中国医科大学第一附属医院神经外科(沈阳 110001)

景治涛　崔启韬　李连翔　李　龙　刘　佳　王　鑫　付锦龙



原发性中枢神经系统淋巴瘤CT、MRI表现及临床病理特征*

中国医科大学第一附属医院神经外科(沈阳 110001)

景治涛崔启韬李连翔李龙刘佳王鑫付锦龙

摘要目的：探讨原发性中枢神经系统淋巴瘤的影像学表现、诊断和病理学特点。方法：对35例病理诊断为原发性中枢神经系统淋巴瘤患者的临床资料进行回顾性分析。结果：原发性中枢神经系统淋巴瘤多以颅内高压症状起病,并伴有共济失调症状；MRI表现为等或稍长T1信号、等或稍长T2信号,增强扫描呈均匀强化,可形成“缺口征”、“握拳征”、“尖角征”等特征性表现；多表达B细胞或T细胞标记物,肿瘤增殖抗原(Ki67)阳性率为30%～95%。结论：原发性中枢神经系统淋巴瘤临床表现无特殊,但影像学及免疫组化表现具有特征性。需与脑转移瘤、胶质瘤、脑膜瘤及脑脓肿鉴别。

主题词淋巴瘤, 非何杰金/诊断 体层摄影术, X线计算机/方法 磁共振成像/方法 病理学

原发性中枢神经系统淋巴瘤(Primary central nervous system lymphoma,PCNSL)是一种少见的发生中枢神经的非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin' s lymphoma,NHL),约占脑和脊髓肿瘤的1%～2%,占非霍奇金淋巴瘤的1%～3%[1],是一种高度侵袭性的肿瘤,预后差。发生部位大多在幕上，其中一半发生于大脑半球，后颅窝约10%～30%[2]。近年来，临床上PCNSL发病率有明显增高的趋势，在各年龄层次的上升速率均居中枢神经系统肿瘤第一位[3]。其中，最常见的PCNSL是弥漫大B细胞淋巴瘤[4]。本文报道近10年来我院神经外科病理诊断为PCNSL患者35例的临床表现、影像学特点、病理结果，以探讨其临床特点。

资料与方法

1一般资料2004年1月至2014年1月我科病理诊断为PCNSL患者共35例，其中男14例，女21例,年龄最小29岁，最大76岁，平均54.2岁。所有患者均为原发性颅内淋巴瘤，没有其他部位淋巴瘤病史。其临床表现多种多样，其中头痛25例,运动障碍9例,共济失调4例,语言障碍4例,感觉障碍3例,视力障碍1例，癫痫1例,记忆力减退1例。

2检查方法CT检查：Phillips 64层多排螺旋CT机,层厚5 mm,管电压120 kV,管电流150 mA。MRI检查：GE Signa HD 3.0T超导型MR机,T1WI(TR=450～500 ms,TE=15～20 ms),T2WI(TR=3500～4500 ms,TE=90～100 ms),层厚3 mm,层距0.3 mm,Gd-DT-PA增强,按剂量0.1 mmol/kg体重静脉注射。

结果

1CT表现14例呈现为高密度灶，17例为等密度灶，4例为低密度灶，共同的特点是绝大多数病灶周围有明显水肿带。

2MRI表现MRI多表现为增强后绝大多数为均匀一致强化的特点,共28例,占80%，3例呈不均匀强化，2例呈环形强化，2例不强化。平扫图像长T1、长T2,共有21例,占60%；等T1等T2有7例，等T1长T2有3例，短T1短T2有2例，长T1等T2有2例。部分病灶有缺口征(附图A)、握拳征(附图B)。

3术前误诊、术中所见，病理及免疫组化特征由于PCNSL发病率少，极易误诊，最容易误诊为胶质瘤(15例),误诊为转移癌(7例),误诊为脑膜瘤(3例),误诊为胆脂瘤(1例)。术中所见肿瘤多为灰红色、灰黄色或灰白色,质地较软的实质性团块,未见明显包膜及界限。病理特征为肿瘤细胞呈弥漫分布，细胞大小差不多,胞核明显,核分裂现象多见，可分布不均，核仁较大,异型性明显，胞质少，淡染(附图C)。免疫组化32例CD20阳性, 28例CD79a阳性, 23例PAX-5阳性, 5例CD68阳性，另外CD3均为阳性,但绝大多数切片中阳性细胞比例较少。术后病理诊断, B细胞淋巴瘤31例，其中弥漫大B淋巴瘤27例, T细胞淋巴瘤4例。

A：增强MRI表现为缺口征；B：增强MRI表现为握拳征；C：免疫组化特征

讨论

PCNSL是仅存在于中枢神经系统，未发现颅内、眼、软脑膜和脊髓等以外的器官和组织受累的非霍奇金淋巴瘤。造血系统肿瘤的WHO(2008版)将弥漫大B淋巴瘤(Diffuse large B cell lymphoma, DLBCL)新增了4个亚型,其中由于原发性中枢神经系统DLBCL具有独特的临床病理学特征及生物学特点，将其作为一个独立的亚型[4-5]。

1影像学特点PCNSL的CT表现多为等或稍高密度,边界清楚的团块状病灶,出血、囊变、钙化均少见,水肿带多伴随病灶周围。MRI图像多为接近皮层灰质病灶, 增强后,多有明显均匀的强化，平扫信号T1加权等或稍低信号,T2加权等或稍高信号。本研究中，23例T1加权低信号, 10例等信号, 2例高信号；T2加权中, 24例高信号, 9例等信号, 2例低信号。注射造影剂之后,大多数呈均匀一致的强化，这种强化并非因新生血管或血管丰富而形成[6],而是由于血脑屏障破坏导致的强化,其破坏程度决定强化程度。但其对诊断颅内原发性淋巴瘤具有明显特异性的“缺口征”、“握拳征”、“尖角征”等表现形成机制尚不明确[7]。

2诊断及病理学特征原发性中枢神经系统淋巴瘤以颅内压增高引起的症状为主,肿瘤主要侵犯白质,也可侵犯硬膜、脊髓或神经根,非常迅速的病情进展。病理学上弥漫性分布,疏密不均的瘤细胞，浸润生长于周围正常脑组织，没有滤泡结构形成，瘤细胞群集于小血管周围，呈袖套样结构,浸润和破坏血管壁，不引起血管内皮的增生,但围绕血管向心性排列。CD19、CD20和CD79a是B细胞的特异性标记物。肿瘤增殖抗原(Ki67)阳性率约为30%～95%，中位数约为80%。近年来也有人研究包括Hans分型，Choi分型和Tally分型的免疫组化与患者预后,结果证实为阴性[8], 细胞周期蛋白D3与细胞周期蛋白E提示预后不良,但CD44与患者预后无明显关系[9]。

3鉴别诊断 ①转移瘤：相似之处可为单发或多发，常伴有明显增强，是否其他原发恶性肿瘤的病史有重要鉴别意义，对于MRI增强影像,转移瘤病灶较大者, 中心往往有坏死,影像学上肿瘤环形强化明显，呈结节状, 淋巴瘤则相对少见。②胶质瘤：大部分胶质瘤MRI表现为长T1和长T2信号,呈明显浸润性生长,其中少突胶质细胞瘤可有钙化, 而中枢神经系统淋巴瘤钙化少见。恶性程度最高的胶质母细胞瘤，多见单发，肿瘤占位效应更加明显，但强化多不规则，肿瘤周围水肿多较重[10-11]。③脑膜瘤：大多位于邻近颅底或凸面脑膜附着部位, 大多呈边界清楚的类圆形, 具有邻近颅骨增生或破坏、白质塌陷征等轴外肿瘤的一些特征,而在淋巴瘤少见。影像学上脑膜瘤多呈现明显均匀一致的增强,部分可见 “脑膜尾征”。④脑脓肿：大多有发热病史，影像学典型表现为脓肿壁的环状强化，可根据感染病史及典型脓肿形成的期龄与淋巴瘤相鉴别。

参考文献

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[2]Patel B,Chacko G,Nair S,etal.Clinicopathological correlates of primary central nervous system lymphoma: experience from a tertiary care center in South India[J].Neurol India,2015,33 (1): 77-82.

[3] 王忠诚.神经外科学[M]. 武汉: 湖北科学技术出版社, 2005:736-737.

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(收稿：2015-12-10)

CT and MRI features of primary central nervous system lymphoma and clinical pathological analysis. Department of Neurosurgery,First Affiliated Hospital of China Medical University(Shenyang 110001 )

Jing ZhitaoCui QitaoLi Lianxianget al

ABSTRACTObjective: The incidence of the primary central nervous system lymphoma was low, which was reported less, This paper discusses the imaging findings，diagnosis, pathology.Methods: A retrospective analysis of 35 cases diagnosed pathologically as the central nervous system lymphoma ,who underwent surgical treatment, according to the imaging findings, pathological diagnosis and prognosis were analyzed carefully.Results: The onset of increased intracranial pressure symptoms first indicated the primary central nervous system lymphoma , maybe accompanied with ataxia symptoms. MRI showed slightly long T1W1 or slightly longer or T2W2 signal,with homogenous enhancement that might display the specific performance of the gap sign, the cusp sign or the fist sign. Diffusion weighted imaging(DWI)showed mostly uniform hyperintense, The tumor cells expressed B-cell or T-cell markers.The human nuclear cell proliferation-associated antigen(Ki67)-positive rate varied from 30% to 95%. Conclusion: The clinical manifestations ofthe primary central nervous system lymphoma are difficult to differentiate with other tumors.The imaging performance having a certain degree of specificity. Pathology and immunohistochemistry has its unique performance.

KEY WORDSLymphoma, non-Hodgkin/diagnosisTomography, X-Ray computed/methods Magnetic resonance imaging/methodsPathology

【中图分类号】R743.4

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.020

*国家自然科学基金资助项目(81101917/H1618)

辽宁省临床能力建设项目(LNCCC-D05-2015)