邓 兵，黄思庆，徐学君，辛 泉，郑 毅(.成都市第二人民医院神经外科，四川 成都 6007；.四川大学华西医院神经外科，四川 成都 6004)

脊髓结核瘤20例临床分析

邓 兵1，黄思庆2，徐学君1，辛 泉1，郑 毅1
(1.成都市第二人民医院神经外科，四川 成都 610017；2.四川大学华西医院神经外科，四川 成都 610041)

目的 总结脊髓结核瘤病例临床与随访资料，探讨其诊断及治疗策略。方法 回顾性分析2005～2015年我科收治的20例脊髓结核瘤的临床资料和不同治疗方式的疗效。3例脊髓结核瘤合并脑结核瘤经立体定向活检确诊；仅有脊髓结核瘤者17例。所有脊髓结核瘤均行脊髓减压术，所有患者均接受18月的正规抗结核治疗。结果 本组3例同时合并脑结核瘤者，2例症状改善明显，1例无改善。17例直接行脊髓减压术者中，15例术后症状有不同程度的改善，2例症状相对稳定。结论 髓内结核瘤推荐行外科手术减压。提倡早期、足量、足疗程的正规四联抗结核药物治疗。

结核瘤；立体定向活检；脊髓减压术；抗结核治疗

目前全球的结核病发病率呈现上升趋势，中枢神经系统结核感染占结核感染的1.8%～5%，是结核病危害最大的病理类型，其并发症严重、死亡率高[1]。脑结核瘤是最常见的脑实质结核，椎管内结核很少见，近年来，已经有研究者报告单纯用药物治愈髓内结核的病例[2]。针对弥漫性脑组织感染，抗结核药物治疗是恰当而有效的治疗手段。而对于边界清楚，团块状的结核瘤，外科手术切除更加直接彻底。另外，对于通过MRI发现的髓内肿块，外科手术能够明确病理诊断，是后期有效治疗的重要依据。然而由于缺乏大宗病例，一定程度上妨碍该类疾病的研究。收集2005～2015年成都市第二人民医院神经外科经病理证实为脊髓结核瘤的20例患者病例资料，回顾性分析其临床表现、影像学、血液检查、治疗方式及预后，探讨其诊断治疗策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005～2015年成都市第二人民医院神经外科确诊为脊髓结核瘤的20例患者，其中男9例，女11例，男∶女=9∶11；年龄17～43岁，平均34.3岁；病程1.5月至7年，平均3年。临床表现：感觉及运动功能异常18例(90%)，感觉异常包括感觉减退及过敏，很多患者表现为感觉分离现象。运动功能异常常表现为不对称的乏力，下肢轻瘫及四肢轻瘫等。8例(40%)患者有全身症状如发热，消瘦等。在6例有颅内结核瘤的患者中，有4例其全身症状是唯一的临床表现。15例患者有不同程度的括约肌功能障碍(表现为大小便失禁)，症状持续时间1～19月(平均6月)。所有患者均进行体液学(包括血常规、生化、血沉、尿液分析)、胸部X射线、全腹多普勒超声检查，用以排除感染源。所有患者获得性免疫缺陷病毒(HIV)抗体检测(-)。

1.2 影像学检查 有9例患者行头部CT检查，其中4例经椎管造影和头部CT检查。20例患者行增强MRI检查，其中14例患者同时行头部及椎管MRI检查。结核瘤通常显示为T1 W等、低信号，T2 W等、高信号并伴病周水肿，也可能信号不均匀。15例患者增强MRI显示为环状强化团块(75%)，其他患者显示为不均匀强化。3例表现为多发结核瘤(15%)，11例有脊膜强化(55%)，3例为合并有颅内结核瘤(15%)，17例为单纯脊髓结核瘤(85%)。见图1a、b、c。

1.3 治疗方法 3例合并颅内结核瘤经病理活检明确诊断，二期再行脊髓结核瘤减压术；17例单纯脊髓结核瘤患者在外科手术切除脊髓结核瘤减压后再行18月的正规抗结核治疗。所有手术后的患者均接受5～7天的激素治疗(地塞米松10 mg/d)。术后待伤口拆线，病理检查明确四联抗结核药物治疗：异烟肼 5 mg/(kg·d)，乙胺丁醇 15 mg/(kg·d)，利福平10 mg/(kg·d)和吡嗪酰胺25 mg/(kg·d)连用6月，其中异烟肼和利福平再连续使用12月。所有患者在治疗的第1月内每周检测肝功能，随后每3月检测一次。检测项目有血胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶及血沉等。所有患者在治疗的第6、12月接受眼科检查，监测乙胺丁醇的毒性反应。KPS计分用来评估预后。

2 结果

2.1 诊断 所有标本均行组织病理学分析，证实为结核瘤。并进一步检查判断有无肉芽肿、干酪样坏死或结核杆菌的存在。所有标本均进行抗酸染色、G染色及细菌培养。仅有1例抗酸杆菌培养阳性。没有发现有其他细菌感染。病理检查显示以淋巴细胞及朗格汉斯细胞浸润为特征的肉芽肿变伴或不伴有干酪样坏死，见图1d。

图1 中枢神经系统结核瘤 a.增强MRI显示颅内结核瘤；b.以运动功能障碍为主要表现的胸段结核瘤T2像；c.矢状位T1加权显示延髓，颈段多发结核瘤呈环状强化；d.病理切片照片显示结核性肉芽肿周围的朗格汉斯巨细胞、淋巴细胞、浆细胞等。(HE×400)

2.2 疗效 20例患者中，有3例经立体定向活检确诊。二期行脊髓减压术。其中2例症状改善明显(KPS 90～100分)，1例无改善(KPS 70分)。17例单纯脊髓结核患者直接行脊髓减压术。大多数病例术中见脊髓膨大，结节周边水肿而边界清晰。15例患者术后症状有不同程度的改善(KPS 90～100分)，2例症状相对稳定(KPS 70～80分)。症状改善不明显的患者，大部分就诊较晚。所有髓内结核瘤均接受外科手术治疗。

3 讨论

3.1 发病机制与临床 结核病是一种在发展中国家高流行性的疾病。与其他系统感染相比，中枢神经系统感染并不常见。结核性脑脊膜炎是最常见的表现形式。对于免疫力正常的患者，形成颅内或髓内肿块较为少见，仅有约1%的结核感染最后发展成为神经系统结核瘤，其中脊髓结核瘤就更少见。脑结核瘤在发达国家及城市是一种少见的颅内占位病变，而在发展中国家约占颅内占位病变的5%～30%[3]。脊髓结核瘤的流行病学及临床特征目前还没有系统的报道。随着全球HIV感染人数的增加以及结核病的复活，这种罕见的表现形式似乎也在增加。脊髓结核瘤常危及年轻人，在本研究中，发病的平均年龄为30.3岁，并且所有患者HIV抗体检测为阴性。有文献报道男性患者居多[4]，而本研究显示，发病率无性别差异。最常累及的部位是胸段脊髓(9例)，依次排序为：颈段及颅内(6例)，颈胸交界段(3例)及胸腰段(1例)。

脊髓结核瘤的临床症状及体征特征有限，往往难以与其他类型肿瘤鉴别。该类患者大多数呈亚急性隐匿起病，逐渐出现脊髓压迫症状[5]。具体临床表现取决于脊髓受累的节段及范围。很多研究发现肺结核与该疾病有着直接联系，然而本研究并未发现患者活动性肺结核病(2例有肺结核史)。25%患者有结核性脑膜炎病史。

3.2 影像学表现及特征 CT及MRI检测能够提供更多的细节以进一步判断其病理性质。非干酪样结核瘤在CT平扫上为稍低密度或等密度影，增强表现为圆形、卵圆形或分叶状的均匀增强灶。T1 W为低信号灶，T2 W为高信号灶，增强后为均匀强化表现；病灶周围常有邻近白质血管源性水肿区域，在CT或MRI上表现明显。干酪性结核瘤CT为中心部位的不均匀强化，囊壁环状强化，囊壁较厚。在MRI中T1 W为低信号或等信号，T2 W可以为等信号或高信号，边缘在T2 W为低信号，T1 W有强化表现。如中心有液化，CT表现为中心低密度影的环状强化病灶，MRI中T1 W为中心低信号，T2 W为中心高信号，T1 W边缘强化。本组患者的CT、MRI表现与上述描述符合。Mc Guinnes指出所谓“靶征”指病灶中心钙化或有周围环状强化，是结核瘤的特异表现。如果发现中心钙化的“靶征”则有利于结核瘤的诊断。我们所研究的病例中，75%有上述表现。

大多数髓内结核瘤为单发，随着MRI的应用，多发结核瘤的报道开始出现。而本研究中，有15%的病例为多发。由于早期颅内及髓内结核瘤常无症状，对于怀疑有结核瘤的患者，应当同时行脑和脊髓的MRI增强扫描。

3.3 治疗策略 对于髓内结核瘤，单独应用药物治疗或联合手术治疗均是有效的[6]。脊髓微小结核瘤，早期多无症状，诊断比较困难。高度怀疑结核瘤患者，可以考虑行诊断性抗结核治疗，并动态影像学检查及血液学检查来判断疗效。明确诊断为结核瘤患者，无论是颅内结核瘤或脊髓结核瘤，均接受标准剂量的抗结核治疗。四联抗结核药物治疗：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇连用6月，其中异烟肼和利福平再接续使用12月。

早期外科干预的目的是对有渐进性功能障碍者，早期解除脊髓压迫缓解临床症状，同时明确病理性质，进行积极对因治疗。本组所有髓内结核瘤均行手术治疗，根据随访结果分析，85%(17例)的患者取得满意的疗效(KPS 90～100)。有3例患者因就诊较晚，而症状改善不满意。随着技术的进步及显微镜的普及，髓内结核瘤应当采取手术减压，即使病变节段位于高位颈髓(本组4例病变高于C5水平)。外科手术联合18个月的抗结核治疗及抗水肿治疗(应用类固醇药物)有助于更快地恢复神经功能。

脊髓结核瘤是一种罕见结核病发病形式。通过合理的治疗，这种良性疾病有较好的预后。结核瘤常需要与神经系统肿瘤、尤其是多灶病变进行鉴别。脑、脊髓MRI检查能有效防止漏诊。髓内结核瘤推荐早期行外科手术减压。强调早期、足量、足疗程的四联抗结核药物等正规药物与个体化综合治疗。

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Clinical analysis of 20 patients with intramedullary tuberculoma

DENGBing1，HUANGSi-qing2，XUXue-jun1，XINQuan1，ZHENGYi1
(1.DepartmentofNeurosurgery，ChengduSecondPeople’sHospital，Chengdu610017，China；2.DepartmentofNeurosurgery，WestChinaHospital，Chengdu610041，China)

Objective To summarize the clinical and follow-up data of intramedullary tuberculoma and search the diagnostic and treatment strategies.Methods The clinical data and the efficacy of different treatment modalities of 20 patients with intramedullary tuberculoma during the past 10 years were retrospectively analyzed.Of the patients，3 cases were combination of cerebral tuberculoma that was diagnosed through stereotactic biopsy，and another 17 were intramedullary tuberculoma only.All the intramedullary tuberculoma underwent spinal cord decompression surgery and

18 months of regular anti-TB treatment.Results Of the 3 cases with combination of tuberculoma，symptoms in 2 cases were improved markedly，and one case had no improvement.In the 17 cases who underwent the direct line of spinal cord decompression，15 patients with postoperative symptoms were improved at varying degrees，and two cases of symptoms were relatively stable.Conclusion Earlier surgical decompression is recommended for intramedullary tuberculoma.The regular quad anti-TB drug treatment at early stage with enough dosage and sufficient course is advocated.

Tuberculoma；Stereotacticbiopsy；Laminectomy；ATT

R739.42

A

1672-6170(2016)06-0076-03

2016-06-15；

2016-08-01)