张俊娣　郝桂敏　王少卿　崔娜　张杰　许月明

065000　河北省廊坊市人民医院妇科(张俊娣)；河北医科大学第二医院生殖医学中心(郝桂敏、王少卿、崔娜、张杰、许月明)



·论著·

两种促超排卵方案在体外受精-胚胎移植中的应用

张俊娣郝桂敏王少卿崔娜张杰许月明

065000河北省廊坊市人民医院妇科(张俊娣)；河北医科大学第二医院生殖医学中心(郝桂敏、王少卿、崔娜、张杰、许月明)

【摘要】目的比较促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-ant)方案和促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)方案在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)中的临床应用。方法将不孕症患者资料依据促排卵方案不同分为2组，GnRH-ant方案组(A组)30例，于月经第2～3天启用促性腺激素(Gn)促排卵，当主导卵泡直径达到14 mm或LH达到5 mU/ml或E2大于600 pg/ml时启动GnRH-ant 0.25 mg/d，直至注射HCG当日。GnRH-a长方案组(B组)30例，黄体中期开始使用GnRH-a 0.1 mg/d，连用14 d确定达到垂体降调节标准(FSH<5 mU/ml，LH <5 mU/ml，E2≤50 pg/ml)后启动Gn促排卵。当至少3个卵泡达到18 mm时应用HCG 10 000 U，36～38 h后在超声监测下穿刺取卵，常规体外授精，取卵后72 h行胚胎移植。比较2组临床效果、HCG日血清、取卵日血清及卵泡液中IGF-I水平。结果(1)GnRH-ant方案的ICSI 卵子成熟率、受精率高于GnRH-a方案(P<0.05)，轻中度OHSS发生风险低于GnRH-a方案(P<0.05)。(2)GnRH-ant 方案HCG日血清、取卵日血清及卵泡液中IGF-I水平高于GnRH-a方案，差异有统计学意义(P<0.05)。结论GnRH-ant方案的应用提高了血清及卵泡液中IGF-I水平，有利于优质胚胎形成，且降低了IVF/ICSI-IVF风险。

【关键词】促性腺激素释放激素激动剂；促性腺激素释放激素拮抗剂；胰岛素样生长因子I

近年来，伴随辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)不断发展，临床应用控制性促超排卵(controlled ovarian stimulation,COH)方案和用药也日趋增多，既能提高妊娠率，又能减少并发症及医疗费用是大家所寻求的目标。促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH antagonist,GnRH-ant)方案既可以预防LH早熟峰，又能避免对卵子质量造成不良影响[1]。胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor,IGF)系统在动物发育、繁殖、免疫等方面具有重要作用[2]，在卵泡和胚胎发育方面起着重要的调节作用。本研究通过比较GnRH-ant方案与GnRH-a方案对临床效果及胰岛素样生长因子Ⅰ(IGF-Ⅰ)水平的影响，探讨两种方案在IVF-ET中应用的优劣。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年10月至2015年1月因输卵管因素在河北医科大学第二医院生殖医学中心行IVF/ICSI-ET助孕的不孕症患者60例。将患者资料依据促排卵方案不同分为2组：GnRH-ant方案0.25 mg组(A组)30例，于月经第2～3天启用促性腺激素(Gn)促排卵，当主导卵泡直径达到14 mm或LH达到5 mU/ml或E2大于600 pg/ml时启动GnRH-ant(注射用醋酸西曲瑞克，商品名：思则凯,Baxter Oncology GmbH生产)0.25 mg/d，直至注射HCG当日。GnRH-a长方案组(B组)30例，黄体中期开始使用GnRH-a(醋酸曲谱瑞林注射液，商品名：达必佳，辉凌制药有限公司生产)0.1 mg/d，连用14 d确定达到垂体降调节标准(FSH<5 mU/ml，LH<5 mU/ml，E2≤50 pg/ml)后启动Gn促排卵。当至少3个卵泡达到18 mm时应用HCG 10 000 U，36～38 h后在超声监测下穿刺取卵，采用单腔或双腔取卵针，于抽吸负压110～140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)下抽取所有卵泡。取卵后采用常规体外授精或卵胞浆内单精子注射(IVF/ICSI)授精。2组年龄、体重指数、不孕年限、基础窦泡数、基础血清FSH、LH、E2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2种方案患者一般情况比较　±s

1.2黄体支持及妊娠诊断取卵后给予黄体酮60 mg/d 或肌内注射HCG 2 000 U进行黄体支持，移植后14 d测定血β-hCG，血β-hCG阳性的患者于移植后30 d行阴道B超检查，监测到宫内或宫外妊娠囊为临床妊娠，并确定孕囊数。

1.3实验标本的采集与测定(1)在HCG日及取卵日抽静脉血5 ml，3 000 r/min离心10 min后取血清保存于-80℃冰箱中。(2)取卵当日留取卵泡液5 ml，3 000 r/min离心10 min留上清液待检。(3)通过酶联免疫吸附(ELISA)法测定血清及卵泡液中的IGF-Ⅰ水平。

2结果

2.1临床效果2组Gn用药总量、Gn用药天数、HCG日直径≥16 mm卵泡个数、获卵数、全胚冷冻率、胚胎冷冻率、胚胎种植率、临床妊娠率差异无统计学意义(P>0.05)，ICSI卵子成熟率A组88.77%(87/97)，B组71.79%(112/156)，差异有统计学意义(P<0.05)；受精率方面A组93.24%(393/421)；B组89.27(474/531%)，差异有统计学意义(P<0.05)。轻、中度OHSS发生率A组23.33%(7/30)，B组56.67%(17/30)，差异有统计学意义(P<0.05)。说明GnRH-ant方案ICSI卵子成熟率、受精率高于GnRH-a方案(P<0.05)，轻中度OHSS发生风险低于GnRH-a方案(P<0.05)。见表2。

表2　2种方案患者临床效果比较　n=30

2.2IGF-Ⅰ水平变化比较GnRH-ant方案中血清及卵泡液IGF-Ⅰ水平高于GnRH-a长方案，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2.1HCG日血清IGF-Ⅰ：A组 (70.65±18.56)ng/L，B组(33.39±10.83)ng/L，2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2.2取卵日血清IGF-Ⅰ：A组(68.47±19.07)ng/L，B组(31.36±6.44)ng/L，2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2.3取卵日卵泡液IGF-Ⅰ：A组(90.63±15.04)ng/L，B组(62.39±14.63)ng/L，2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

项目A组B组P值HCG日血清70.65±18.5633.39±10.830.000取卵日血清68.47±19.0731.36±6.440.000取卵日卵泡液90.63±15.0462.39±14.630.000

3讨论

体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)技术是指把女性卵巢内的卵子取出，经过体外与精子受精并培养一阶段，再将发育到一定时期的胚胎移植到女性子宫内，使其着床并发育成胎儿的全过程。其主要过程包括：(1)药物诱导多卵泡发育;(2)经阴道超声取卵;(3)体外受精和胚胎培养;(4)胚胎移植;(5)黄体支持。其中控制性超排卵(cintrolled ovarian hyperstimulation，COH)是目前IVF-ET中不可或缺的关键步骤，是辅助生殖技术获得成功妊娠的重要方面之一。它在提高临床妊娠率、减少卵巢过度刺激综合征方面起到了关键性作用，因此选择一种合适的COH方案尤为重要。

促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone,GnRH)为下丘脑弓状核神经元分泌的肽类激素，能促进LH和FSH释放。促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropic releasing hormone agonist，GnRH-a)为人工合成的十肽类化合物，在体内作用与GnRH相同。GnRH-a长方案被认为是适用于卵巢储备功能正常的不孕患者的最佳用药方案。但在多年的临床工作中发现该方案增加了促性腺激素(gonadotropic hormone,Gn)的用量，不能有效控制OHSS发生[3]。GnRH 拮抗剂通过与GnRH竞争性结合GnRH受体而发挥作用，短时间内能达到促性腺激素分泌阻断[4]。具有用药时间短、用药剂量小的优点。其作用主要有以下两个方面：(1)对卵巢的作用：GnRH拮抗剂可以影响卵泡发育是由于其与受体结合后改变了卵巢局部内环境，通过改变卵泡微环境及其对促性腺激素的敏感性从而影响卵泡发育。(2)对垂体的作用： GnRH拮抗剂与垂体GnRH受体竞争性结合，即时产生抑制作用，降低促性腺激素和性激素水平。垂体功能在停药2～4 d后即可恢复。拥有正常下丘脑-垂体-卵巢轴功能的女性，血清FSH、LH水平在使用GnRH-ant后数小时内明显下降，LH下降更显著[5,6]。目前应用于IVF临床的主要是GnRH拮抗剂第3代制剂。Orvieto等[7]的研究证实，GnRH激动剂组与GnRH拮抗剂组比较有较高的子宫内膜厚度及临床妊娠率。Griesinger等[8]的一项回顾性研究发现GnRH拮抗剂方案临床妊娠率低于黄体中期GnRH激动剂长方案。Luna等[9]比较卵巢储备功能正常患者应用拮抗剂和激动剂的临床资料，认为两种控制性超促排卵方案在妊娠结局方面差异无统计学意义(P>0.05)。Moraloglu等[10]选择了93例年龄25～38岁的患者进行了一项

前瞻性研究，结果认为在卵巢反应正常的患者中，GnRH拮抗剂方案减少促性腺激素使用的剂量和持续时间，并获得与GnRH激动剂长方案相同的临床的效果。谭秀群等[11]研究表明GnRH-ant方案可降低OHSS发生风险，不影响其卵裂率、优胚率、种植率、临床妊娠率。有文献报告，GnRH-ant方案较激动剂长方案能降低OHSS发生率[12]。本研究结果显示，2组Gn用药总量、获卵数、全胚冷冻率、胚胎种植率、临床妊娠率差异无统计学意义(P>0.05)，而GnRH-ant方案的ICSI 卵子成熟率、受精率高于GnRH-a方案(P<0.05)，轻中度OHSS发生风险低于GnRH-a方案(P<0.05)，说明GnRH-ant方案的应用并不降低临床妊娠率，并有效减少OHSS发生风险，降低了IVF/ICSI-ET风险，与上述研究结果一致。

IGF系统可以作为衡量胚胎质量的一个标志。它是一类具有多功能的细胞增殖调控因子，与IGF受体(IGFBP)结合后发挥作用，在卵泡募集、生长或闭锁、优势卵泡的选择、卵子成熟度等方面发挥重要作用[13]。其中IGF-Ⅰ也被称为“促生长因子”。它与胰岛素原具有高度的同源性，在多种细胞的增殖和分化过程起重要调控作用[14]，对卵泡膜细胞有促增殖、与LH协同促进雄激素生成的作用，随着雄激素水平的增高，雄激素与IGF-Ⅰ相互促进对方的合成[15]。Mendoza[16]的一项研究证实妊娠组卵泡液中IGF-Ⅰ水平显著高于非妊娠组。Mendoza等[16]的一项前瞻性研究也证实了IGF-Ⅰ水平与受精率之间关系密切。目前已有研究报道，IGF-Ⅰ刺激卵母细胞的成熟存在剂量依赖关系，FSH通过增加颗粒细胞上IGF-Ⅰ受体协同IGF-I增加DNA及蛋白质的合成，促使卵子及颗粒细胞的成熟分化，明显提高卵裂和胚胎发育[17]。胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBPs)能对卵巢产生的主要作用是由于与IGFs结合后调节改变了IGFs的生物学活性。相关研究显示IGF-Ⅰ、IGFBP-1的功能主要是参与了卵泡的发育和闭锁[18]。

本研究显示，GnRH-ant方案组HCG日血清、取卵日血清及卵泡液中IGF-Ⅰ水平均高于GnRH-a方案组，说明拮抗剂的应用提高了IGF-Ⅰ水平，且ICSI卵子成熟率高于GnRH-a方案组，证明IGF-Ⅰ可以协同促进卵母细胞成熟。

综上所述，GnRH-ant方案的应用提高了血清及卵泡液中IGF-Ⅰ水平，有利于优质胚胎形成，且降低了IVF/ICSI-IVF中OHSS风险。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.11.022

【中图分类号】R 711.6

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)11-1673-03

(收稿日期：2015-11-11)