陈亮　李建华　张宗欣

小脑分水岭梗死患者临床及影像学特点分析

陈亮李建华张宗欣

102400 房山区第一医院神经内科

摘要:目的分析小脑分水岭梗死患者的临床特点及影像学特征。方法收集房山区第一医院神经内科2011-09-2014-12住院的小脑梗死患者147例，均行头颅MRI、椎动脉彩超、经颅多普勒(TCD)、颅内动脉核磁血管造影(MRA)检查，必要时进行计算机断层摄影血管造影(CTA)和/或数字减影血管造影(DSA)检查。根据小脑梗死部位将患者分为小脑区域性梗死组和小脑分水岭梗死组，比较两组患者的危险因素、临床及影像学特点。结果(1)小脑区域性脑梗死109例，小脑分水岭梗死38例(25.9%)，两组在年龄、性别构成以及合并高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟及心房纤颤比例比较无统计学差异。(2)与区域性脑梗死比较，小脑分水岭脑梗死组失水状态、晕厥等前驱症状发生率较高(21.1%比9.2%，P=0.026)，后循环多发病灶发生率较低(21.1%比38.5%，P=0.002)，NHISS评分低(2.7±1.9比6.1±2.5，P=0.000)。(3)两组小脑梗死患者发生后循环大血管病变比例无统计学差异(52.6%比36.7%，P=0.085)；分析非心源性脑梗死病例发现，分水岭梗死存在大动脉狭窄几率高于区域性脑梗死(47.4%比30.2%，P=0.002)。结论小脑分水岭梗死与区域性脑梗死相比危险因素相同，病因略有不同。分水岭梗死患者临床症状轻，但前驱症状发生率高。

关键词:脑梗死；临床特点；病因

脑分水岭梗死(cerebral watershed infarct，CWI)是指发生在两个动脉供血交界区内的梗死灶，大约占脑梗死10%左右[1]，其病理生理过程目前尚不明确，目前认为微栓子及大脑低灌注在分水岭脑梗死发生过程中具有一定作用[1]。近年分水岭梗死成为研究热点，但大多集中在前循环，小脑分水岭梗死研究较少，可能与认识不足有关。目前影像技术能把小脑梗死病灶准确定位具体供血区(如小脑后下动脉、小脑上动脉、小脑前下动脉)及交界区。1993年Amarenco等将发生在小脑供血动脉中两个大血管供血交界区域直径≤2 cm的梗死定义为分水岭梗死[2]。本研究探讨了小脑分水岭梗死与小脑区域性梗死临床特点的异同。

1对象和方法

1.1对象收集2011-09-2014-12房山区第一医院神经内科收治的新发小脑梗死患者共147例，均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010年的诊断标准。入组标准：(1)由磁共振弥散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)证实为新发小脑梗死；(2)椎动脉和锁骨下动脉彩超、经颅多普勒(TCD)、颅内动脉磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)检查提示有大动脉狭窄，进一步行CT血管造影(CTA)和/或数字减影血管造影(DSA)检查，对椎基底动脉狭窄>50%的病例进行计数。所有患者均进行心电图、心脏彩超检查，怀疑房颤的患者进行24 h动态心电图检查。排除标准：(1)进行溶栓患者；(2)未完成血管检查以及头颅MRI患者。

1.2方法

1.2.1一般资料收集：收集患者性别、年龄、既往史(包括高血压、糖尿病、房颤、近期心肌梗死、心肌病、脂代谢紊乱)、吸烟史、发病前驱症状(如降压过快、呕吐、腹泻、大汗、饱食、发病前晕厥病史等)、美国国立卫生研究院卒中量表评分(NIHSS)。

1.2.2定义及病因分型：小脑区域性梗死为小脑动脉或主要分支供血区的梗死；小脑分水岭梗死指发生在小脑供血动脉中两个大血管供血交界区域发生的梗死，表现为各小脑终末动脉供血区域直径≤2 cm的梗死。病因分型采用TOAST分型，将本组病例分为大动脉粥样硬化性、心源性脑梗死、病因不明性脑梗死，其中混合病因归为病因不明组。

1.3统计学处理应用SPSS 13.0统计软件包进行处理。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验或确切概率法分析。以P<0.05认为差异有统计学意义。

2结果

2.1临床特点 小脑区域性梗死组患者共109例(74.1%)，小脑分水岭梗死组患者共38例(25.9%)。两组患者的年龄、性别构成、相关脑卒中危险因素比较无统计学差异(均P>0.05)。小脑分水岭梗死组患者入院时NIHSS低于小脑区域性梗死组(P<0.05)，前驱症状发生率高于小脑区域性脑梗死组(P<0.05)，小脑区域性脑梗死患者后循环多发病灶多于小脑分水岭梗死(P<0.05)。结果见表1。

2.2两组小脑梗死病因分型比较 147例患者中心源性脑梗死21例(14.3%)，大动脉粥样硬化56例(38.1%)，病因不明70例(47.6%)，其中小脑分水岭梗死组心源性脑梗死7例(18.4%)，大动脉粥样硬化性脑梗死18例(47.4%)，不明原因脑梗死13例(34.2%)；小脑区域性脑梗死组心源性脑梗死14例(12.8%)，大动脉粥样硬化性脑梗死38例(34.9%)，不明原因脑梗死57例(52.3%)。小脑分水岭梗死组大动脉粥样硬化比例高于小脑区域性脑梗死(P<0.01)，小脑区域性脑梗死病因不明型比例高于小脑分水岭梗死组(P<0.01)。

表 1　两组小脑梗死患者临床资料比较

注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表评分；( )内为百分比

2.3脑梗死部位 38例小脑分水岭梗死患者中，20例 (52.6%)为小脑上动脉与小脑后下动脉分水岭区脑梗死，16例 (42.1%)为小脑前下动脉与小脑后下动脉分水岭区脑梗死，2例 (5.3%)为小脑上动脉与小脑前下动脉分水岭区脑梗死。109例小脑区域性脑梗死患者中，梗死灶发生于小脑后下动脉供血区72例(66.1%)，小脑前下动脉26例(23.9%)，小脑上动脉供血区11例(10.0%)。

2.4大动脉狭窄情况 本组病例发生椎基底动脉狭窄者60例，其中经CTA检查确诊38例，DSA检查确诊22例，小脑分水岭梗死组大动脉狭窄发生率为52.6%(20/38)，小脑区域性脑梗死组为36.7%(40/109)，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。对126例非房颤脑梗死病例分析发现，小脑分水岭梗死组大动脉动脉狭窄共18例(18/31)，109例区域性脑梗死大动脉狭窄33例(39/95)，前者大动脉狭窄发生率高于后者(P=0.002)。同时对19例有前驱症状的病例分析发现，小脑分水岭脑梗死组发生大动脉狭窄4例(4/9)，小脑区域性脑梗死组发生大动脉狭窄5例(5/10)，两组大动脉狭窄发生比例比较差异无统计学意义(P=0.814)。

3讨论

本研究发现，小脑分水岭性梗死与小脑区域性梗死组间年龄、性别构成以及合并高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等比例比较差异无统计学意义，表明两组间具有相同的脑卒中危险因素。Amarenco等[3]分析115例小脑梗死发现，心源性脑梗死占34.8%，大动脉粥样硬化占21.7%，其他病因和病因不明共占36.5%。Cano等[4]报道124例小脑梗死中大动脉粥样硬化性脑梗死40例(32.2%)，心源性脑梗死41例(33.1%)，其他病因6例(4.9%)，病因不明或其他病因占37例(29.8%)。本组147例小脑梗死患者中心源性脑梗死21例(14.3%)，大动脉粥样硬化56例(38.1%),病因不明者最多见(47.6%)。与上述研究结果比较，本组患者中大动脉狭窄发生率与上述研究结果相似，但心源性栓塞较少而病因不明发生率更高。分析原因可能与人种差异有关，也可能与本组患者未进行经食道超声检查心脏及主动脉弓病变有关。研究表明经食道超声检查有助于提高心脏及主动脉弓病变检出率[5-6]；另外Amarenco等将小脑区域性脑梗死但未发现房颤、椎动脉狭窄的病例归为可能的穿支动脉疾病[3]，而本研究参照TOAST定义为不明原因，这也可能是本组病例不明原因脑梗死发生率高于既往报道的原因。

小脑分水岭梗死分为两种形态，一种为楔形病灶，累及皮质，另一种位于小脑深部，一般为点片状或串珠样，目前尚未发现其发病率的报道。该研究中分水岭梗死发生率为25.9%，高于文献报道前循环分水岭梗死发生率(10%)。可能原因为：(1)样本存在偏倚；(2)纳入标准过于宽泛，最新有观点对小脑供血动脉中两个大血管供血交界区域发生的梗死且小于2 cm的小脑梗死归为分水岭梗死提出质疑，认为终末小脑动脉闭塞在此类脑梗死中发挥重要作用，而低血流量只是一个潜在的因素[7]；(3)目前研究发现偏头痛患者在影像学上可有类似小脑梗死的病灶，80%位于交界区[8]，但机制不是很清楚，而本研究未对患者偏头痛病史进行统计，可能误将此类患者诊断为小脑分水岭梗死；(4)部分小脑梗死特别是合并脑干病情较重，不能完成MRI及血管检查而被排除，在纳入研究的患者中也显示区域性脑梗死病区严重程度高于分水岭梗死。

研究结果显示脑分水岭梗死的出现，往往预示了颅内外血管存在重度狭窄[9]。分水岭梗死发病主要机制为低灌注或栓塞，但研究大多基于前循环脑梗死的研究。对小脑分水岭梗死研究较少[2，10-11 ]，因此目前针对大动脉狭窄与小脑分水岭梗死的关系尚不十分明确。Amarenco等[3]发现分水岭梗死与区域性梗死患者间大动脉狭窄、房颤等发生率比较没有统计学差异，但双侧椎动脉近端狭窄与低灌注性梗死相关，而单侧狭窄主要发病机制为动脉栓塞。国内郑梅等及李秋菊等研究结果均发现分水岭梗死有较高的动脉狭窄率[10-11]，但均排除了心源性脑梗死。本研究发现两组病例的大动脉狭窄率间比较无统计学差异，而在非心源性脑梗死病例中，分水岭梗死大动脉狭窄率高于区域性脑梗死，这与国内研究结果一致[10，12]，考虑其发病机制可能为动脉狭窄引起局部血流量降低，而交界区脑组织更容易受累，或者大动脉狭窄产生过量微栓子。

Amarenco等[2]对47例小脑分水岭梗死患者进行研究发现，全身低灌注、颅内动脉末端闭塞、高凝状态以及机制不明为主要病因，但未与区域性梗死进行比较。郑梅等[10]研究发现分水岭梗死组入院血压低于区域性梗死组，提示小脑分水岭梗死可能与低血压引起的全身低灌注有关。本研究分析了脑梗死患病前失水、过度降压等引起脑灌注下降的前驱症状发现，分水岭梗死组前期症状发生率高于区域性脑梗死组，这与郑梅等研究结果一致。对有前期症状患者进一步研究发现，两种类型脑梗死患者动脉狭窄发生率并无统计学差异，提示全身低灌注可独立于大动脉狭窄引发小脑脑分水岭梗死，这与早期研究结果心肺疾病引起低血压患者发现分水岭梗死一致[13]。

综上所述，本研究结果显示小脑分水岭梗死入院NIHSS低于小脑区域性脑梗死，后循环多发病灶发生低于小脑区域性脑梗死；排除心源性脑梗死后，前者大动脉狭窄更常见，在临床诊治过程中应特别注意大血管筛查，以进行积极的二级预防。伴或不伴有大动脉狭窄患者在全身低灌注后都容易出现小脑分水岭梗死，这在患者的卒中健康教育过程中有较强的提示意义，如避免过度降压、晕厥诱发事件、及时补充血容量等。

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(本文编辑：时秋宽)

Clinical and imaging features of patients with cerebellar watershed infarction

CHENLiang*,LIJianhua,ZHANGZongxin.

*DepartmentofNeurology,TheFirstHospitalofFangshanDistrict,Beijing102400,ChinaCorresponding author: CHEN Liang, Email:wildexreme@aliyun.com

ABSTRACT:ObjectiveTo analyze the clinical and imaging features of patients with cerebellar watershed infarction. MethodsOne hundred and forty-seven inpatients of the neurology department in the first hospital of Fangshan District with cerebellar infarction were collected from September 2010 to December 2014. They were evaluated by MRI, transcranial Doppler(TCD)，vertebral artery color Doppler, Magnetic Resonance angiography(MRA), and CTA or DSA were examined if necessary. According to the infarction lesions, patients were divided into the cerebellar territory infarction group and cerebellar watershed infarction group. The risk factors, clinical and imaging features were compared between the two groups. Results(1)There were 109 cases with cerebellar territory infarction and 38 cases with cerebellar watershed infarction(25.9%). There were no statistical differences between the two groups in age, gender, hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia, smoking and atrial fibrillation. (2)In the cerebellar watershed infarction group, there was a higher incidence of general hypoperfusion/dehydration and syncope(21.1% vs. 9.2%，P=0.026), lower NIHSS score(2.7±1.9 vs. 6.1±2.5, P=0.000)and lower frequency of multiple lesions(21.1% vs.38.5%, P=0.002) than the territory infarction group. (3)There was no significant difference between two groups of patients with posterior circulation diseases(52.6%vs. 36.7%，P=0.085), but in non-cardiac stroke, a higher incidence of artery stenosis in the watershed infarction group was found(47.4% vs.30.2%，P=0.002). ConclusionsThe risk factors are similar, but the etiologies are different between the two groups. The clinical symptoms of the patients with watershed infarction are milder, but the incidence rate of the precursory symptoms is higher than those of the patients with cerebellar territory infarction.

Key words:brain infarction; clinical character; etiology

doi：10.3969/j.issn.1006-2963.2016.01.010

通讯作者：陈亮，Email：wildexreme@aliyun.com

中图分类号：R743.3

文献标识码：A

文章编号：1006-2963 (2016)01-0041-04

(收稿日期：2015-08-24)