龙树明　吴　权宁波市中医院骨伤科，浙江宁波　315010



关节镜下去神经化治疗膝关节骨性关节炎疗效观察

龙树明吴权
宁波市中医院骨伤科，浙江宁波315010

[摘要]目的观察关节镜下常规清理及去神经化治疗中晚期膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的近期疗效。方法选择2012年2月～2014年1月年我科39例中晚期膝关节骨性关节炎患者，行关节镜下清理联合股骨远端、髌骨周围及后侧关节囊关节面去神经化治疗，3例失访，36例获得随访，随访12～26个月，术前以Lysholm评分（Lysholm knee score，LKSS）、美国纽约特种外科医院膝关节功能评分（Hostipal for Special Surgery，HSS）对患膝进行膝关节的功能评价，以视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）对患膝进行膝关节疼痛的评分，术后门诊随访，记录每次随诊时VAS评分、Lysholm评分和HSS评分，以最后一次随访时VAS评分、Lysholm评分、HSS评分作为手术效果评价的最终评分。结果最后随访时膝关节疼痛VAS评分较术前明显降低，疼痛症状改善明显，HSS评分、Lysholm膝关节功能评分较术前升高，差异有统计学意义（P＜0.05），术后HSS评分优良率达80.56%。结论关节镜下清理及去神经化治疗膝关节骨性关节炎，可有效缓解患者膝关节疼痛症状，改善膝关节功能。

[关键词]关节镜；膝关节骨性关节炎；清理；去神经化

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种常见的中老年关节疾病，以关节的疼痛肿胀、畸形、活动受限为主要的症状，严重者将严重影响膝关节功能。早期可以休息理疗、外敷药物或口服止痛药物改善症状，中晚期患者有时药物难以改善症状，保守治疗无效时通常行膝关节表面置换术，但部分患者不愿行表面置换术，部分患者高龄体弱或有严重的内科基础疾病难以承受大的手术风险，有的患者难以承受高的假体手术费用等。选择2012年2月～2014年1月我科39例中晚期膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis， KOA）患者，行膝关节镜下清理及股骨远端、髌骨周围及后侧关节囊关节面的去神经化治疗，36例获得随访，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

2012年2月～2014年1月，选择我科39例39膝中晚期膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）患者行关节镜下清理及股骨远端及后侧关节囊关节面的去神经化治疗。患者采用1995年美国风湿病学会修订的骨关节炎诊断标准[1]，X线片示均Kellgren-Lawrence分级[2]Ⅱ级以上，有明显骨赘形成，经保守治疗无效，同时又不愿意接受膝关节表面置换术。其中3例失访，36例获得随访，男10例，女26例，年龄61～79岁，平均69岁，右膝17例，左膝19例。

1.2手术方法

麻醉成功后常规消毒，建立膝关节前外、内侧入路，关节镜下常规探查清理，依据具体情况，摘除游离体，修整破裂退变的半月板，修整打磨退变剥脱的软骨和骨赘，清理增生充血的滑膜。然后建立外上方入路，清理髌上囊增生炎性的滑膜组织，用等离子射频汽化仪将髌骨周围、股骨远端前方及两侧5～10 cm的滑膜及骨膜烧除达到股骨前方及髌骨周围的去神经化，进一步建立后内、后外侧入路，清理去除后侧关节囊关节面滑膜，不要损伤后交叉韧带及腘窝处的大的血管神经，达到股骨后方及胫骨侧去神经化。

1.3术后处理

术后关节腔内注射复方倍他米松注射液1 mL（国药准字J20080062，药物厂家Schering-Plough Labo N. V.Belgium），加压包扎，不常规放置引流管，如有明显积液的予穿刺抽出，不常规使用抗生素，24 h后开始膝关节主动功能锻炼，术后3～5 d逐步下床活动。

1.4观察指标

美国纽约特种外科医院膝关节功能评分（hostipal for special surgery，HSS）[3，4]，包括疼痛、行走功能、关节活动度、肌力、屈膝畸形、稳定性和减分项目，总分100分，评分85分以上为优，70～84分为良，60～69分为中，＜60分为差。Lysholm膝关节功能评分（lysholm knee score，LKSS）[5]总分100分，包括跛行5分、拄拐5分、绞锁15分、不稳定25分、疼痛25分、肿胀10分、上楼梯10分和下蹲5分共8项，评分分值越高膝关节功能越好。视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[6]是将疼痛按由轻到重分为0～10个等级，无痛为0分，最大程度疼痛为10分，患者按照自身疼痛的程度进行自我评分，评分越高，疼痛越明显。

1.5随访情况

随访时间12～26个月，术前以Lysholm评分、HSS评分对患膝进行膝关节的功能评价，以VAS评分对患膝进行膝关节疼痛的评分，术后门诊随访，记录每次随诊时VAS评分、Lysholm评分和HSS评分，以最后一次随访时VAS评分、Lysholm评分、HSS评分作为手术效果评价的最终评分。

1.6统计学分析

采用SPSS16.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，采用配对资料t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1术前术后VAS评分、Lysholm评分、HSS评分比较术后VAS评分较术前明显降低（tVAS=26.45，P＜0.05），术前术后VAS评分比较差异有统计学意义；

术后Lysholm评分较术前明显提高（tLysholm=28.88，P＜0.05），术前术后Lysholm评分比较差异有统计学意义；

HSS评分术前术后比较（tHSS=14.46，P＜0.05），差异有统计学意义，术后HSS评分较术前明显提高。见表1。

表1　术前术后VAS评分、Lysholm评分、HSS评分比较（±s，分）

表1　术前术后VAS评分、Lysholm评分、HSS评分比较（±s，分）

6.31±0.62 3.69±0.60 26.45 ＜0.05 36.94±10.72 79.74±5.90 28.88 ＜0.05 56.31±8.64 80.97±9.19 14.46 ＜0.05 VAS评分　Lysholm评分　HSS评分术前术后随访t值P 36 36时间　n

2.2术前术后HSS优良率比较

术前HSS评分优0例、良5例、中7例、差24例，优良率13.89%，术后最后一次随访优20例、良9例、中7例，优良率达80.56%，较术前有明显提高（χ2=32.10，P＜0.05）。见表2。

表2　术前术后HSS优良率比较[n（%）]

3　讨论

3.1膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的治疗选择

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种以关节软骨的变形、破坏、剥脱及骨赘增生为特征的慢性关节疾病，发病的主要机制是各种原因导致的关节软骨的破坏，目前认为膝关节疼痛发生的主要原因：①关节内各种结构破损造成的机械因素直接刺激滑膜、韧带、关节囊等的神经末梢所致；②关节腔内各种炎性致痛物质刺激神经末梢引起[7]。治疗的目的是减轻或缓解膝关节的疼痛，改善膝关节的功能。现有的治疗方法包括物理治疗：如针灸、按摩等；药物治疗：如消炎止痛药物、保护营养软骨的药物等；手术治疗：如关节镜下清理、截骨、关节的融合、关节置换等。骨性关节炎的早期物理治疗、药物治疗、关节镜下清理通常有良好的效果，晚期的患者通常根据情况可以选择关节周围的截骨术、关节融合术、关节置换术等。中晚期的患者保守治疗无效，又不愿意行关节置换术、关节融合及截骨术的患者，或因经济原因无力承担较高内固定材料费用的患者，或年高体弱不能承受较大手术创伤打击的患者，关节镜下清理术是保守治疗和关节置换术之间一个非常有效的“缓冲”治疗方式[8]。

3.2关节镜下治疗膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的现状

关节镜下治疗膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）以其创伤小恢复快、风险低下、可重复等优点为广大患者接受，通常包括关节镜下灌洗、清理、转孔减压、打磨成型等。膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）患者关节内TNF-α、IL-1、IL-6等细胞因子水平明显增高，导致关节内软骨下骨的分解吸收、软骨退变，加重关节疼痛不适等症状。关节镜下的灌洗、清理、打磨成型、转孔解压可以在清理关节内退变组织、游离体、骨赘的同时，减轻股骨端的骨内压，冲洗带走关节内大量的炎症因子，改善内环境，达到改善疼痛不适等症状，同时延缓病情的进展。通常认为骨性关节炎以下几种情况关节镜下的治疗效果较好，①膝关节有明显的卡压症状，比如骨赘刺激关节囊、游离体、髁间窝骨赘卡压交叉仍带、内侧滑膜皱襞综合征等软组织卡压刺激；②患者近期有外伤史，膝关节不适症状如疼痛、卡压、活动受限明显加重，可能有半月板撕裂、软骨或骨赘脱落等；③膝关节肿胀明显，药物、理疗、封闭等治疗效果不明显，而影像学上关节软骨退步不明显等。关节镜下由于无法彻底地清除关节内的炎性因子，无法修复退变剥脱的软骨，同时膝关节骨性关节（knee osteoarthritis，KOA）的疼痛与关节内软骨剥脱神经末梢的裸露相关，因而单纯的冲洗清理有时无法获得满意的疗效。Spahn等[9]对30篇文献的膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）进行回顾分析及Steadman等[10]对73例膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）患者的81个膝关节采用关节镜清理治疗，均发现只有60%的患者5年内感到效果满意[11]。在冲洗清理的同时去神经化的治疗能更好持久地改善患者膝关节的疼痛不适等症状。

3.3关节镜下膝关节骨性关节炎（kneeosteoarthritis，KOA）去神经化治疗的理论基础

Dellon于1994年提出去神经化可以有效治疗膝关节置换术后的残留疼痛及一些膝关节疼痛，开辟治疗膝关节疼痛的新途径，在后来的临床研究中也取得良好的效果。谢汉国等[12]1999年、余正红等[13]2008年、第五维龙等[14]2014年对国人膝关节周围皮神经分布进行详细地报道，均提出膝关节部神经分布较为固定，分为浅深两层，浅层由股部前方皮神经及股后皮神经组成，深层为分布到关节囊、关节周围韧带及进入关节内的关节支。深层神经分为四组：①分布于髌骨上缘附近的关节囊的髌上区组，②分布到髌下区及膝关节前内侧的关节囊和韧带进入关节内支配髌前脂肪垫及前交叉韧带的内侧及髌下区组，③分布到关节外侧部关节囊和韧带的外侧区组，④分布到后侧关节囊后斜韧带穿过后侧关节囊后斜韧带进入关节内支配后交叉韧带的腘区组。程锐、高兴华等[15]报道髌骨周围烧灼去神经对减轻膝前痛症状有积极意义。高耀祖等[16]认为髌骨周围电灼去神经化可以减轻首次膝关节表面置换术后的膝前痛，进而改善术后膝关节功能。胡涌亮等[17]报道关节镜下清理同时行髌周或股骨髁周围去神经治疗可明显改善膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）患者术后关节功能。谢晓龙、王海亮等[18]报道关节镜下膝关节清理联合股骨远端去神经化治疗膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）清理加去神经化组疗效优于单纯清理组。顾海峰等[19]报道关节镜下360°去神经化治疗膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）85例在术后症状改善及维持时间上均较常规清理术疗效显著。关节镜下进行多间室全方位去神经化治疗，切断支配局部长期慢性疼痛处的传入神经，阻断疼痛反射弧达到止痛目的，膝关节疼痛改善后进而达到改善膝关节的功能。肖春苟等[20]报道选择性切断膝关节神经支对膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）模型兔关节软骨细胞凋亡有抑制作用，并能改善关节软骨的超微结构。

3.4膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）去神经化治疗的优势及不足

对膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）膝关节疼痛症状明显，保守治疗无效或不满意的患者，膝关节的表面置换术是一种技术成熟效果肯定的手术方法，但一部分患者不愿意行关节置换术、关节融合及截骨术，或无力承担较高的内固定材料或假体费用，或年高体弱不能承受较大手术创伤打击。相关的文献[17-19]报道关节镜下膝关节清理及全方位去神经化治疗膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）可以明显减轻膝关节疼痛，改善膝关节功能，延缓或避免关节置换术、关节融合术或截骨术，具有创伤小、手术和住院时间较短、费用低，术后恢复快，可重复等特点，患者容易接受。本组病例也取得了良好的效果，术后较术前自我VAS评分明显降低，Lysholm评分、HSS评分明显提高，HSS评分术后优良率达80.56%。但膝关节镜下的清理及去神经化对KOA来说不是最终的治疗，不是去除病因的治疗，不能使病变损伤的软骨发生逆转，它的长期效果如何仍需进一步的观察。去神经化后对KOA病理生理的影响需要进一步的观察研究。

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The observation of curative effect of denervation on arthroscopic treatment of knee osteoarthritis

LONG Shuming WU Quan
Department of Orthopedics, Ningbo Traditional Chinese Medicine Hospital in Zhejiang Province, Ningbo 315010, China

[Abstract]Objective To observe the short-term effect of arthroscopic cleaning and denervation in treatment of osteoarthritis knee (KOA) of middle and late stage. Methods From February 2012 to January 2014 in our department, selected 39 cases of patients with knee osteoarthritis arthroscopic cleaning combined distal femur, patella and the posterior capsule denervation, 3 cases lost follow-up, 36 cases were followed up for 12 to 26 months, preoperative the functional evaluation of knee joint was performed with lysholm knee score(LKSS) and knee function score in New York special surgical hospital (HSS), score of knee joint pain was performed with visual analogue scale (VAS). VAS score, Lysholm score and HSS score were recorded at each postoperative follow-up. At the last follow-up, VAS score, Lysholm score and HSS score were used as the final score of the evaluation of surgical effects. Results The results at the last follow-up knee pain VAS score was significantly lower than that before operation, pain symptoms improved significantly, HSS scores, Lysholm knee functional scores increased compared with the preoperative, there was significant difference (P＜0.05), the excellent and good rate of HSS score postoperative was 80.56%. Conclusion Arthroscopic cleaning and denervation in the treatment of knee osteoarthritis can effectively relieve the pain of patients with knee joint pain and improve knee joint function.

[Key words]Arthroscopy; Knee osteoarthritis; Cleaning; Denervation

[中图分类号]R684.3

[文献标识码]B

[文章编号]1673-9701（2016）03-0063-04

收稿日期：（2015-07-16）