何 江，金 星，金晓飞，李 钟(江苏省苏州市吴中人民医院心胸外科，江苏 苏州 215128)

胸腔镜乳晕单孔法和双孔法肺大疱切除术治疗青年男性气胸疗效观察

何 江，金 星，金晓飞，李 钟
(江苏省苏州市吴中人民医院心胸外科，江苏 苏州 215128)

目的 比较胸腔镜乳晕单孔肺大疱切除术与胸腔镜两孔法肺大疱切除术治疗青年男性气胸的临床疗效。方法 我院2012年1月至2016年5月行胸腔镜下气胸手术患者79例，其中行两孔法手术22例，采用乳晕单孔法手术57例。比较两种手术方式的手术时间、手术切口大小、术后引流量、术后住院时间，采用视觉模拟评估(VAS)进行术后第二天疼痛评估。对六个月后的疤痕满意程度进行随访调查。结果 两组患者的手术时间、术后住院时间比较，差异无统计学意义(P> 0.05)；实验组手术切口大小、术后引流量、VAS评分均低于对照组(P< 0.05)；术后半年实验组对疤痕非常满意者有37例(71%)，对照组为6例(38%)，差异有统计学意义(P< 0.01)。结论 胸腔镜乳晕单孔肺大疱切除术是青年男性气胸患者的较好选择。

气胸；胸腔镜；乳晕

青年性自发性气胸是临床上较为常见的疾病，其中最常见的原因是肺大疱破裂。该病治疗方法多样，目前外科治疗手段主要为胸腔镜肺大疱切除术，随着青年患者对美观的需求及微创理念的发展，该手术在术式选取上逐渐由三孔向两孔甚至单孔演化[1]。目前气胸手术主要为两孔法，为减轻手术创伤并提高美容效果，我院成功开展胸腔镜乳晕单孔肺大疱切除术57例，并与胸腔镜两孔法手术进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月至2016年5月行胸腔镜下气胸手术患者79例，按照手术方式不同分为实验组和对照组。两组患者经诊断均为肺大疱破裂，排除具有严重脏器疾病患者。手术医生均具有丰富的胸外科胸腔镜手术经验，患者均知情同意，并经我院伦理委员会批准。两组患者基线资料比较差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

1.2 手术方法 对照组实施胸腔镜两孔法肺大疱切除术，患者均采用双腔插管全身麻醉，健侧90°卧位，于腋中线第7肋间切开长约1.5 cm切口进胸并置入10 mm 45°胸腔镜做为观察孔，于腋前线第4肋间取2～3 cm切口作为操作孔，根据需要置入牵拉钳、操作钳及切割缝合器。手术过程中由上至下逐叶探查，了解胸腔内积液、粘连并粗略了解肺大疱位置、数目等情况，经操作孔用无损伤钳翻动肺叶，进一步了解肺大疱部位、数量、大小及基底部情况，于肺大疱基底部正常肺组织上进行切割缝合。胸腔内温水冲洗，洗净胸腔积血至水清亮，行漏气试验，明确有无破裂肺大疱遗漏及胸腔漏气。胸膜腔固定、粘连：碘伏纱布摩擦壁层胸膜，至胸膜点状渗血，注意力度适中并避开胸壁显露的血管，温水冲洗胸腔，关胸后将患者改为平卧位，患者苏醒后拔除气管插管，听诊并比较双肺呼吸音。实验组实施胸腔镜乳晕单孔肺大疱切除术，沿患者患侧乳晕边缘弧形切开一长约2.5 cm切口，该切口即为观察孔及操作孔，沿乳腺边缘切开，不损伤乳腺，于第4肋间进胸，保持肌肉部分切口长度可容两指，方便术中操作。观察、操作及切割缝合均通过该孔，术毕于切口处置胸管。

表1 两组患者基线资料比较

1.3 观察指标 观察两组手术时间、术后引流量、术后住院时间，术后疼痛评估采用视觉模拟评分法(VAS)，术后半年随访患者对疤痕满意程度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果比较 两组所有手术均顺利完成，无术中改变手术方式、二次手术或死亡病例。术后两周，患者伤口均能顺利愈合拆线，无皮肤缺血坏死或伤口感染发生。实验组手术切口大小、术后引流量、VAS评分均低于对照组(P< 0.05)；两组手术时间、术后住院时间比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。

表2 两组手术结果比较

2.2 疤痕满意程度比较 术后半年实验组对疤痕非常满意者有37例(71%)，对照组为6例(38%)，两组疤痕满意度比较，差异有统计学意义(χ2=15.559，P< 0.01)，见表3。

表3 两组患者术后半年疤痕满意程度比较

3 讨论

近年来腔镜技术在胸外科手术中得到飞速发展，大部分气胸手术均由胸腔镜完成，胸腔镜下肺大疱切除术具有视野清晰，操作简便，耗时短，术后恢复快，手术疤痕小等特点，较常规开胸手术具有明显的优势，而随着胸外科工作者对胸腔镜技术的熟悉及对微创美容的追求，手术切口逐渐由原先的三孔法向两孔法甚至一孔法过度[2]。自Marescaux等[3]首次成功经阴道切除胆囊以来，外科手术“无疤痕”的观念更是得到广大医务工作者的响应，经阴道、膀胱、胃等自然腔道和经脐非自然腔道等隐痕手术相继成功开展，而乳晕部位颜色较深，手术瘢痕不明显[4]，也成为无疤理念手术的入路选择，Youben等[5]利用乳晕行腔镜甲状腺切除，涂远荣等[6]经乳晕单孔行胸交感神经切断治疗手汗症均取得很好的美容效果，胸腔镜乳晕单孔肺大疱切除术同样采用乳晕入路手术，兼有单孔微创和疤痕隐匿的特点，我们成功开展该手术并均取得了理想的手术效果。

目前研究发现肺大疱患者大多数为青少年男性患者且为先天性，占原发性气胸的83%，男∶女为4.2∶1[7]，跟肺快速发育引起的缺血有关，多形成于肺尖[8]，下肺大疱或弥漫性肺大疱少见，除非于术前检查明确下肺多发肺大疱及有明显胸腔粘连，该术式为其绝对适应证。男性乳腺组织少，自乳晕切口进胸可不损伤乳腺组织，且青年患者较中老年患者求美需求更高，因此非常适用于青少年男性气胸患者[9]。对于女性患者，考虑皮下切口稍大，不能避免乳腺损伤，目前为其非适应证。而对于部分有求美需求的中老年男性患者，其中气胸病因一般后天性因素较大，部分患者合并COPD，肺大疱数常较多、不局限于上肺且易合并胸腔粘连，甚至需行肺减容手术，手术难度较大，一般不考虑该术式。但如患者有该求美需求，术前检查排除手术禁忌可行该术式，故为相对适应证[10]。手术过程中我们需要注意[11，12]：①乳头平对第四肋间，但会随着术中体位改变而有所变化，故在摆好体位后找寻乳晕附近两肋间的位置，自乳晕边缘取一弧形切口，为保证充分的血供，注意避免完全游离乳晕，我们的经验是切口长度小于乳晕周长的2/3，切口方向根据术中需要而定，由第三或第四肋间进胸，操作中注意避开乳腺组织。为方便术中操作，分离至乳腺下时适当扩大内部切口，用小拉钩拉开皮肤及乳腺，充分游离胸肌、肋间肌，保证切口能容纳两横指。②扶镜手与术者位于患者两侧，与对照组相同。由于切口相对较大，腔镜镜头依托性稍差，容易出现滑动，扶镜手需一手握镜把，一手固定镜杆并根据手术需要进行微调。③该术式观察孔位于第三或第四肋间，位置较高，可充分暴露上肺，但对于下肺或中下肺暴露效果稍差，术中需要较大幅度调整腔镜位置，有时需反向探查及操作，因此头架及患侧手臂固定需稍靠后。④乳晕切口完成进胸后，小心置入胸腔镜探查，如发现胸腔粘连较广，我们建议于腋中线6～7肋间加行一孔作为观察孔，如腔镜下难以分离粘连则必要时需加行小切口操作。

通过两组结果观察及对比，实验组切口单一，较两孔法操作困难，观察与操作在同一孔内进行，操作钳、腔镜、切割缝合器易出现“碰撞”，较难协调三者关系。我们发现，如肺大疱位于中上肺，两者手术时间上无明显差异，但如肺大疱位于下肺则暴露、操作难度均有所增加，手术时间相对增加近10分钟。青年性肺大疱多发生于肺尖，胸腔致密粘连少见，一般操作简便，且我们通过数据统计发现，两组患者的手术时间、术后住院时间比较，差异无统计学意义；而实验组患者术后引流量、术后疼痛均较对照组小；最后比较两组患者术后半年随访情况，我们发现术后半年实验组对疤痕非常满意者有37例(71%)，对照组为6例(38%)，差异有统计学意义，充分说明了该术式的可靠可行性。这与梅新宇等[13]的研究结果相一致。

综上所述，对于两孔法肺大疱切除术，胸腔镜乳晕单孔术式更具有微创、乳晕隐痕的特点，短期内具有胸部不适感轻微等优势，术后患者适应快，心理压力小，更容易被患者所接受，降低了患者对手术的抵触感及心理负担，是青年男性气胸患者的较好选择，值得在临床推广。

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本刊2016年7月第13卷第4期205～208页《人类抗白念珠菌感染免疫机制的研究进展》通讯作者单位为:1.西南医科大学，2.四川省医学科学院·四川省人民医院皮肤病性病研究所。

2016年9月第13卷第5期228～230页《中枢听功能障碍与阿尔茨海默病早期诊断》通讯作者单位为:1.西南医科大学，2.四川省医学科学院·四川省人民医院神经内科。

Therapeutic effect of bulla ectomy under VATS by areola single-hole approach and double-hole approach in the treatment of pneumothorax in young men

HEJiang，JINXing，JINXiao-fei，LIZhong
(DepartmentofCardiothoracicSurgery，SuzhouWuzhongPeople’sHospital，Suzhou215128，China)

LIZhong

Objective To compare the clinical outcomes of bulla ectomy for pneumothorax in young male patients under VATS by areola single-hole approach and double-hole approach.Methods Seventy-nine patients with pneumothorax

bulla ectomy under VATS between January 2012 and May.2016，in which，22 cases used double-hole approach while 57 cases used single-hole approach.The mean operation time，incision length，total postoperative drainage，the mean hospital stay after surgery，and the secondary day postoperative pain score scaled by visual analog scores (VAS) were compared between the two groups.After 6-month follow-up，the recurrence rate and scar cosmetic satisfaction evaluation were also compared.Results The differences in the operation time and postoperative hospital stay were not statistically significant between the two groups (P> 0.05).The differences in the incision length，postoperative drainage and VAS scores in the double-hole approach group were significant higher than that in the single-hole approach group (P< 0.05).Finally，37 patients in the single-hole approach group (71%) showed very satisfaction for scar while 6 patients in the double-hole approach group (38%) presented satisfaction.The difference was statistically significant (P< 0.01).Conclusion The bulla ectomy under VATS by areola single-hole approach is a better surgical choice for young male with pneumothorax.

Pneumothorax；VATS；Areola

李 钟

R655.3

A

1672-6170(2016)06-00101-03

2016-05-30；

2016-07-24)