耿嘉琛，王文法，周星玥，石林春（大理大学楚雄非直属附属医院，云南楚雄　675000）



七氟醚全凭吸入在小儿先心病介入封堵术中的应用

耿嘉琛，王文法，周星玥，石林春
（大理大学楚雄非直属附属医院，云南楚雄675000）

［摘要］目的：比较七氟醚全凭吸入与氯胺酮复合丙泊酚静脉麻醉在小儿先心病介入封堵术中的应用，探讨七氟醚全凭吸入麻醉在小儿先心病介入封堵术中的可行性和安全性。方法：选择拟行小儿先心病介入封堵术患儿60例，年龄2～5岁，体重8～14 kg，ASAⅠ或Ⅱ级，随机均分为两组：七氟醚全凭吸入麻醉组（七氟醚组）和氯胺酮复合丙泊酚静脉麻醉组（氯胺酮组）。七氟醚组以吸入8%的七氟醚进行麻醉诱导，氧流量6 L/min，术中以2%～3%的七氟醚维持麻醉，氧流量2 L/min。氯胺酮组以氯胺酮1.5～2.0 mg/kg静脉诱导，术中以氯胺酮25～30 μg/（kg·min），丙泊酚1.5～2.0 mg/（kg·h）微量泵持续输注维持麻醉。监测并记录患儿入室时（T1）、麻醉诱导后（T2）、穿刺即刻（T3）、置封堵器即刻（T4）和手术结束时（T5）的SBP、DBP、HR和SpO2。记录麻醉诱导时间和苏醒时间。观察并记录术后苏醒期躁动、恶心呕吐、呼吸抑制等并发症。结果：两组患儿一般资料及手术麻醉时间差异无统计学意义，所有患儿镇静、镇痛效果满意，无一例改为气管插管。七氟醚组患儿的诱导时间与氯胺酮组比较差异无统计学意义，但七氟醚组术后苏醒时间、定向力恢复时间均短于氯胺酮组（P＜0.05）。术中无意识肢动发生率七氟醚组3例（10%）与氯胺酮组5例（17%）差异无统计学意义。两组均未出现呛咳、呼吸抑制、喉痉挛及支气管痉挛等不良反应。苏醒期躁动发生率七氟醚组3例（10%）明显低于氯胺酮组5例（17%），P＜0.05。结论：七氟醚全凭吸入麻醉能达到满意的镇静、镇痛效果，且对循环呼吸影响小，可安全有效地应用于小儿先心病介入封堵术。

［关键词］七氟醚；小儿；先心病；介入

［DOI］10. 3969/j. issn. 1672-2345. 2016. 02. 010

随着介入心脏病学的发展，因其无需开胸及体外循环，且操作时间短，介入性心导管技术现已广泛用于临床。七氟醚无刺激性，具有较柔和的芳香气味，麻醉诱导迅速，苏醒快，麻醉效能强，且麻醉深度易于调控，可用于小儿吸入全麻的诱导及维持〔1〕，已普遍用于小儿临床麻醉中〔2〕。但关于七氟醚全凭吸入在小儿先心病介入封堵术中麻醉报道尚不多见。本文旨在通过观察七氟醚全凭吸入与氯胺酮复合丙泊酚麻醉在非气管插管，保留自主呼吸条件下行小儿先心病介入封堵术，比较两种方法的优劣，为临床提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料择期行先心病介入封堵术患儿60例，男28例，女32例，年龄2～9岁，ASAⅠ或Ⅱ级，体重8～32 kg，随机均分为两组：七氟醚全凭吸入麻醉组（七氟醚组）和氯胺酮复合丙泊酚静脉麻醉组（氯胺酮组）。患儿术前均无上呼吸道感染，无麻醉相关禁忌症。

1.2麻醉方法术前常规禁饮、禁食，入室前0.5 h均肌注盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg。进入介入室时前已预留置24G静脉套管针开放手背静脉。患儿均在父母陪同下进入介入室，给其喜爱的玩具，取得患儿的配合，安静5 min后实施麻醉诱导。七氟醚组采用半紧闭式呼吸回路，储气囊容量为1.5 L，压力限定阀（APL）设定为20 cmH2O（1 cmH2O= 98.066 5 Pa）。麻醉诱导前排空储气囊，然后调整七氟醚浓度到8%，氧流量为6 L/min，预充呼吸回路30 s，同时指导患儿深呼吸，在1次最大呼气后，将面罩紧扣在患儿面部，助手固定四肢，令其深呼吸的同时给予辅助呼吸，当胸廓起伏明显减弱，改为控制呼吸，并调整七氟醚浓度到2%，氧流量为2 L/min，待胸廓起伏平稳后让其自主呼吸。术中以2%～3%的七氟醚维持麻醉，氧流量为2 L/min。准备缝皮时停用七氟醚。氯胺酮组以氯胺酮1.5～2.0 mg/kg静脉诱导，术中以氯胺酮25～30 μg/（kg·min），丙泊酚1.5～2.0 mg/（kg·h）微量泵持续输注维持麻醉。待释放封堵器后停用氯胺酮，准备缝皮时停用丙泊酚。两组患儿均在意识消失后让父母离开，均监测呼气末二氧化碳，用四头带固定面罩，保证气道通畅及密闭性。患儿穿刺部位均以2%利多卡因局部麻醉。术中如出现肢动反应，调整七氟醚浓度或静注追加氯胺酮0.5～1.0 mg/kg。手术结束再让其父母回到患儿身边，让其父母陪伴患儿等待患儿苏醒。

1.3观察指标观察并记录患儿入室时（T1）、麻醉诱导后（T2）、穿刺即刻（T3）、置封堵器即刻（T4）和手术结束时（T5）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）和血氧饱和度（SpO2）。记录麻醉诱导时间和苏醒时间。观察术后苏醒期躁动、恶心呕吐发生情况及有无呛咳、分泌物增多、呼吸抑制（呼吸次数< 10次/min或脉搏血氧饱和度<90%）等不良反应。

2　结果

两组患儿一般资料及手术麻醉时间差异无统计学意义，所有患儿镇静、镇痛效果满意，生命体征平稳，无一例改为气管插管。七氟醚组患儿的诱导时间与氯胺酮组比较差异无统计学意义，但七氟醚组术后苏醒时间、定向力恢复时间均短于氯胺酮组（P＜0.05），见表1。七氟醚组T2～T5时HR、SBP、DBP 与T1时相比差异无统计学意义。氯胺酮组T2时HR、SBP、DBP与T1时相比差异有统计学意义（P＜0.05）与其他时相比差异无统计学意义。氯胺酮组T2时HR、SBP、DBP均高于七氟醚组（P＜0.05），其余两组相比差异无统计学意义，见表2。术中无意识肢动发生率七氟醚组3例（10%）与氯胺酮组5例（16%）差异无统计学意义。两组均未出现呛咳，呼吸抑制、喉痉挛及支气管痉挛等不良反应发生。苏醒期躁动发生率七氟醚组3例（10%）明显低于氯胺酮组5例（17%）（P＜0.05）。

表1　两组患儿诱导时间、定向力恢复时间、苏醒时间的比较（±s）

表1　两组患儿诱导时间、定向力恢复时间、苏醒时间的比较（±s）

注：与七氟醚比较，ɑ.P<0.05。

组别七氟醚组氯胺酮组例数30 30诱导时间/ s 49.2±12.3 59.7±14.7定向力恢复时间/min 12.3±6.4 30.3±8.6ɑ苏醒时间/ min 10.5±4.2 25.8±7.6ɑ

表2　两组患儿不同时点SBP、DBP及HR的比较（±s）

表2　两组患儿不同时点SBP、DBP及HR的比较（±s）

注：氯胺酮组与T1时比较ɑ.P<0.05，氯胺酮组T2时与七氟醚组比较b.P<0.05。

指标SBP/ mmHg DBP/ mmHg HR/(次/min)组别七氟醚组氯胺酮组七氟醚组氯胺酮组七氟醚组氯胺酮组例数30 30 30 30 30 30 T1 100.8±12.3 103.7±14.1 59.6±7.3 62.6±8.5 98.7±20.1 106.2±18.4 T2 105.6±15.2 118.9±16.8ɑb61.5±5.7 78.4±8.7ɑb106.3±24.6 130.8±19.4ɑbT3 107.6±13.2 120.8±13.5 63.7±7.0 75.6±5.0 102.5±14.8 128.6±15.6 T4 102.1±11.4 122.4±10.3 60.3±5.4 77.2±6.1 104.2±16.5 131.3±13.5 T5 107.5±13.5 119.8±14.6 62.7±6.1 74.3±4.4 100.5±14.5 127.8±17.8

3　讨论

介入性心导管技术已成为先心病治疗的重要组成部分，这类手术通常是在手术室外和X线特定环境下进行，成人只需局麻，而患儿必须在全麻下操作，以保证患儿术中不动。目前，先心病患儿介入封堵术大多采用非气管插管，保留自主呼吸〔3〕。

七氟醚具有分配系数低，麻醉深度易于掌控，不刺激呼吸道，起效迅速，对呼吸循环干扰小等特点〔4〕，加之略带香味更易于被小儿接受，可以在低流量半紧闭麻醉中使用〔5〕，镇静、镇痛效果好，停药后意识恢复快。本研究所有患儿均在父母陪同下进入介入室进行麻醉诱导，减轻了患儿的焦虑恐惧心理，哭闹少，易合作，诱导过程平稳快速。与Chan等〔6〕研究结果相近。七氟醚组麻醉诱导时心率和血压均未发生明显变化，表明患儿可耐受七氟醚的高浓度吸入，同时待患儿意识消失后即将七氟醚调至维持所需的麻醉浓度，避免了麻醉过深诱发的低血压。李甲连等〔7〕研究也表明。

氯胺酮是一种强效镇痛药，起效快，对呼吸影响小，但因为对循环系统有拟交感作用，使HR增快，BP升高。而丙泊酚具有起效快，苏醒快，可控性强，且有镇静作用，但无镇痛作用。氯胺酮复合丙泊酚各自用药量相对减少，既能达到有效镇静、镇痛，保持满意的自主呼吸和通气量；又能维持血流动力学稳定〔8〕。

本研究均未出现呛咳、呼吸抑制、喉痉挛及支气管痉挛等不良反应。术中无意识肢动七氟醚组3例（10%），氯胺酮组5例（17%），但都属轻微肢动，不影响手术操作。穿刺点完善的局麻及盐酸戊乙奎醚的中枢镇静作用，加强了镇痛作用，降低了术中体动反应。苏醒期躁动发生率七氟醚3例（10%），明显低于氯胺酮组5例（17%），有研究报道七氟醚麻醉后小儿苏醒期躁动高达18%～80%〔9〕，可能与患儿停用七氟醚后迅速苏醒，对周围的陌生环境不熟悉及不适而发生苏醒期躁动。而本研究术前术后都让其父母在患儿身边，始终让患儿感觉到都在父母身边，减少了恐惧心理。王瑾等〔10〕学者报道曲马多可有效减少七氟醚术后躁动发生率，潘志英等〔11〕也报道丙泊酚静注辅助芬太尼滴鼻可有效预防七氟醚全麻术后躁动。提示早期发生的术后疼痛可能是躁动发生的原因之一。本研究苏醒期均未观察到恶心呕吐反应，氯胺酮组可能与丙泊酚的镇吐作用有关，而七氟醚组具体原因尚不能确定，Plowman等〔12〕认为是七氟醚具有镇吐作用。

综上所述，七氟醚无特殊气味，无呼吸道刺激，易于被患儿接受，且诱导苏醒迅速，过程平稳，用紧闭面罩吸入可以为先心病患儿介入封堵术提供良好的手术条件。但必须强调的是患儿始终要有专人管理气道，密切监测呼吸，以保障患儿安全。

［参考文献］

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〔10〕王瑾，景亮，吴琼.静注曲马多预防七氟醚吸入麻醉患儿术后躁动的临床观察〔J〕.东南大学学报（医学版），2008，27（4）：294-296.

〔11〕潘志英，宋惠菊，王祥瑞，等.丙泊酚静注辅助芬太尼滴鼻对七氟醚全麻术后躁动的影响〔J〕.临床麻醉学杂志，2012，28（5）：483-484.

〔12〕PLOWMAN A，BARSON J. Sevoflurane or halothane for paediatric endoscopy〔J〕. Br J Anaesth，1997，79：143-144.

（责任编辑董杰）

Application of Sevoflurane Inhalation in Transcatheter Closure for Children with Congenital Heart Disease

Geng Jiachen , Wang Wenfa, Zhou Xingyue, Shi Linchun
（Affiliated Hospital of Dali University in Chuxiong, Chuxiong, Yunnan 675000, China）

〔Abstract〕Objective: To compare the application of sevoflurane inhalation and ketamine combined with propofol intravenous anesthesia in the transcatheter closure for children with congenital heart diseasen, and to discuss the feasibility and safety of using sevoflurane inhalation. Methods: Sixty children, aged 2 to 5 years old, body weight 8- 14 kg, ASAⅠorⅡ, with pediatric interventional therapy were randomly divided into two groups: sevoflurane inhalation anesthesia group（sevoflurane group）and ketamine combined with propofol intravenous anesthesia group（ketamine group）. Sevoflurane group were anesthesia induction with 8% sevoflurane（oxygen flow rate at 6 L/min）and anesthesia maintenance with 2%-3%sevoflurane（oxygen flow rate 2 L/min）. Ketamine group were anesthesia induction with 1.5～2.0 mg/kg ketamine intravenously and anesthesia maintenance with 25～30 μg/（kg· min）ketamine, 1.5-2.0 mg/（kg·h）propofol trace pump injection continuously. SBP, DBP, HR, SpO2, anesthesia induction time, recovery time,and postoperative complications were recorded and investigated. Results: There were no differences between general information and operation time in two groups. The sedation and analgesia effect were satisfactory in all patients, and no case was changed to tracheal intubation. The induction time in two groups were not significantly different. But the postoperative recovery time, orientation recovery time in sevoflurane group were shorter than that in ketamine group（P< 0.05）. There was no statistic significant difference on consciousness limb activity between sevoflurane group（3 cases, 10%）and ketamine group（5 cases,17%）. The two groups were free of cough, adverse respiratory inhibition, laryngospasm and bronchospasm. The incidence of agitation during emergence in sevoflurane group（10% 3 cases）was significantly lower than that in the ketamine group（17%, 5 cases）（P < 0.05）. Conclusion: Sevoflurane inhalation anesthesia, with little influence on circulation and respiration, could achieve satisfactory analgesia and sedation, is safe and effective in interventional therapy of children with congenital heart disease.

〔Key words〕sevoflurane; children; congenital heart disease; interventional

［中图分类号］R614.2+1

［文献标志码］B

［文章编号］1672-2345（2016）02-0034-04

［收稿日期］2014-08-25

［作者简介］耿嘉琛，主治医师，主要从事临床麻醉研究.