赵起

830001　乌鲁木齐市，新疆维吾尔自治区人民医院



·论著·

宫颈癌盆腔调强放射治疗的计划靶区变化对危险器官受照容积百分比的影响

赵起

830001乌鲁木齐市，新疆维吾尔自治区人民医院

【摘要】目的探讨颈癌盆腔调强放射治疗(IMRT)的计划靶区变化对危险器官受照容积百分比的影响。方法选取收治的Ⅱb～Ⅲb宫颈癌患者16例，均行常规体外和腔内放射治疗，放疗前行CT扫描，并勾画靶区，CTV(临床靶区)包括宫颈、子宫、阴道等原发肿瘤区域以及髂前、髂外、髂内淋巴结等区域及其周围组织，PTV(计划靶区)以临床靶区为基础，向外放不同距离形成PTVA、PTVB、PTVC、PTVD，经HVH图分析，并与传统前后两野等中心照射作比较，了解计划靶区的变化，进而了解小肠、直肠、膀胱等危险器官受照容积的变化。结果经DVH图分析，IMRT的PTVA、PTVB、PTVC、PTVD膀胱和小肠接受30 Gy、40 Gy、45 Gy不同剂量时，其受照容积逐渐增加，差异有统计学意义(P<0.05)；但直肠的IMRT技术与前后两野对比，IMRT的PTV并非能很好保护直肠，PTV向后扩大≤10 mm时，直肠受照容积的变化明显，差异有统计学意义(P<0.05)。结论Ⅱb～Ⅲb宫颈癌患者采用IMRT治疗可减少直肠、小肠、膀胱等危险器官受照容积，该方法的优点在于危险器官受照容积随着计划靶区的扩大而减少，以及精确勾画靶区和高度重复性的定位。

【关键词】宫颈肿瘤；调腔放射治疗；计划靶区；受照容积

宫颈癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤，放射治疗是临床治疗肿瘤的常用手段。随着近年来医疗技术的快速发展，放疗技术已逐步转变为精确放射治疗，其中，调强放射治疗(intensity modulated radiation therapy,IMRT)作为一种新的放疗技术，通过采用逆向调强技术，在保证肿瘤放射最大剂量的同时，可减少正常组织器官受照体积和剂量，从而减少放射损伤，提高肿瘤局部控制率[1]。本文选取16例Ⅱb～Ⅲb宫颈癌患者

的临床资料，研究宫颈癌患者采取IMRT治疗的靶区勾画、计划设计及优化，并与传统放疗前后两野中心照射作比较，探讨IMRT的计划靶区变化对危险器官受照容积的影响。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年4月至2014年4月我院收治的Ⅱb～Ⅲb宫颈癌患者16例，年龄20～75岁，平均年龄(48.7±2.4)岁；Ⅱb期14例，Ⅲb期2例。放射治疗前均进行模拟CT增强扫描，对获得的CT图像进行分析处理。

1.2方法

1.2.1CT模拟扫描:患者取仰卧位，双手互握肘关节，并置于头顶，双腿自然合拢，使用体膜固定。对患者行CT增强扫描，选择飞利浦AcQSim CT扫描仪，参数设置：电流120 kV，电流240 mA，层厚0.5 cm，窗宽300 Hu，窗位50 Hu，视野大小400。扫描前60 min排空膀胱，扫描时开始服用20%泛影葡胺+水150 ml，并进行碘过敏试验，经证实为阴性者，则静脉注射造影剂90 ml，速度为3 ml/s，扫描范围从第三腰椎下缘至阴道下端会阴部[2]。

1.2.2靶区勾画:CTV(临床靶区)包括宫颈、子宫、阴道等原发肿瘤区域以及髂前、髂外、髂内、闭孔淋巴结等区域及其周围组织，临床靶区的具体勾画上至腹主动脉分叉处，下肢闭孔下缘，以实体肿瘤或淋巴结为标准，无实体肿瘤的层面以髂内外动脉为标准，旁开8～10 mm作为前后、左右侧界[3]。PTV(计划靶区)以临床靶区为基础，向外放5 mm形成PTVA(前界5 mm，左右界5 mm，上下界5 mm)，向前方外放形成PTVB(前界10 mm，左右界5 mm，上下界5 mm)，PTVB各方向外放5 mm PTVC(前界15 mm，左右界10 mm，上下界10 mm)，PTVC各方向外放5 mm形成PTVD(前界20 mm，左右界15 mm，上下界15 mm)。其中上下界限在临床靶区2 cm处，主要包括小肠、直肠、脊髓、膀胱、股骨头等危险器官，靶区在工作站进行处理[4]。

1.2.3IMRT计划设计:强调放疗技术选用6 mV-X线九野照射，根据靶区体积及肿瘤剂量限值设计放射野及权重，确保设野方向均匀，最大野数为100～300，最大野面积5 cm2，处方剂量95%PTV 45 Gy、54 Gy、63 Gy，分割剂量为1.8 Gy，5次/周，总共25次，97%以上的计划靶区达到处方剂量。计划优先顺序：计划靶区、脊髓、小肠、直肠、膀胱、股骨头[5]。

1.2.4三维适形放疗:三维适形放疗计划以四野照射，根据剂量分布情况添加楔形板，上下界照射部分与PTVA相同，以PTVA最宽处作为侧界，处方剂量95%PTV 45 Gy、54 Gy、63 Gy，分割剂量为1.8 Gy，5次/周，总共25次，靶区在计划系统进行处理。通过剂量体积直方图(DVH)，分析随着计划靶区外放距离的增加，危险器官接受不同剂量时的容积百分比。

2结果

2.1膀胱受照剂量与容积百分比的变化经DVH分析，IMRT的PTVA、PTVB、PTVC、PTVD膀胱接受不同剂量时的容积百分比均低于前后两野中心照射，差异有统计学意义(P<0.05)；且随着计划靶区的扩大，膀胱受照容积逐渐增加。两两比较计划靶区A、B、C、D，显示PTVA、PTVB膀胱接受高剂量的体积差异无统计学意义(P>0.05)。表明IMRT的PTV扩大至5 mm 和10 mm，对膀胱的保护作用是相似的。见表1。

表1　膀胱受照剂量与容积百分比的变化　±s

2.2直肠受照剂量与容积百分比的变化经DVH分析，IMRT的PTVA、PTVB、PTVC、PTVD直肠接受不同剂量时的容积百分比与前后两野中心照射对比，IMRT的PTV向后扩大5 mm时，直肠均能得到很好的保护作用；PTV向后扩大10 mm时，放射剂量达到40 Gy时，直肠受照体积的变化比较差异有统计学意义(P<0.05)；PTV扩大至15 mm时，直肠受照体积不受放射剂量的影响，均大于前后两野照射，差异有统计学意义(P<0.05)。表明PTV向后扩大≤10 mm时，对直肠可起到保护作用。见表2。

表2　直肠受照剂量与容积百分比的变化　±s

2.3小肠受照剂量与容积百分比的变化经DVH分析，IMRT的PTVA、PTVB、PTVC、PTVD直肠接受不同剂量时的容积百分比与前后两野中心照射对比，随着PTV的扩大，小肠受照体积逐渐增加，差异有统计学意义(P<0.05)。表明IMRT治疗小肠能起到很好的保护作用。见表3。

表3　小肠受照剂量与容积百分比的变化　±s

3讨论

宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一，流行病学调查显示，宫颈癌的发生仍处在全球妇科肿瘤第三位，在我国仅次于乳腺癌，我国每年约有130 000例的新发病例[6]。宫颈癌的发生，对女性的心理及身体健康造成重要影响，临床必须对宫颈癌的治疗引起高度重视。

目前临床治疗宫颈癌的方法有放化疗、手术等，早期宫颈癌患者可采取手术治疗，但对晚期及不能耐受手术的患者，放射治疗仍是首选的治疗方式。有研究显示，同步放化疗可提高肿瘤的疗效，改善患者的生活质量，已成为局部晚期肿瘤的标准治疗，但该方法也增加消化系统及血液系统的毒副反应[7]。以往临床多采用两野前后照射治疗宫颈癌，靶区覆盖小肠、直肠、膀胱、脊髓等正常组织，这在一定程度上增加正常组织的毒副反应。早期毒性反应有腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适症状，严重的可能有肠梗阻、消化系统出血、放射性小肠炎、膀胱出血等。因毒副反应严重，部分患者可能会停止放疗，一旦出现晚期损伤，将给患者带来严重痛苦，同时也会影响患者的生活质量，在一定程度上增加患者的经济负担。一些早期的剂量学研究显示，IMRT 技术与传统放疗技术相比，强调放射治疗可明显降低膀胱、小肠、直肠、脊髓等正常组织的受照剂量[8]。目前国内关于宫颈癌IMRT对小肠、直肠、膀胱、脊髓等危险器官或组织受照体积的影响文献报道较少[9]。

对宫颈癌患者采取IMRT治疗，IMRT作为一种新的放疗技术，通过利用逆向强调的原理，在保证肿瘤放射最大剂量的同时，限制周围周围组织的剂量，可降低正常组织毒副反应的发生[10]。近年来，随着IMRT在肿瘤放射治疗中的广泛应用，大多临床对前列腺癌、直肠癌、肛管癌等盆腔肿瘤也开展强调放射治疗，可最大限度保护正常组织[11]。本研究通过靶区勾画及优化设计，以实体肿瘤或淋巴结未标准，无实体肿瘤的层面以髂内外动脉为标准，旁开8～10 mm为界限，以临床靶区为基础，各方面外放5 mm、10 mm、15 mm形成PTVA、PTVB、PTVC、PTVD，经DVH图分析，结果显示膀胱和小肠受照体积IMRT均小于传统两野照射治疗，且IMRT的PTVA、PTVB、PTVC、PTVD膀胱和小肠接受30 Gy、40 Gy、45 Gy不同剂量时，其受照容积逐渐增加(P<0.05)，受照容积与剂量增加呈正比。进一步分析，靶区扩大5 mm和10 mm时，膀胱受照体积变化比较差异无统计学意义(P<0.05)，这与文献报道[12]相一致。由此，表明靶区扩大5 mm、10 mm对膀胱的保护作用是相似的。经本组对直肠受照体积变化进行分析，结果发现直肠的IMRT技术与前后两野对比，IMRT的靶区并非能很好保护直肠，靶区扩大至15 mm时，直肠受照体积不受放射剂量的影响，直肠受照容积均大于前后两野照射。由此表明计划靶区向后扩大≤10 mm时，直肠受照容积的变化明显，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，宫颈癌IMRT治疗对危险器官容积变化有重要影响，计划靶区向前外放10 mm，计划靶区向各方向外放5 mm，可充分发挥IMRT治疗的优势。但对宫颈癌根治性放疗，常规体外放射治疗并结合盆腔内治疗是临床经典型的放射治疗模式。如何有效地将IMRT与腔内治疗结合，在放射生物学及物理剂量学方面，还需作进一步研究。

参考文献

1张富利,陈静,陈建平,等.宫颈癌术后盆腔调强放疗计划方法的剂量学比较研究.中华放射肿瘤学杂志,2010,19:37-39.

2张芹,王晗.宫颈癌术后限定骨髓剂量盆腔调强放疗的临床研究.中华放射医学与防护杂志,2015,35:441-444.

3黄曼妮,李明辉,安菊生,等.宫颈癌根治性手术后辅助调强放疗(IMRT)的临床观察.癌症进展,2011,14:89-93.

4Zhai DY,Yin Y,Gong GZ,et al.RapidArc radiotherapy for whole pelvic lymph node in cervical cancer with 6 and 15 MV: A treatment planning comparison with fixed field IMRT.Journal of Radiation Research: Official Organ of the Japan.Radiation Research Society,2013,54:166-173.

5卢玮冬,左云.宫颈癌根治术后辅助放疗的临床观察.中国医药指南,2011,9:250-252.

6丁云霞,康保国,宋琳婧,等.宫颈癌全盆腔调强放疗加腔内治疗的研究.求医问药(学术版),2012,10:17-18.

7陈玲娟,宋颖秋,伍钢,等.奈达铂同步调强放疗治疗局部晚期宫颈癌的临床研究.临床肿瘤学杂志,2012,17:644-647.

8文景丽,郭英华,郝福荣,等.图像引导调强放疗同步化疗治疗局部晚期宫颈癌的初步临床观察.中国医药导报,2015,12:67-70.

9顾文栋,裴红蕾,陈远,等.Bowel-Bag和Small-Bowel勾画小肠在盆腔调强放射治疗中的应用.江苏医药,2015,41:824-826.

10Albuquerque K,Giangreco D,Morrison C,et al.Radiation-related predictors of hematologic toxicity after concurrent chemoradiation for cervical cancer and implications for bone marrow-sparing pelvic IMRT.International Journal of Radiation Oncology, Biology,Physics,2011,79:1043-1047.

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12Folkert MR,Shih KK,Abu-Rustum NR,et al.Postoperative pelvic intensity-modulated radiotherapy and concurrent chemotherapy in intermediate- and high-risk cervical cancer.Gynecologic Oncology:An International Journal,2013,128:288-293.

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.11.021

【中图分类号】R 711.74

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)11-1670-03

(收稿日期：2015-12-27)