杨翠萍　刘晓梅　张　红

PDCA循环在住院患者口服药非安全发放中的应用

杨翠萍刘晓梅张红

226300南通市江苏省南通市通州区人民医院内科

摘要目的：探讨运用PDCA循环降低住院患者口服药非安全发放的效果。方法：采用PDCA循环4个阶段、8个步骤对我院内科10个病区住院患者口服药非安全发放较多进行原因分析，运用鱼骨图分析法找出“医嘱录入与执行中存在缺陷”“与服药相关硬软件不完善”是住院患者口服药非安全发放较多的主要原因，针对要因制定、实施对策，检讨和效果确认，对于效果明显的措施实行标准化。结果：内科10个病区住院患者口服用药非安全发放改善前与改善后相比差异有统计学意义(P<0.05)。结论：PDCA循环能够充分了解住院患者口服药非安全发放较多的原因，从而制定了有针对性、护士能力范围的措施，明显降低了内科10个病区住院患者口服药非安全发放例数，提高了患者遵医服药的依从性及口服用药知识的知晓度，从而达到知情同意、主动配合、有效治疗的目的，确保患者口服用药的安全性。

关键词PDCA循环；住院患者；口服药；非安全发放

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.005

口服给药是临床最常用的给药方法，具有方便、经济、安全的特点。药物口服后经胃肠道黏膜吸收进入血液循环,从而发挥局部或全身的治疗作用。安全发药是指在严格的查对制度下，为保证患者的身心健康，对各种不安全因素进行有效控制;非安全发药是指没有严格执行用药原则，如整瓶整盒药发给患者，由患者自己取服现象;口服药在不同的二级医院执行的情况大不同,大部分的二级医院执行的是非安全发药,极少部分的二级医院执行的是安全发药,要做到安全发药必须做到“五个准确”即：将准确的药物、按准确的剂量、用准确的方法、在准确的时间、给准确的患者。我院2013年12月以降低住院患者口服用药非安全发放为课题开展了PDCA循环管理方法，效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取2013年12月～2014年4月我院内科10个病区住院的需服用口服药的患者1653例为研究对象,男857例，女796例。年龄24～92岁,平均年龄(65.1±9.3)岁。平均住院天数(10.5±7.5)d。

1.2方法自制住院患者口服药非安全发放情况调查表，统计各病区住院患者数、需服用口服药的患者数、口服药的品种数、口服药以整瓶整盒形式发给患者数、口服药顿服顿发患者数。对照医教科制定的“住院患者口服用药执行单剂量顿服顿发流程及注意事项的通知”内容，剔除服用贵重药、麻醉药、粉剂、滴丸、水剂等口服药房非拆零药品的患者数。采用PDCA循环工作方法进行研究、实施和总结，主要内容是4个阶段、8个步骤。4个阶段为计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)。8个步骤为：(1)分析现状，找出问题。(2)分析各种影响因素。(3)找出主要因素。(4)采取措施，制定计划。(5)执行、落实既定的措施计划。(6)检查结果。(7)标准化。(8)遗留下来的问题转入下一个PDCA循环[1]。

1.2.1制定查检表，找出存在的主要问题利用查检表从床位医师→病房主班护士→口服药房护士→病房责任组护士→患者整个发药流程来分析原因，根据鱼骨图分析得出的要素有：医嘱录入不准确、医嘱执行存在缺陷、患者服药知识缺乏、与口服药相关的硬软件不完善等原因(见图1、图2)。根据帕累托80/20法则 “医嘱录入与执行中存在缺陷”“与口服药相关硬软件不完善”是住院患者口服药非安全发放较多的主要原因 。因此，我们将护士单独能力能解决的“医嘱录入与执行中存在缺陷”“与服药相关硬软件不完善”作为研究重点。

图1医嘱录入、执行中存在缺陷的鱼骨图

图2与服药相关硬软件不完善的鱼骨图

1.2.2针对要因拟定对策，经再次评价确定实行对策针对鱼骨图分析得出的要因 ，从内科10个病区选出11名长期从事主班岗位、责任组岗位的护士代表反复多次讨论 ，针对“医嘱录入与执行中存在缺陷”问题提出了19项对策 ，针对“与口服药相关的硬软件不完善”问题提出了10项对策。11名护士代表从可行性、经济性、解决问题的能力等方面对每一个对策进行了评价 。评价等级:优5分，中3分，差1分,共11人参与评分，总分165分 。具体见表1、表2。

表1　医嘱录入、执行中存在缺陷问题对策评分情况

表2　与口服药相关硬软件不完善问题对策评分情况

1.2.3按PDCA循环方法对实行对策进行实施与检讨实行对策根据要因制定对策名称和对策内容，有具体对策实施人、负责人、实施时间、实施地点、对策处置和对策效果确认。具体如下：

1.2.3.1针对“医嘱录入与执行中存在缺陷”问题 ，提出了19项对策，有8个实行对策。(1)对策1。针对医师、护士对“可拆零药品目录”不熟。对策内容：由药剂科提供纸质的“可拆零药品目录”下发各病区，并及时更新。(2)对策2。针对核对、发药流程不完善。对策内容：细化口服药摆药、发药与核对流程。主班护士执行医嘱；摆药护士打印“口服药服药单”，凭“口服药服药单”摆药，摆药时，药品与“口服药服药单”核对，确保安全、准确无误；发药车取回由主班护士、责任组护士双人核对医嘱，凭电脑医嘱与“口服药服药单”核对，确保每天变动医嘱及时有效执行；发药前，责任组护士凭“口服药服药单”与药品核对，并去除药品外包装，在“口服药服药单”上标注“早、中、晚、睡前”；备齐用物，踩时间点发药，协助患者服药并标记及签名；对未发药取回，在“发药确认单”上“未发药项、对应时间栏”标注该“床号”，在患者床头柜上留“温馨提示卡”，告知患者回室到护士站取药；责任组护士与夜班护士交接，查看发药车上“发药确认单”上“未发药项、对应时间栏”标注的“床号” 、药品；夜班护士按以上步骤补发口服药，协助患者服药，并将“发药确认单”上“未发药项、对应时间栏”标注“床号”注销并签名。(3)对策3。针对核对、发药流程不完善。对策内容：标注口服药摆药、发药核对环节点。摆药时，药品与“口服药服药单”核对；核对医嘱时，电脑医嘱与“口服药服药单”核对；发药前，“口服药服药单”与药品核对；发药时，“口服药服药单”、药品与患者核对；患者提出疑问时，患者与“口服药服药单”、药品、电脑医嘱、医师/药师核对；交接班时，“发药确认单”与“口服药服药单”、药品核对。(4)对策4。针对督查、考核标准不完善。对策内容：完善口服药顿服顿发的督查、考核标准。拟定并确认住院患者口服药顿服顿发率≥50%，将各病区口服药顿服顿发执行情况列入月质量考核内容之一，与科室绩效考核挂钩；医教科、护理部、药剂科不定期联合督查。(5)对策5。针对培训不够。对策内容：增加培训次数。将与口服药有关的制度、流程列入护士岗前培训、入科培训、主班岗位与责任组岗位护士准入培训考核内容之一。(6)对策6。针对主班护士不固定。对策内容：主班护士相对固定。各病区固定2～3人做主班岗、按月轮转；因为业务熟练，在第一时间能判断是有效医嘱或文字医嘱，及时纠正并有效执行；每天核对药品，对本病区常用口服药规格、外观等积累了丰富临床经验，对常用口服药具有明显的分辨、识别能力。(7)对策7。针对发药护士不固定。对策内容：固定发药班次及时间。早餐由大夜班护士7∶00～7∶30发药,中餐11∶00～11∶30，晚餐17∶00～17∶30由责任组护士发药；责任组护士熟悉患者病情，沟通、宣教、指导容易落实；固定班次，责任落实到人，减少班与班间的交接次数；也适合当地绝大多数患者起居生活规律，更具人性化。(8)对策8。针对未发药品交接不到位。对策内容：制订《发药确认单》。二班交接时记录、未发与补发口服药做标识，方便护士交接，责任到人，大大提高发药护士的责任心，住院患者服药的安全性大大提高。

1.2.3.2针对“与口服药相关的硬软件不完善”问题 ，提出了 10项对策,有6个实行对策。(1)对策1。针对可拆零药品种少，对策内容：口服药药房增加可拆零药品种。 由初期的近百种药品到目前二百多种药品，大大满足了临床的需求；并在第一时间为临床科室提供更新的、纸质的“可拆零药品目录”，方便了临床使用。(2)对策2。针对内网系统拆零与非拆零药品未明显标识，对策内容：内网系统非拆零药品前“★”醒目标识。为了临床医师在录入电子医嘱时即为有效医嘱提供方便，减少了临床医师录入文字医嘱几率，大大保证患者口服药给药的及时性。(3)对策3。针对手写“口服药服药单”字迹不清晰。对策内容：口服药房内网新增发药系统、打印机打印“口服药服药单”。由口服药房护士摆药前，电脑打印“口服药服药单”，除了“口服药服药单”字迹清晰外，大大减少了各病区主班护士手工抄写“口服药服药单”的时间，也避免了转抄医嘱中错误的发生。(4)对策4。针对“发药确认单”不统一。对策内容：制订、统一“发药确认单”的格式。内容包含：日期、三餐(早、中、晚)、发药护士、未发药床号、补发药护士、备注等；每月一纸张，班班有交接记录、未发与补发药做标识；“发药确认单”保存时间1个月，方便护理质量督查与追踪。(5)对策5。针对发药车不统一，对策内容：统一添置四层发药车。(6)对策6。针对三餐发药杯颜色不统一。对策内容：固定三餐发药杯颜色。早餐：为白色杯，中餐：为绿色杯，晚餐：为黄色杯；每个药杯上粘贴统一制作的标识：床号及三餐：早、中、晚；所有病区统一标识，方便护士识别，缩短年轻护士轮转到新科室的适应时间，减少口服药发放中的不安全隐患。以上14个对策经PDCA循环确认为有效对策 ，并列入口服药物标准化流程和日常护理质量管理。

1.3评价标准比较改善前(2013年12月～2014年4月口服药的1653例患者)和改善后(2014年5～11月收治的口服药患者1551例)的非安全发放例数，评价标准为鱼骨图项目的再次核对评价。

1.4统计学处理采用SPSS 16.0统计软件,计数资料比较采用两独立样本的χ2检验，检验水准α=0.05。

2结果

2.1改善前后住院患者口服用药非安全发放例数比较(表3)

表3　改善前后住院患者口服用药非安全发放例数比较(例)

2.2住院患者口服用药顿服顿发的标准化流程(图3)

图3　口服药发药流程

3讨论

PDCA循环是计划、执行、检查、处理四个阶段的循环反复的过程，是一种程序化、标注化、科学化的管理模式，是发现问题和解决问题的过程。将PDCA循环方法应用于二级医院住院患者口服用药的管理后，对实行对策进行了实施与检查，使我院的住院患者口服药的摆药、发药流程更标准化、规范化。从病区药房摆药到责任组护士发药均引入PDCA循环管理模式后，病区药房口服药调剂内部差错明显下降[2]，应用PDCA循环有效降低了口服药不良事件发生率。护士将准确的药物、按准确的剂量、用准确的的途径、在准确的时间、给准确的患者，使患者安全用药得到有效保证，患者遵医服药的依从性明显提高，患者对护士、医师、医院的满意度明显提高。

医疗质量是医院的生命，护理质量是护理工作为患者提供护理服务的效果和水平。护理持续质量改进主要以完善质量控制管理网络体系、改进护理质量评估考核体系、建立信息报告分析体系和创建护理质量管理教育培训体系为主要内容，是在全面医疗质量管理基础上发展起来的，更注重过程管理、环节质量控制的一种质量管理理论。护士将持续质量改进的管理理论贯穿在给患者口服药发放的每一个环节中，护士在床边发药时，患者和护士零距离接触的同时，进行一对一宣教，教会患者对常用药品的规格、外形的识别，了解药品的作用及副作用，提高了出院后患者的自我管理能力，明显降低了患者出院后因自服口服药引发的不良事件。

制定了住院患者口服用药顿服顿发的标准化流程，包括细化口服药摆药、发药与核对流程，标注口服药摆药、发药核对环节点，统一“口服药服药单”“发药确认单”“温馨提示卡”等表单，通过培训、督查，确保了住院患者口服药发放过程的安全，也给不同的患者在不同病区得到同质化护理服务。有研究表明[10]，护士的素质和能力与护理缺陷、事故的发生往往有着直接的关系，是维护安全护理的最重要的基础，制定责任护士工作流程、发放口服药工作流程，并对工作流程进行持续改进，发药到口，记录用药时间、责任落实到人等制度的执行，从根本上保证了用药的安全性，是从法律上保证了护士执行医嘱、按医嘱有效时间内给药的依据[3]。

有研究表明，应用PDCA循环于医院药物管理过程中，降低了药物使用错误发生率，提高了医务人员药物管理意识，促进了各项制度的落实，充分显示了PDCA管理模式的优越性[4]。PDCA循环是持续质量改进的有效手段，通过PDCA循环的应用，增加了护士主动学习性和为患者解决问题的责任感[5]，护士在给患者发药宣教的同时也丰富了自身专科药物的药理知识。

护士在落实住院患者口服药顿服顿发、看服入口的措施时，通过PDCA持续质量改进，也大大提高了床位医师对责任组护士工作满意度，认为责任组护士的工作积极性、主动性增加了，护士专科药理知识明显提升，护士对专科药物不良反应及副作用的观察能力、判断能力明显提高。

为患者提供安全、高效、全程、满意的护理服务是优质护理的核心，住院患者口服药的安全管理尤为重要[6]。住院患者口服药管理是护士工作的主要组成部分，责任护士发药时，评估口服药风险同时，制定切实可行的口服药物安全管理措施，通过PDCA持续质量改进，住院患者的口服药在摆药、发药过程中的不安全隐患明显减少，患者遵医服药的依从性明显提高；不仅降低了护理不良事件发生的风险，也大大降低了护士重复工作的频次，减轻护士的工作强度，值得临床推广。

参考文献

[1]陈妙霞，张俊娥 ，王雪华，等.应用PDCA循环改进住院病人静脉输液管理的探讨[J].中国护理管理，2012，12(2)：76-78.

[2]张美玲，叶佐武，夏仲尼.PDCA循环在优化医院病区药房口服药调剂流程中的应用[J].医药导报，2014，33(4)：544-546.

[3]蒋红，黄莺，王桂娥，等.医疗失效模式与效应分析在医院口服给药安全管理中的应用[J].中华护理杂志,2010,45(5):394-396.

[4]曾丽，谭晓青，张妍，等.PDCA循环应用于医院药物管理效果分析[J].护士进修杂志,2013,28(18):1646-1648.

[5]潘文敏.持续质量改进在PICC维护门诊管理中的实践[J].中国护理管理，2012,12(11):41-43.

[6]晏爱云，黄开芳，王艳，等.开展优质护理后住院患者口服药物安全管理效果评价[J].成都医学院学报，2012,7(1):152-153.

(本文编辑冯晓倩)

Application effects of PDCA circulation in the non-safety deliver of oral medicines for inpatients

YANG Cui-ping,LIU Xiao-mei,ZHANG Hong

(Tongzhou District Hospital of Nantong City，Nantong226300)

AbstractObjective:To explore the effect of PDCA circulation on reducing the non-safety deliver of oral medicines for inpatients.Methods:PDCA circulation were used to analyze the reasons for the large amount of non-safety deliver of oral medicines for inpatients in the 10 wards in the internal medicine in our hospital,the fishbone diagram analysis was used to find out that the "defects in the entry and implementation of the doctors′ advice" and "imperfections in the hardware and software related to medicine" were the main reasons for the large amount of non-safety deliver of oral medicines for inpatients.We have made and implemented countermeasures for the main reasons,made reviews and confirmed the effects, and applied standardization for the measures with obvious effects.Results:The differences before and after the improvement in the non-safety deliver of oral medicines for inpatients in the 10 wards in the internal medicine were statistically significant (P<0.05).Conclusion:PDCA circulation can fully understand the reasons for the large amount of non-safety deliver of oral medicines for inpatients,so we can make targeted measures within the abilities of nurses.These significantly reduce the number of non-safety deliver of oral medicines for inpatients in the 10 wards in the internal medicine and improve the compliance of taking medicine according to the doctors′ advice and awareness of oral medication knowledge.In this way,the patients know more, would like to coordinate with the doctor,and their diseases could effectively cure,the safety of oral medicine could also ensure.

Key wordsPDCA cycle；Hospitalized patients；Oral medication；Non-safety deliver

(收稿日期：2014-12-08)

杨翠萍：女，本科，副主任护师