西安交通大学口腔医院牙周科(西安 710004)　孙俊毅　司微杭　刘　瑾　赵珊梅　谷冬华　李　昂



CGF复合骨诱导活性材料在牙周炎患牙位点保存中的应用*

西安交通大学口腔医院牙周科(西安 710004)孙俊毅司微杭刘瑾赵珊梅谷冬华李昂▲

摘要目的：探讨因牙周炎无法保留的患牙在拔牙的同时植入血浆提取物-浓缩生长因子(CGF)复合骨诱导活性材料，行拔牙位点保存技术，观察其对预防牙槽骨吸收的临床效果。方法：纳入因牙周炎不能保留患牙32颗，微创拔除后同期植入患者自体CGF复合Bio-OSS骨粉,并覆盖CGF膜，严密缝合，术后6月通过拍摄X线及锥体束CT(CBCT)，了解牙槽骨量变化。结果：拔牙创愈合良好,术后6个月,牙龈形态饱满,牙槽骨高度及宽度保存良好。结论：位点保存技术中使用CGF复合骨诱导活性材料可以很好地维持牙周炎患牙拔除后牙槽骨骨量,为后期的种植修复提供良好的牙槽骨条件。

主题词牙周炎牙种植@浓缩生长因子

重度慢性牙周炎患者牙槽骨吸收破坏严重,常规牙齿拔除后,牙槽骨量的不足和牙槽窝内的炎性肉芽会进一步导致牙槽骨不可逆的吸收,加之牙槽骨生理性刺激的丧失,往往导致待牙槽窝自然愈合后牙槽骨萎缩明显,牙龈形态塌陷,严重影响后期包括种植修复在内的各类临床修复治疗的效果,增加了治疗难度。位点保存术是在拔牙同期进行干预,进行拔牙窝占位,将牙槽骨吸收最小化,同时使牙槽窝内部成骨最大化的方法,它可以最大程度保存牙槽骨的高度、宽度及密度,并恢复部分已吸收的牙槽骨，形成良好的软硬组织条件，为后期修复治疗提供良好条件[1-3]。新一代的血浆提取物-浓缩生长因子(Concentrate Growth Factors, CGF)是从患者自身静脉血液中提取的富含多种生长因子的纤维性血液制品,它可以促进成骨细胞粘附、增殖和分化,调节影响骨再生的胶原蛋白的形成,能够明显缩短术区成骨的时间,提高成骨质量,促进成骨及组织的愈合[4-5]。本文通过在重度慢性牙周炎患牙牙槽窝位点保存中使用CGF和Bio-Oss骨粉混合物植入拔牙窝,覆盖CGF膜,保存牙槽骨骨量,观察其临床效果,为临床上重度慢性牙周炎患者的位点保存提供一定的依据和指导。

资料和方法

1研究对象选择2015年3～6月期间在我院牙周黏膜科就诊,临床诊断为慢性牙周炎患者26例，无保留价值需拔除的患牙32颗,男16例,女10例,年龄32～65岁。纳入的患者均排除系统性疾病、血液系统疾病及骨代谢疾病等。因该方法需抽取患者自体血液约30 ml,故术前均向纳入的患者告知该手术的详情,全部患者均签署知情同意书。

2材料设备：Medifuge离心加速机,特定离心管及配套手术器械(意大利,塞法登特公司)；PLUS光化合消毒仪(英国，DENFOTEX公司)；骨诱导材料：Bio-Oss骨粉(瑞士,盖氏制药有限公司)。

3方法 ①术前检查及准备：所有患者术前均进行完善牙周基础治疗2周,拍摄X线片及CBCT,使用MedViewer及Ezlmplant软件对患牙牙槽窝骨量的数值进行测量,记录术前患牙的牙槽骨垂直向高度、水平向宽度。保证患牙手术时无急性炎症，妇女避开经期。②CGF的分离及膜的制备：术前抽取患者自身静脉血液30 ml注入10 ml Medifuge离心管中，离心管中不含任何添加剂，血液注满后勿摇动，共注入3支，立即放入Medifuge离心机，在离心过程结束后血样分为了3层：最上层为贫血小板血浆,中间层为纤维蛋白丰富的凝胶和聚集的血小板以及集中生长因子,最底层为红细胞层。中间凝胶层则为我们需要的CGF。第1支CGF切割成2～3 mm的颗粒,与Bio-OSS骨粉通过Medifuge搅拌机混合至糊状,吸取混合物上过多的液体备用；第2、3支CGF通过专用器械模具压制,获得CGF膜备用(图1)。③微创拔牙及光动力消毒：常规消毒铺巾，局麻下微创拔除患牙，尽量保护颊、舌侧残留牙槽骨壁的完整性[6]。挖匙彻底搔刮拔牙窝，去净牙槽窝内的炎性肉芽组织，生理盐水彻底冲洗拔牙窝。棉球干燥牙槽窝，涂布亚甲基蓝光敏剂，使用PAD光动力消毒仪对牙槽窝进行彻底消毒。④CGF复合骨诱导材料的植入、缝合：在周围皮质骨上用小球钻在皮质骨上钻孔，开放骨髓腔，形成出血创面，将前期制备的CGF与Bio-OSS骨粉混合物植入牙槽窝,完全填补骨缺损,植入高度平牙槽骨顶或略高出0.5 mm,潜行分离颊舌侧的粘骨膜瓣,骨粉上方覆盖制备的CGF膜,严密缝合创口。⑤术后禁烟酒，注意口腔卫生，复方氯己定漱口,嘱患者口服抗生素3 d,5 d内进软质食物,术后10 d拆线。

图1　CGF分离及膜的制备

4临床疗效评估术后根据CGF是否形成良好血管化、骨移植物是否暴漏、是否感染等将拔牙创愈合情况分为3级。1级：CGF膜血管化良好、骨移植物无暴漏、无感染；2级：CGF膜未全部形成血管化、骨移植物无明显暴漏,无感染；3级：CGF膜未形成血管化、骨粉暴漏,创面感染。对每位受试者在术前、术后6个月进行拍摄CBCT,测量术前和术后牙槽骨的宽度和高度。使用CBCT扫描采集原始数据,使用MedViewer软件进行阅片,测量各个患牙牙槽骨术前、术后垂直向高度、颊舌向宽度变化,分析记录数值。

结果

所有患者术后10 d复诊,1级愈合25颗患牙、2级愈合6颗患牙,只有1例患者出现CGF膜未血管化,骨粉暴漏情况,后经再次清创、手术亦达到1级愈合。术后1月复诊,32颗拔牙位点均愈合良好，所有拔牙创表面均已覆盖牙龈上皮,角化良好；6月复诊时所有拔牙创牙槽骨形态丰满,X片显示复合物成骨效果良好，牙龈质地坚韧，颜色粉红。位点保存术后6月经数据测量,牙槽骨高度和宽度较拔牙前未见明显吸收,部分病例甚至较拔牙前骨量有明显增加(图2、图3)。牙槽骨高度变化量0.615±0.153 mm,牙槽骨宽度变化量1.6±0.358mm。

图2　术前牙槽骨吸收至根尖

图3术后6月可见牙槽骨垂直向、水平向均有增加

讨论

牙齿拔除后的位点保存是为了预防及减少牙槽骨的废用性萎缩，使牙槽骨骨量的高度、宽度及软组织形态得以保存，满足后期包括种植、固定义齿修复在内的美学修复要求的一种方法。临床上我们发现因牙周炎不能保留的患牙拔除后如不做任何干预，加之原有牙周炎所造成的既有牙槽骨的缺失，待牙槽窝愈合后将会明显造成牙槽骨的吸收、牙龈形态随之萎缩。萎缩的牙槽骨将为后期包括种植修复、固定修复、活动修复的各种修复方法造成困难，影响修复的整体效果。因此,针对无法保留需要拔除的牙周炎患牙在拔牙同时采取位点保存术就显得十分重要。

CGF作为新一代血液制品,CGF的获取是在特定离心机中的特定程序，通过不断改变转速来分离静脉血中的细胞成分。在制备CGF过程中，通过特殊的变速离心激活血小板，其中的血小板α颗粒能充分释放出各种生长因子，包括血小板衍生生长因子(PDGF)、转移生长因子-β(TGF-β)、血管内皮生长因子(VEGF)、表皮生长因子(EGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)、骨形成蛋白(BMPs)等,这些生长因子具有加速损伤组织进行再血管化、加强局部成纤维细胞等的迁移和趋化；加强胶原蛋白、非胶原蛋白合成；诱导成骨细胞迁移、增殖、分化等多种功能,这些生长因子相互作用,对拔牙创可起到促进修复、加速愈合的作用[7-8]。

我们运用GBR技术进行位点保存术,将CGF与骨粉混合搅拌后植入牙槽窝,混合物形成了更为粘稠和稳定的状态，有利于骨代材料支架作用的发挥，浓缩生长因子富含多种高浓度基本生长因子,在最大程度上满足拔牙创面早期组织愈合需要，起到了充分的骨诱导作用。以往在植骨材料上方需要覆盖引导膜,阻止软组织中的成纤维细胞及上皮细胞长入骨缺损区，并需要采用松弛切口及转瓣等方法覆盖屏障膜，这就增加了病人的痛苦及手术难度。我们改用CGF制备的膜直接覆盖植骨材料，此膜具有良好的韧性，临床上非常易于操作，可早期形成血管化，起到良好的覆盖植骨材料，关闭拔牙创的目的，具有良好的临床疗效，除1例患牙出现CGF膜未形成血管化外，其余均形成血管化，起到了良好的封闭拔牙创的作用。

牙周炎患牙拔牙窝内有大量肉芽组织，如若不去除干净，将影响牙槽窝的愈合，加速牙槽骨的吸收，同时大量肉芽的存在亦容易导致术后的感染[9]。我们在彻底清除肉芽的同时对牙槽窝采用PAD光动力消毒仪对牙槽窝进行彻底消毒，术后均未出现牙槽窝感染情况，说明对牙槽窝的消毒还是十分必要的[10]。

总之，对不能保留的牙周炎患牙实施CGF复合骨诱导活性材料的位点保存手术方法简单，创伤小，能明显保留重度牙周炎患牙牙齿拔除后的骨量，并在一定程度上恢复已吸收破坏的部分牙槽骨，保留并改善牙槽骨高度与丰满度，为后期修复创造了良好的基础条件，是理想的骨增量技术，为牙周炎的序列治疗提供了可行的方法及思路。

参考文献

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(收稿：2015-11-17)

Effects of CGF compounded with osteoinduction active material on site preservation in chronic periodontitis Department of Periodontology,Stomatological Hospital, Xi’an Jiaotong University(Xi’an 710004)

Sun JunyiSi WeihangLiu Jinet al

ABSTRACTObjective：To observe the clinical effects on prevention of alveolar bone absorption by site preservation after tooth extraction due to serious chronic periodontitis. Methods：The fresh sockets were immediately grafted and filled with CGF compounded with Bio-Oss and CGF membrane after minimally invasive tooth extraction,the clinical effect was observated change by taking X-ray and CBCT after 6 months.Results：No infection case was found in all patients, After six months,alveolar bone height and width in good condition,gingival was plump.Conclusion：CGF compounded with osteoinduction active material technique can have good effect on guiding bone regeneration，and can meet the needs of post-implanting.

KEY WORDSPeriodontitis Dental implantation @CGF

【中图分类号】R781.42

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.023

*国家自然科学基金资助项目(81202729)

陕西省自然科学基金资助项目(2012JM74012)

▲通讯作者