张　明，林钦汉，陈　军，明建青

(清远市人民医院重症监护室，广东 清远 511500)

3%高渗盐水对严重创伤合并肺挫伤患者肺功能的影响

张明，林钦汉，陈军，明建青

(清远市人民医院重症监护室，广东 清远 511500)

摘要：目的探讨3%高渗盐水液体复苏对严重创伤合并肺挫伤患者肺功能的影响。方法将60例严重创伤合并肺挫伤患者按治疗方法的不同分为试验组和对照组，每组30例。2组均给予脉波轮廓温度稀释连续心排量监测前后负荷和心排量(胸腔内血容积指数、血管外肺水指数、外周血管阻力指数、心排血量等)。在此基础上，试验组给予3%高渗盐水进行液体液体复苏，对照组给予生理盐水进行液体复苏。对2组复苏开始后1、6、24 h的血管外肺水指数、Murray肺损伤评分及呼吸机通气时间和患者ICU生存率、28 d生存率进行比较。结果试验组复苏开始后1、6 h的血管外肺水指数值及1、6、24 h的Murray肺损伤评分均较对照组降低(均P<0.05)。2组复苏开始后24 h 的血管外肺水指数值及呼吸机通气时间和患者ICU生存率、28 d生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论3%高渗盐水参与的液体复苏，可以有效降低严重创伤合并肺挫伤患者短期的肺渗出，对肺损伤有保护作用，但未能改善患者预后的指标。

关键词：创伤； 肺挫伤； 3%高渗盐水； 血管外肺水指数； 肺功能

严重创伤患者可能需要输注大量液体复苏，当此类患者合并肺挫伤时，大量输注晶体液可能引起血浆蛋白的稀释及胶体渗透压的下降，容易导致血管外肺水增加，加重肺挫伤患者的肺功能恶化，而输注白蛋白等胶体并未证实可改善患者的肺功能[1]。选择哪种液体对严重创伤合并肺挫伤患者有优势，目前仍未明确。本研究主要运用脉波轮廓温度稀释连续心排量监控下，探讨3%高渗盐水对需要液体复苏的严重创伤合并肺挫伤患者肺功能的影响。

1对象与方法

1.1研究对象

选择2013年5月至2014年5月清远市人民医院收治的严重创伤合并肺挫伤患者60例，ISS评分≥25分，CT或胸部X线片证实肺挫伤。排除年龄≥80岁，合并其他严重的器质性基础疾病或免疫缺陷性疾病、合并高钠血症，需大量输血(一次输血量超过患者自身血容量的1倍)及其他脏器致命损伤并需急诊外科手术治疗(单纯软组织清创缝合术除外)的患者。将60例患者按治疗方法的不同分为试验组和对照组，每组30例。

1.2治疗方法

2组均给予脉波轮廓温度稀释连续心排量监测前后负荷和心排量(胸腔内血容积指数、血管外肺水指数、外周血管阻力指数、心排血量等)。在此基础上，试验组给予3%高渗盐水(10%氯化钠注射液与0.9%氯化钠注射液按照1.0:3.5比例配制成3%高渗盐水)5 mL·kg-1，于复苏开始时一次性输注，输液起始速度30 mL·kg-1·h-1；当需要继续补液时，给予生理盐水静脉滴注至目标剂量。对照组给予生理盐水静脉滴注，直至复苏目标。对提高吸氧浓度仍无法纠正低氧血症的患者，给予气管插管及呼吸机通气治疗；对贫血及凝血功能障碍的患者，给予适当的输血治疗。严格控制患者的胸腔内血容积指数 850～1000 mL·m-2。当胸腔内血容积指数过多时，则减缓补液速度或静脉缓慢泵入利尿剂(托拉塞米注射液)或肾替代脱水治疗。

1.3观察指标

观察2组复苏开始后1、6、24 h的血管外肺水指数、Murray评分及呼吸机通气时间和患者ICU生存率、28 d生存率。

1.4统计学方法

2结果

2组性别、年龄、APACHE Ⅱ评分、Murray肺损伤评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表12组基线资料的比较

组别n性别男女例%例%年龄/岁APACHEⅡ评分/分Murray肺损伤评分/分试验组301343.51756.739.1±14.023.8±7.01.7±0.8对照组301446.61653.437.6±12.324.9±6.51.9±0.7

试验组复苏开始后1、6 h的血管外肺水指数值及1、6、24 h的Murray肺损伤评分均较对照组降低(均P<0.05)。2组复苏开始后24 h的血管外肺水指数值及呼吸机通气时间和患者ICU生存率、28 d生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　2组各观察指标的比较　±s

*P<0.05与对照组比较。

3讨论

随着工程建设的活跃和交通的发展，严重创伤已成为人类死亡主要原因之一[2]。有研究[3-4]显示，约27%的严重创伤患者合并有胸部创伤，且此类患者的病死率更高。肺挫伤患者具有独特的病理生理学特点，容易发展为急性呼吸窘迫综合征，液体复苏可能会造成血浆蛋白稀释和胶体渗透压下降，增加组织水肿、肺渗出，导致呼吸功能衰竭，甚至影响患者的血流动力学稳定性[5]。严重创伤的患者却常需要大量的液体复苏[6]。因此，在救治严重创伤合并肺挫伤的患者过程中，存在着补液与限液的矛盾。此类患者如何进行液体复苏长期困扰着临床工作者。

有学者[7]对肺挫伤患者补液方案的改进进行了有限的尝试，至今对补液种类、剂量等问题均未达成共识。Prunet等[8]研究显示，肺挫伤合并失血性休克的猪接受生理盐水或羟乙基淀粉复苏后，均出现肺水肿及肺顺应性下降，且效应与液体剂量相关，不利于呼吸功能的恢复。白蛋白虽然价格昂贵，但可以更有效提高胶体渗透压，理论上对严重创伤合并肺水肿的患者更有利。然而，一项大规模随机对照研究[9]显示，使用白蛋白同生理盐水的液体复苏效果类似，并不能改善患者呼吸功能的相关指标。van der Heijden等[10]研究显示，白蛋白、生理盐水、6%羟乙基淀粉均不能减少肺损伤高危患者的肺渗出及肺水肿，胶体液并不能在预防肺渗出方面显现优势。Gao等[11]研究显示，使用高浓度的盐水(7.5%)复苏可以减轻大鼠模型的肺水肿、肺渗透率指数。Gryth等[12]研究显示，相对林格液而言，高渗盐水与右旋糖苷对肺挫伤的猪液体复苏均能够减轻肺水肿，对损伤的肺部有优势。由于没有相关临床试验支持，高渗盐水对肺挫伤患者的复苏效果仍不明确。因此，本研究采用3%高渗盐水对严重创伤合并肺挫伤患者行液体复苏，主要研究3%高渗盐水对肺功能的影响。

血管外肺水指数指标被认为是评估肺水肿最佳的指标之一，可以有效、安全预测肺损伤患者的预后[13]。Murray肺损伤评分综合了影像学、氧和、顺应性等指标，对肺损伤临床表现进行概括，可以评估急性期肺功能[1]。严重创伤合并肺挫伤的患者常需要机械通气支持，通气时间亦是临床上对比患者呼吸功能的常用方法。在本研究中将这些指标结合后综合评估患者的肺损伤情况，以此评估高渗盐水的作用。另在本研究中笔者采取限制性补液策略，仅维持胸腔内血容积指数850～1000 mL·m-2，即减缓补液，有利于控制补液剂量造成的差异。本研究结果显示，与对照组比较，试验组复苏开始后1、6 h的血管外肺水指数值均降低(均P<0.05)，提示短期内患者肺部渗出减少，有利于维持患者短期的肺泡功能，减少继发性损伤对患者肺功能的影响。本研究结果还显示，试验组复苏开始后1、6、24 h的Murray肺损伤评分均较对照组降低(均P<0.05)，提示高渗盐水对肺损伤存在一定的保护作用，理论上推测其机制可能是肺血管静水压力增加后肺泡渗出减少。然而，随着时间的延长，患者体内电解质的再次转移分布，高渗盐水可能无法持续维持血管内渗透压及肺渗透性，对肺损伤保护作用减弱。在本研究中2组复苏开始后24 h的血管外肺水指数值及呼吸机通气时间和患者ICU生存率、28 d生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

总之，采用3%高渗盐水进行液体复苏，可以有效降低严重创伤合并肺挫伤患者短期的肺渗出，对肺损伤有保护作用，但未能改善患者预后的指标。

参考文献：

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(责任编辑：胡炜华)

Effect of 3% Hypertonic Saline on Pulmonary Function in Patients with Severe Trauma and Pulmonary Contusion

ZHANG Ming，LIN Qin-han，CHEN Jun，MING Jian-qing

(IntensiveCareUnit,QingyuanPeople’sHospital,Qingyuan511500,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo investigate the effect of fluid resuscitation with 3% hypertonic saline on pulmonary function in patients with severe trauma and lung contusion.MethodsSixty patients with severe trauma and lung contusion were divided into experimental group and control group,with 30 patients in each group.All patients were given pulse-induced contour cardiac output monitoring to measure the preload,afterload and cardiac output (intrathoracic blood volume index,extravascular lung water index,peripheral vascular resistance index,cardiac output,etc.).In addition,the experimental group and control group were treated with 3% hypertonic saline and normal saline for fluid resuscitation,respectively.Extravascular lung water index and Murray lung injury score were measured 1,6 and 24 hours after the beginning of resuscitation.Furthermore,ventilation time,ICU survival rate and 28-day survival rate were compared between the two groups.ResultsCompared with control group,extravascular lung water index decreased 1 and 6 hours after the beginning of resuscitation,and Murray lung injury score reduced 1,6 and 24 hours after the beginning of resuscitation (P<0.05).There were no significant differences in ventilation time,ICU survival rate and 28-day survival rate between the two groups(P>0.05).ConclusionFluid resuscitation with 3% hypertonic saline reduces lung effusion index and lung injury,but fails to improve prognostic indicators in patients with severe trauma and lung contusion.

KEY WORDS：trauma; lung contusion; 3% hypertonic saline; extravascular lung water index; lung function

收稿日期：2015-06-18

作者简介：张明(1984—)，男，硕士，主治医师，主要从事中暑及脓毒症的治疗研究。

中图分类号：R459.7； R64

文献标志码：A

文章编号：1009-8194(2016)02-0008-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.02.003