张涛军　刘向哲(通讯作者)

河南中医学院第一附属医院　郑州　450000

踝关节综合康复方案对偏瘫病人下肢功能障碍的疗效观察

张涛军刘向哲(通讯作者)

河南中医学院第一附属医院郑州450000

【摘要】目的观察踝关节综合康复方案在偏瘫病人下肢功能障碍康复中的作用。方法将入选的64例患者随机分为治疗组和对照组各32例。2组患者均给予常规康复治疗(包括PT、OT、理疗、针灸等)，治疗组在此基础上辅以踝关节综合康复方案。于治疗前、治疗4周后分别采用Berg平衡量表(BBS)、简易Fugl-Meyer下肢运动积分和最大步行速度(MWS)对各组患者平衡及下肢功能进行评定。结果治疗前2组患者BBS、Fugl-Meyer及MWS评分组间差异均无统计学意义(P>0.05)；分别经4周治疗后，2组上述指标均较治疗前明显改善，治疗组上述指标的改善幅度较显著，与对照组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论脑卒中偏瘫患者在常规康复治疗基础上辅以踝关节综合康复能有效地提高脑卒中患者平衡及下肢功能，改善步行功能。

【关键词】偏瘫；踝关节；综合康复方案；足内翻；足下垂

在偏瘫患者的康复训练中，下肢功能恢复是最基本的康复内容及治疗目标。患者下肢功能障碍的主要因素包括肌力的不平衡及痉挛模式[1]，表现在踝关节为足下垂、内翻，这给患者的平衡及步行能力造成很大的障碍。现有的康复治疗体系中对踝关节功能障碍干预不足，缺乏综合的治疗方案，为进一步提高脑卒中偏瘫患者下肢功能康复疗效，我科在常规康复治疗基础上，对其踝关节施以综合康复训练，经治疗后患者平衡及下肢功能均获得满意疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料64例受试者来自河南中医药大学第一附属医院康复中心，年龄38～70岁，采用随机数字表法按照1∶1的比例随机分为对照组和治疗组，对照组男21例，女11例，平均年龄(56±6)岁，平均病程(58.0±21.8)d；治疗组男23例，女9例，平均年龄(55±4)岁，平均病程(60.0±21.7)d。

1.2诊断标准诊断符合1995年全国第4次脑血管会议《脑血管疾病分类》的标准[2]，均通过头颅CT或MRI检查，确诊为脑梗死或脑出血。

1.3纳入标准(1)发病4个月内，可站立、辅助下步行，存在踝关节内翻、下垂；(2)表现出单侧肢体偏瘫；(3)无严重的认知障碍，能够理解基本指令；(4)参选患者均除外小脑疾病；(5)无其他严重影响下肢感觉、运动的疾病，如下肢外伤、风湿性关节炎；(6)无其他严重的心、脑、肾疾病。

1.4治疗方法

1.4.1对照组：2组患者根据神经发育学原理按照患者不同阶段病情特点给予相应PT、OT、理疗、针灸[3]等常规康复治疗，其中相关运动治疗以Bobath、Brunnstrom疗法、Rood技术及本体感觉神经肌肉促进技术为主，1次/d，每次持续40 min；同时注意指导患者家属相关康复要点，以配合患者顺利完成康复训练。

1.4.2治疗组：在对照组治疗的基础上，配合踝关节综合康复训练。具体方法如下：①持续被动活动踝关节：使用踝关节CPM持续被动活动踝关节，设置踝关节活动范围为背伸20°或外翻15°，运动角速度为2°/s，每次训练20 min，要求患者细心观察和体会踝关节位置的感觉。②靠墙站立斜板矫正踝关节，具体方法：紧贴墙面放置一个斜板(斜板长轴与墙体冠状面成45°夹角)，斜板斜度20°，患足尖朝前站立其上，

利用斜板将患足固定在背伸加外翻状态，然后用绷带将患腿固定在墙面上，健侧腿抬高放于木箱上，使患腿单侧承重下牵伸踝关节，治疗时间20 min。③踝关节主动背伸训练：患者端坐于踝关节训练器(常州钱璟公司产E-HGJ-01型)上，将患足固定在踝关节康复器固定架上，做踝背伸运动，可根据肌力情况在足尖部加沙袋抗阻，每次训练20 min。④下肢协调训练：患者双手扶持肋木站立，控制骨盆及下肢在不出现异常运动模式情况下，患腿反复做高抬腿并将患足放于肋木横梁上动作，可根据情况适当抬高肋木横梁高度或在患足踝关节部加沙袋，以此增加屈髋屈膝踝背屈协调控制难度力，治疗时间20 min。⑤患足平衡控制训练[4]：患者双手扶持肋木站立，将健侧足置于篮球上，重心保持在患侧足上，努力保持平衡，治疗时间20 min。⑥步行中踝关节控制训练：指导患者在步行中努力控制踝关节背伸和外翻以此对抗足内翻、下垂模式，治疗时间20 min。每次治疗采用以上方法中三种方法，第1、2周采用①、②、③方法，第3、4周采用④、⑤、⑥方法，每次总的干预时间为40 min，1次/d。

1.5观察指标于治疗前、治疗4周后对2组患者平衡能力、简易Fugl-Meyer下肢运动积分及最大步行速度(maximum walking speed，MWS)进行测定，指标包括：①Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)，共包括14项与平衡功能相关的日常生活活动，满分为56分，评分越高表示受试者平衡功能越好[4]。②采用简易Fugl-Meyer[6]下肢运动积分评测3次并计算均值。③最大步行速度(maximum walking speed，MWS)测定：要求尽可能快地步行10 m，测定其最快步行速度，共评测3次并计算均值[5]。

1.6统计学分析采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。连续性资料符合正态性和方差齐性者采用独立样本t检验，不符合者采用秩和检验，分类有序资料采用秩和检验，分类无序资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。〗

2结果

64例患者均顺利完成相关训练，无脱落病例及临床不良事件发生。人选时2组患者BBS、Fugl—Meyer、MWS评分组间差异均无统计学意义(P>0.05)；分别经4周相应治疗后，2组患者上述指标均较治疗前改善，但治疗组改善程度明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组治疗前后下肢BBS、Fugl-Meyer及MWS评分比较

3讨论

脑卒中患者由于异常的肌力、肌张力及痉挛模式容易出现步态异常，无论是支撑相还是摆动相踝关节的运动障碍都对步态产生了很大影响。在支持相时，足内翻可导致患者踝关节不稳进而影响全身平衡功能，足下垂导致胫骨前向移动受限，诱发支撑相末期膝关节过伸；在摆动相时，足内翻、足下垂导致廓清能力下降，从而诱发摆动相划圈步态和影响步行速度[6]。鉴于上述严重影响，针对踝关节的强化训练对提高脑卒中偏瘫患者下肢功能具有重要意义。

踝关节功能障碍原因的复杂性决定了要采用综合的康复方案才能解决。脑卒中患者踝关节功能障碍往往伴随4个方面的因素：(1)相关肌肉张力增高、柔韧性下降以及肌腱挛缩：小腿三头肌和胫后肌的张力增高造成足下垂，胫前肌和拇长伸肌张力增高造成足内翻[9]。本研究通过方法①、②的牵伸降低了4块肌肉张力和增加了其延展性，逆转了肌腱、韧带挛缩变化，从而减小了引起足内翻或足下垂肌肉的拉力，为主动踝背伸减小了阻力。(2)肌力下降或肌力不平衡：胫前肌和拇长伸肌肌力下降是造成足下垂重要原因[8-9]。趾长伸肌和腓骨长短肌肌力下降是造成足内翻另一个重要原因，本研究通过方法③、④增加4块肌肉肌力，从而增加了主动踝背伸肌肉的肌力。(3)踝关节的深感觉的减弱或缺失：患者不能正确感觉踝关节位置，也是踝关节控制障碍的重要原因[10]，本研究通过方法①、⑤为患者输入正确的运动感觉，从而为主动正确的控制踝关节打下基础。(4)控制能力的下降[7-9]：虽然很多时候患者主动肌肌力很好且也能很好对抗拮抗肌的肌张力，但因无主动控制意识或习惯，或者肌肉之间不协调，走路依然足内翻、足下垂，本研究通过方法④强化下肢屈髋屈膝踝背屈的协调性及相关肌肉间的交互抑制模式，通过方法⑤增强患侧支撑相的协调稳定性及通过方法⑥增强患足摆动相中的控制能力，进而改善患足在整个步行过程中的控制能力，并最终改善患者平衡能力、Fugl-Meyer下肢运动积分及最大步行速度。

本研究结果显示，脑卒中偏瘫患者常规康复治疗的同时对其踝关节进行综合康复治疗方案训练，经4周治疗后，发现该组患者平衡及下肢运动功能均较治疗前及对照组明显改善，提示脑卒中偏瘫患者常规康复治疗基础上辅以踝关节综合康复治疗方案，能进一步提高患者踝关节功能和下肢步行能力，为患者早日回归家庭及社会创造了有利条件。

4参考文献

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(收稿2015-05-20)

基金项目：河南省科技攻关计划书项目(编号：132102310400)

【中图分类号】R741

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)09-0026-02