭支持干预对居家诊疗认可度的探讨

孙瑞灿1)王强1)韩新生2)张芒芒1)

1)河南大学护理学院开封4750042)河南开封市中心医院神经内科五病区开封475000

【摘要】目的探讨居家脑卒中患者家庭支持干预与居家诊疗认可度。方法将420例居家脑卒中患者按社区随机分为干预组(n=218)和对照组(n=202)。对照组按照传统的居家处理诊治过程，干预组患者及家庭成员以医疗延伸服务及社区居家医疗的方式实施健康促进教育，建立家庭支持环境，干预健康管理过程。结果通过2组患者问卷调查对居家诊疗认可度进行比较，干预组明显优于对照组。结论居家患者家庭支持状况直接影响脑卒中患者的居家诊疗感受。

【关键词】居家脑卒中；家庭支持干预；居家诊疗认可度

脑血管病的发病率呈上升趋势，在亚太地区，中国脑卒中发生率居首位[1]。全国而言，开封地区脑卒中的发病率位于社区居民慢病第4位[2]。脑卒中后存活者70%～80%遗留肢体功能残障[3]，给患者、家庭和社会造成了沉重的负担，如何提高脑卒中患者生活质量是医疗康复领域的热点问题[4]。随着康复病程的延长，患者所获得的家庭支持逐步减少，不同程度的肢体功能障碍、焦虑、悲观等心理问题较为明显，家庭成员随同患者的病程产生同期的疲惫及厌倦感。这些负性因素不仅影响治疗效果，还会产生家庭矛盾。因此，我们开展了社区居家医疗联同患者的住院医疗机构，对居家医疗患者及家庭支持给予针对性的干预措施。现将干预结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料病例取材某三甲医院2014-10—2015-03由神经内科出院的患者，将4个辖区的8个社区进行随机抽样分组，4个社区为干预组，4个社区为对照组。入选标准：经CT或MRI确诊的脑卒中治愈出院患者，且居家参与社区健康促进活动连续3个月以上的居家诊疗患者。排除标准：由于经济等其他原因终止治疗、合并其他疾病再次住院及死亡病例。干预组218例，其中脑梗死155例，脑出血63例，平均年龄(65±6.13)岁，平均住院次数(1.33±0.32)次。对照组208例，其中脑梗死143例，脑出血59例，平均年龄(66±5.46)岁，平均住院次数(1.28±0.33)次。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2调查方法以访视及问卷调查形式收集资料，调查人员首先介绍问卷的内容，对问题进行详细解释，患者本人填写问卷或患者口述，由调查人员记录。干预组发放问卷218份，收回有效问卷218份，有效回收率100%。对照组发放问卷208份，收回有效问卷208份，有效回收率100%。问卷内容分3部分：(1)干预后患者认可情况调查；(2)干预后家庭照护者认可情况调查；(3)干预后患者生活能力Barthel指数评定。项目分若干条目，以是或否作回答。

1.3医疗管理方案对照组按照传统的家庭医疗管理模式，定期看门诊，家庭成员对患者的照顾保留自由方式。干预组的医疗管理方案：患者的家庭成员接受社区医务人员的定期医疗访视，了解患者疾病的转归情况。具体措施：(1)访视团队对患者及家庭成员实施专科健康教育培训，使家庭成员初步了解疾病的转归、合理的饮食结构、脑卒中康复知识、自理能力训练等。根据居家患者家庭成员的知识结构进行健康促进教育，社区医生负责制定个案化健康教育计划。社区医务访视人员制定专科医疗、护理照顾计划，使家庭成员及患者参与到居家医疗管理过程中。(2)社区医疗团队对患者及家庭参与医疗照顾成员实施心理疏导，减轻患者思想顾虑，给予精神上的安慰，树立战胜疾病的信念和决心。对家庭成员的心理干预同样给予重视，避免患者及家庭成员产生厌烦及焦虑的情绪，如定期召开居家患者及家庭成员联谊会，选择高支持度的家庭成员进行经验传教，调节患者过度依赖家庭成员而身心疲惫的矛盾冲突。在这种“同命相连”处境下传递的信息，说服性与依从性均高于社区医疗团队的宣教及感化。(3)可以借助大众传媒如电视、广播、报纸等，系统开展人群健康教育，提高群众的自我保健意识和保健能力[5]。利用信息化工具及新媒体，建立微信及飞信平台，协助医院落实住院患者出院回访制度，配合医院做好延伸医疗服务。与居家患者住院期间管床医师协调，定期对出院患者进行电话回访及微信、飞信联络，利用微信平台进行相关医学知识的普及。新媒体平台不仅对社区医务人员的健康促进计划进行指导，同时也可答疑脑卒中的医学专科问题，提高了疾病健康促进内容的信任度和依从性，有利于家庭成员及患者的接受与执行。

2结果

2.12组干预后患者居家诊疗认可情况见表1。

2.22组干预后家庭照护者居家诊疗认可情况见表2。

2.32组干预后患者Barthel指数根据2组患者恢复情况，对患者进行Barthel指数比较，3个月后2组Barthel指数均有提高，3个月后干预组与对照组比较，干预组情况优于对照组(P<0.05)。见表3。

表1　患者个人认可度调查表

表2　患者家庭成员认可度调查表

表3　2组居家患者Barthel指数评价比较　(分)

3讨论

中国脑卒中康复指南要求，在整个康复治疗过程中，鼓励患者本人及其看护者和家属参与，把患者的功能预后以及患者和家属的生活质量作为重要的康复目标。脑卒中患者出院后，离开医生及护理人员的照顾，进入家庭环境后，由于患者及家属缺乏相应专业知识，需要长期治疗的患者治疗基本上宣告停止[6]，其接受的照顾大多属于生活护理，缺失疾病恢复期的干预与指导。家庭支持是社会支持的一部分，社会支持是影响人们身心健康的重要社会因素，社会支持的心理保健功能同样得到公众的广泛认可[7]，社会支持一方面能够提高自我应付能力而减少压力事件的负面影响，另一方面也可为个体提供解决问题的策略而减轻压力的不良影响[8]。因此，居家医疗服务是一项切实有效的社区服务模式，对慢性病管理以及社区卫生服务水平的提高有良好的效果[9]。社区医疗及医院延伸医疗的展开，为慢病的居家管理也开辟了新的管理模式。本文显示，实施患者及家庭支持系统的干预，形成了医院、社区、家庭成员一体化的健康促进教育，改变了院外诊疗连续性不足及“家庭自护”过程中安全感缺失的现象。本文2组照顾成员主要来源于子女及其配偶，使患者在整个就医与恢复过程中满足了感情、亲情的需求，也正因亲情的因素，2组在照顾感受中无显著性差异，提示亲情照顾在脑卒中恢复过程中的重要性。在调查分析中发现，2组患者家人在家居与住院环境的感受中，居家医疗没有显示其优越性，考虑与住院医疗过程的安全、方便及24 h有医护人员的守护有关。而居家医疗与门诊医疗相比，由于社区医疗的有序介入、管床医师的延伸服务，门诊医疗无明显优势。另外，观察组患者整体功能恢复优于对照组还与医疗干预有关。从家居诊疗的管理过程分析，制定个体化的治疗方案是提高疗效的关键，采用任务导向性的训练对提高实际功能和自理能力是有效的方案[10]。在疾病恢复过程中患者及家庭成员依据方案有的放矢，循序渐进，杜绝了无助与盲从。值得注意的是，无论患者及家庭成员，干预组、对照组整体满意度都不高，说明我们的居家医疗及社区医疗服务、医院医疗延伸服务与患者及家庭成员的心理期望还有一定的差距。有专家提议，建立一个更为完善的健康保障体系，脑卒中患者居家康复管理6个月，形成更为长期的随访观察，使之建立良性的循环系统[11]。因此，进一步探讨居家医疗的发展体系，提升服务空间，满足患者及家庭成员的需求极其必要。

4参考文献

[1]詹洪春，何晓.王陇德院士谈我国脑卒中防控现状[J].中国医药科学，2011(22)：3

[2]李建富，吕全军，贾建平.开封市居民慢性病与相关危险因素监测分析[J].中国公共卫生，2015，31(6)：801-803.

[3]姜贵云．康复护理学[M]．北京：北京大学医学出版社，2002：11.

[4]陆敬民，赵连东，李淑芬.脑卒中合并抑郁治疗前后对比分析[J].河南实用神经疾病杂志，2003，6(6)：19-20.

[5]黄烁精，陈华，陈令军.脑卒中发病的危险因素分析及干预措施研究[J].现代预防医学，2011，38(17)：3 507-3 508.

[6]朱防震，胡方煜，陈海旻.脑卒中早期规范化康复方案对患者认知功能、运动功能的影响[J].中国实用医药，2015，10(18)：279-280.

[7]王兴华，王大华，申继亮.社会支持对老年人抑郁情绪的影响研究[J].中国临床心理学杂志，2006，14(1)：73-74.

[8]王晓晰，张志强.脑卒中患者社会支持与日常生活能力和焦虑关系[J].中国公共生，2015，31(4)：501-503.

[9]马海燕，徐江明，林坚.居家医疗模式在社区慢性病管理中的效[J].心脑血管病防治，2013，13(6)：495-497.

[10]张志强.脑卒中康复治疗[J].中国实用内科杂志，2012，32(9)：660-662.

[11]秦燕，吴建平，杨建道.基于六西格玛理论的脑卒中患者居家康复模式测评与改良研究[J].中国全科医学，2015，18(13)：1 563-1 565.

(收稿2015-04-12)

通讯作者：△王强，河南大学社会医学与卫生事业管理专业硕士生导师

【中图分类号】R743.3

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)09-0056-03