陈侣林，李 卉，唐 进，何 艳，兰 英(成都大学附属医院重症医学科，四川 成都 610000)

规范ICU内严重多发伤救治流程的临床效果评价

陈侣林，李 卉，唐 进，何 艳，兰 英
(成都大学附属医院重症医学科，四川 成都 610000)

目的 探讨规范ICU内严重多发伤救治流程的临床效果。方法 选择2010年5月至2013年2月收治的严重多发伤患者92例为对照组，2013年3月至2016年2月按照ICU内制定的严重多发伤救治流程后的108例为观察组，比较两组在入ICU时(T0)、入ICU后1小时(T1)、24小时(T2)的血乳酸、血红蛋白指标；比较两组需急诊手术时在各环节救治时间、ICU住院时间、漏诊率及死亡率。结果 观察组T1、T2的血乳酸低于对照组，血红蛋白指标高于对照组，需急诊手术者的影像检查时间、安排急诊手术时间短于对照组，ICU住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.05)。结论 规范ICU内严重多发伤患者的救治体系，可以明显降低病死率、漏诊率，缩短ICU住院时间。

严重多发伤；重症监护病房；规范；效果

创伤常导致多处损伤，病情复杂、变化迅速，易进展为失血性休克、多器官功能障碍(MODS)，死亡率极高。如何提高创伤救治成功率是当前亟需解决的问题。近年来研究发现，通过建立院前院内一体化救治多发伤患者的模式，采取多学科协作、流程化治疗，较好地提高了救治成功率[1]。本研究收集我院2013年1月至2016年2月我院ICU收治严重多发伤108例，按照制定的多发伤救治流程进行治疗，取得了较好效果。现报告如下。

1 资料方法

1.1 一般资料 选择以2010年5月到2013年2月成都大学附属医院ICU收治的严重多发伤患者92例作为对照组；2013年3月至2016年2月规范ICU内严重多发伤救治流程后的108例作为观察组，按照ICU内制定的严重多发伤救治流程进行治疗。两组患者在入院时的基本情况、年龄、病情严重程度(ISS分值)比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组一般资料情况

1.2 方法 对照组：进入ICU后，随机分配住院医师管床，按照经验进行治疗。观察组：在ICU进行流程化治疗：①在ICU内由创伤治疗小组治疗，包括主任医师或副主任医师1名、主治医师1名、住院医师2名、护理组长1名、主管护师1名、营养师1名、康复治疗师1名；由主任医师或副主任医师担任医疗组长，总体安排协调；②多学科团队治疗：医疗组长评估病情后，请相关专科会诊，共同商讨决定下一步治疗方案、手术时机、是否行损伤控制手术。每日组织专科查房，安排病情治疗进度；③治疗流程：一般监测及病情评估：监测一般生命体征及观察神志、瞳孔、意识、肢体活动等；与急诊医师或手术室医师交接病情，按照CRASH PLAN进行详细查体，明确诊断。动态复查CT、床旁彩超等。生命支持：早期进行限制性液体复苏，快速完成血标本留取、配血；早期脏器功能支持，如亚低温治疗、机械通气、预防DIC、感染等。恢复期治疗：定期组织专科医师会诊，评估专科情况及后期恢复手术；预防深静脉血栓，早期建立肠内营养；进行镇静镇痛及呼吸机脱机的流程化管理。

1.3 观察指标 两组入ICU时(T0)、入ICU后1小时(T1)、24小时(T2)的血乳酸、血红蛋白等指标；比较两组在安排进行急诊手术所花费时间、急诊完善影像检查时间；记录患者ICU住院时间、漏诊率、死亡率。

1.4 统计学方法 使用SPSS 18.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组入院前后各项指标情况比较 观察组在T1、T2的血乳酸均低于对照组，血红蛋白均显著高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

表2 两组患者在ICU治疗中乳酸和血红蛋白变化比较

2.2 两组治疗过程各环节花费时间及治疗效果比较 观察组在ICU内因病情变化需急诊手术者46例，对照组38例；观察组影像检查时间、安排急诊手术时间短于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表3。比较两组患者治疗效果，观察组较对照组缩短了ICU住院时间，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表4。

表3 两组患者需急诊手术抢救过程时间比较 (min)

表4 两组患者治疗效果比较

3 讨论

严重多发伤往往病情复杂，涉及多个器官，病情发展迅速，致死致残率高，其救治对患者、社会和医疗机构均造成巨大的负担[2]。对于严重创伤患者，通常难以表达病情，需要反复多次评估病情，早期发现危及生命的损伤，及早救治，减少漏诊率。目前，国内外对于多发伤的救治没有统一、固定的模式[3～5]；国内提倡院前院内一体化救治模式，强调多学科协作救治，规范救治流程，能明显改善创伤患者的预后。在多发伤的救治过程中，ICU医生起到了关键作用；规范ICU内的多发伤救治流程，对于严重多发伤的救治至关重要[6]。

3.1 构建以ICU为平台的多学科协作 严重多发伤往往涉及多个系统的损伤，伤情重，需要多个科室协调处理。针对早期的血流动力学紊乱，进行容量复苏和器官功能支持，在ICU内进行密集治疗，是严重多发伤患者整个治疗过程的重要环节[7，8]。在治疗早期，患者随时可能出现病情变化，在进行生命支持的同时，可能出现需要外科急诊手术处理，涉及手术时机、血液制品的供给、影像检查随时到位等情况。近来年，多学科协作是近来比较推崇的组织模式，通过多学科多专业共同制定优化治疗方案，可以使患者达到最佳治疗，缩短各个环节的等待时间[9]。因此，我们通过构建以ICU为平台的多学科团队，包括骨科、胸外科、神经外科、普外科、泌尿外科、影像科、输血科，对严重多发伤患者进行流程化治疗，提高了严重多发伤的救治效率。

本研究观察组有46例在ICU生命支持治疗中，出现病情变化，如肝脾破裂大出血、肠穿孔、颅内迟发出血、气胸等，需急诊处理病情；通过规范救治流程，建立危重患者绿色通道，在完善CT检查、急诊入手术室、血液制品的供给、决定手术时机等方面，均较前缩短了等待时间，提高了救治效率。在治疗期间，外科医师每日查房，与ICU医师共同商讨病情，并制定处理方案。

3.2 纠正血流动力学紊乱和脏器功能支持 严重多发伤患者损伤机制复杂，死亡率高。死亡原因主要分为2类[10]：①直接损害，如颅脑损伤、心脏损伤、肝脾破裂大出血，是急性期多发伤致死的主要原因，如不能及时治疗，一般伤后数小时死亡；②间接原因：创伤后休克、感染、应激等导致一系列并发症，出现MODS、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭等，直接威胁患者的生命。对于直接损害，多数已经在现场和急诊室内死亡；进入ICU高级支持治疗的患者，重点在于抗休克治疗和器官功能的支持，防治并发症。

严重创伤患者在应激情况下，产生大量炎性介质，并通过级联放大反应，导致组织损害加重和MODS发生；低血容量休克导致持续低灌注状态，可导致细胞功能代谢改变，引起低体温、酸中毒及凝血功能障碍，若三者同时出现即发生“致死三联征”，死亡率非常高[11，12]。因此，预防MODS贯穿整个治疗过程，早期正确处理对预防继发性损伤至关重要。在本研究中，创伤患者由专业团队进行救治，遵循“VIPCO”救治程序，即通气、灌注、监测脉搏、控制出血、手术，T1、T2时患者血乳酸均低于观察组，血红蛋白均高于观察组，提示在对出血的控制、输血的时间、复苏的有效性方面，通过规范流程，由专业团队治疗，减少了MODS发生，有效提高了治疗效率，从而改善患者生存率。

3.3 后期功能恢复及营养支持 严重多发伤患者往往涉及多处损伤，如心、脑、肺、腹部、四肢、脊柱等，在度过前期威胁生命的急性损伤后，后期治疗仍任重道远。例如，合并颅脑损伤的患者，可能长期处于昏迷状态，丧失咳痰能力，容易反复出现肺部感染、脱机困难，呼吸机依赖；由于肢体无法活动，导致肌肉萎缩；出现胃肠动力障碍，肠内营养建立困难，导致肠道屏障损害，细菌移位，引起全身性感染等情况。

严重多发伤患者的后期治疗，涉及以下几个方面：损伤部位的择期手术和功能恢复、营养支持、呼吸机的撤机方案、感染的预防、深静脉血栓的预防、肢体功能的康复训练、创伤后应激障碍的心理护理等。我院处于城北火车站区域，收治各类创伤患者较多，成立专门的创伤救治团队，对各个环节进行流程化管理，可以提高治疗效率，避免治疗遗漏。例如：①针对呼吸机的撤机，患者入院后即开始启动，合理使用镇静镇痛药物、控制肺部感染、早期行气管切开、加强排痰、进行下床锻炼、促进肌力恢复等措施，明显缩短了脱机时间和住院时间。②创伤患者在应激下，处于高代谢状态，早期营养支持，可以改善患者预后。何时开始营养支持、供给途径、营养方案，均需要仔细评估；在创伤团队组成中有一名营养师，专门负责营养的评估建立和支持。③早期功能康复训练，不仅利于患者肌力恢复，防止肌肉萎缩，还可以建立战胜疾病的信心，让患者家属共同参与，增加医患协作。在笔者所在ICU，主要由主管护师负责患者每日下床活动、肢体被动运动；康复科医师进行肢体功能恢复训练。严重多发伤患者的后期管理，仍然需要重视，而且内容多，需要具体化。

总体来讲，严重多发伤的病情复杂、死亡率高；早期进行有效的重症监护，进行一系列的干预措施，如血流动力学的支持、脏器功能的保护、呼吸循环支持、尽可能安排时机早期手术等，同时兼顾后期的功能恢复及营养支持管理，才能更好地改善预后，提高救治成功率。

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Evaluation of the clinical effect of standard therapeutic procedure for severe multiple injury Patients in intensive care unit

CHENLv-lin，LIhui，TANGJin，HEYan，LANYing
(DepartmentofIntensiveCareUnit，AffiliatedHospital，ChengduUniversity，Chengdu610000，China)

Objective To explore the effect of standard procedure for treatment strategy of the patients with severe multiple injury in ICU.Methods We selected 92 patients with severe multiple injuries admitted in our hospital from May 2010 to February 2013 as control group and 108 patients with severe multiple injuries admitted in our hospital from March 2013 to February 2016 as observation group after setting up the standard procedure. The levels of hemoglobin and lactate on admission and 1 h (T1) and 24 h (T2) after admission，time cost during every treatment period for emergency operation，mean length of stay in the ICU，missed diagnosis rate and the mortality rate were compared between the two groups.Results The levels of hemoglobin was higher and lactate was lower in the observation group than those in the control group at T1and T2(P< 0.05).Compared with the control group，the observation group had much shorter time cost in the every treatment period for emergency operation and mean length of stay in the ICU (P< 0.05).Conclusion The standard procedure for ICU treatment of the patients with severe multiple injury can significantly improve the successful rescue rate and reduce the mortality and the missing diagnosis rate.

Severe multiple injury；Intensive Care Unit；Standard；Effect

四川省医学会专项课题资助项目(编号：2015ZZ003)

R459.7

A

1672-6170(2016)06-0128-03

2016-04-15；

2016-08-21)