赖红燕　李　挺　李　军温州医科大学附属第二医院麻醉科，浙江温州　325027



高龄患者髋关节置换术后持续腰丛神经阻滞镇痛的应用观察

赖红燕李挺李军
温州医科大学附属第二医院麻醉科，浙江温州325027

[摘要]目的观察腰丛神经阻滞用于老年全髋关节置换术患者的临床效果。方法择期拟在全身麻醉下行单侧全髋关节置换术老年患者70例，按随机数字表法将其分为对照组（A组）和腰丛神经阻滞组（B组），每组35例。所有患者在腰硬联合麻醉下手术，手术步骤基本相同。手术结束后，B组连接电子镇痛输注泵，持续输注0.1%～0.15%罗哌卡因；A组予临时静脉镇痛。分别于术前（T0）、术后24 h（T1）及术后48 h（T2）时记录患者HR、MAP和SpO2；分别于术后6、12、24和48 h时行NRS疼痛评分。结果与T0时比较，A组T1、T4时MAP升高、HR增快（P＜0.05），B组各时点MAP和HR差异无统计学意义（P＞0.05）；与A组比较，B组T1、T2时MAP和HR降低，SpO2差异无统计学意义（P＞0.05）。术后B组患者疼痛评分均明显低于A组，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论连续腰丛神经阻滞用于老年全髋关节置换手术可降低患者对手术创伤的内分泌效应，使血流动力学更稳定，而且能够达到满意的镇痛效果，减少术后非甾体或阿片类镇痛药的用量。

[关键词]腰丛神经阻滞；髋关节置换术；术后镇痛；老年人

神经阻滞麻醉是指将局麻药注射到神经干（丛）旁暂时地阻滞该神经的传导功能以达到手术无痛的方法[1]。近年来采用神经刺激仪辅助定位行区域神经阻滞麻醉在临床上得到越来越广泛的应用[2，3]，由于该方法定位准确，镇痛效果确切，操作简单，有利于全身循环系统稳定，特别是对高龄患者具有起效迅速、镇痛时间长、麻醉中血流动力学稳定[4]、运动神经影响小、并发症少、易于术后恢复等优点，适用于老年合并全身系统疾病不适合椎管内麻醉的[5，6]患者。髋关节置换术后早期应开始被动或主动活动以促进功能的恢复，术后采取适当的镇痛措施，以利早期的康复锻炼。我科在2013年5月～2014年10月对70例75岁以上行髋关节置换的高龄患者采用超声联合神经刺激仪辅助腰丛神经阻滞麻醉后持续术后电子泵镇痛，取得了满意的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

2013年5月～2014年10月髋关节置换术70例，男37例，女33例，平均年龄（77.8±2.53）岁，其中慢性高血压病43例，慢性支气管炎疾病10例，糖尿病7例，心功能不全10例，手术均在超声联合神经刺激仪辅助腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉下进行。术后3例出现低血压，1例因导管移位镇痛效果不佳，4例在镇痛期间患肢麻木，48 h后拔除阻滞导管后恢复正常。

1.2方法

患者取侧卧位，患侧向上，使用神经刺激仪和选用配套的100 mm长针连续神经丛阻滞套件是德国宝雅医疗，PAIUNK腰丛神经阻滞后将套件所带导管从穿刺针内置入，越过套管前端2～3 cm置入腰丛神经旁，手术结束时，将导管连接于电子镇痛输注泵（美国赫士睿公司），持续输注0.1%～0.15%罗哌卡因，镇痛泵设置参数为：背景剂量（background infusin，BI）8 mL/h，单次患者自控给药剂量（bolus）5 mL，锁定时间（lock time，LT）20 min。

1.3观察与护理

1.3.1一般护理患者回病房后立即连接多功能心电监护仪监测生命体征及血氧饱和度；安排舒适体位，一般采取平卧位，并在患侧腰部垫一小软枕，防止压迫电子泵导管影响镇痛输注泵的正常工作；老年人基础代谢率低，体温调节能力降低，应做好保暖工作，保持适宜室温和湿度，室温控制在18℃～20℃，及时加盖被子或使用保暖毯，老年患者皮肤感觉敏感性降低避免使用热水袋以免烫伤；妥善固定输液管、引流管及镇痛泵管路；态度亲切和蔼，语言柔和，告诉患者手术顺利现已回病房，缓解其紧张情绪。保持病房安静，避免喧哗和噪音；并告知患者和家属镇痛泵使用注意事项，认真及时记录监测内容。

1.3.2呼吸情况老年人由于吞咽反应和咳嗽等刺激不敏感；呼吸功能储备减少，肺活量减少，气体交换受限；加上手术因素和麻醉药物的影响，老年人对缺氧和高二氧化碳增加反应能力减弱；麻醉药物对呼吸中枢的影响，容易发生呼吸抑制，对于呼吸道有炎症的应特别警惕，术后进行呼吸功能监测，发现问题及时处理。有痰给予拍背嘱患者咳出，痰液黏稠无力咳出则吸痰。术后严密观察患者生命体征，采用床旁心电监护，特别是需注意观察患者呼吸频率及深浅度的改变，如SpO2＜90%以下，呼吸频率＜10次/min，应暂时关闭镇痛泵并立即给氧等采取相应措施。

1.3.3血压情况老年人心血管的生理储备和代偿功能明显下降，心排出量降低，心率减慢，血压上升，心血管系统应急代偿能力明显减弱，心血管储备功能降低[7]，致心输出量减少，心律减慢；盐酸左布比卡因与盐酸罗哌卡因在浓度剂量偏高时对血管有扩张作用；加上手术中液体流失及出血，术后未及时补充易出现血压偏低。其中3例在术后6 h内出现血压下降至80/50 mmHg，由于及时发现，给予麻黄碱等升压药，暂时关闭镇痛泵，补充血容量并适当应用血管活性药后血压回升至正常值。术后应严密监测生命体征，如收缩压较基础血压下降≥2.7 Kpa（20 mmHg）或收缩压≤10.7 Kpa（80 mmHg），应判断是否与镇痛泵使用的药物有关还是术后血容量不足等引起，分析原因采取相应措施。

1.3.4下肢功能活动情况持续腰丛神经阻滞镇痛可引起下肢感觉异常，麻痹感或痛觉减弱；如有轻度感觉麻痹，则无需处理，48 h后阻滞套管拔除后自然恢复。镇痛期间有4例患肢出现麻痹感，肌力正常，48 h拔除导管后麻痹感消失。如拔除24 h后无改善，应汇报主麻医生采取相应治疗及检查。老年患者皮肤感觉敏感性降低，加之持续腰丛阻滞使患肢的痛温觉减弱，应定时翻身，按摩患肢，并保持床单位清洁平整、干燥，防止肢体对疼痛及体位压迫不敏感而造成压疮。

1.3.5麻药中毒迹象的观察和护理老年人由于血浆蛋白水平较低，影响与局麻药的结合；肝脏酶水平降低，影响药物代谢速度，容易导致老年患者局麻药中毒。应密切观察呼吸、血压的变化和意识状态，如出现躁动不安、焦虑、头晕、恶心呕吐、呼吸变慢、心动过缓、低血压等症状，立即给氧并关闭镇痛输注泵，加快输液滴数，及时采取相应抢救措施。

1.3.6疼痛的情况患者回病房监测后生命体征，根据疼痛数字评分法（NRS）：0～10代表不同程度的疼痛，0分无痛，1～3分轻度疼痛，4～6中度疼痛，7～10分重度疼痛[5]，准确评估疼痛分值，观察镇痛泵镇痛效果。如NRS≥3分，应按自控开关，或调高背景剂量和单次自控剂量，30 min后再次评估，如效果不佳适当口服或注射塞来昔布等非甾体类镇痛药以达到满意的镇痛效果；其中有1例患者因改变体位不慎导管移位导致镇痛效果不佳，为了防止移位，将导管在皮肤穿刺点处涂抹医学生物OB胶，如穿刺点处有渗液及时更换敷料；为了镇痛泵发挥正常的镇痛作用，应定时检查是否正常运行并及时排除报警故障，如漏液、电池电量不足、导管弯曲打折等问题。

1.4统计学方法

2　结果

2.1两组患者围术期血流动力学的比较

A组T1、T2与T0比较，MAP有较明显升高、HR增快（P＜0.05），B组各时点MAP和HR差异无统计学意义（P＞0.05）；与A组比较，B组T1、T2时MAP和HR降低，差异有统计学意义（P＜0.05），而SpO2差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1　两组患者围术期血流动力学的比较（±s）

表1　两组患者围术期血流动力学的比较（±s）

HR（次/min）t值P MAP（mmHg）t值P SpO2（%）t值P A组B组A组B组A组B组35 35 35 35 35 35 72.8±10.6 73.8±11.1 0.89 ＞0.05 84.8±11 83.6±10.8 0.72 ＞0.05 99.5±0.3 99.5±0.2 0.61 ＞0.05 88.6±10.1 76.5±11.2 3.41 ＜0.05 95.4±11.8 85.8±11.6 4.17 ＜0.05 99.4±0.5 99.3±0.5 0.52 ＞0.05 83.7±11.2 74.6±9.1 2.83 ＜0.05 90.9±11.5 82.9±10.8 3.91 ＜0.05 99.4±0.3 99.5±0.3 0.94 ＞0.05 1.25 1.17 2.74 1.52 2.13 2.41 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05指标　　组别n　 T0　T1　T2　F值　P

2.2两组术后NRS疼痛评分比较

在术后6 h、12 h、24 h和48 h，B组患者NRS疼痛评分均明显低于A组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2　A组与B组术后NRS疼痛评分比较（±s，分）

表2　A组与B组术后NRS疼痛评分比较（±s，分）

A组B组t值P 35 35 7.52±0.69 4.53±0.36 4.52 ＜0.01 6.80±0.71 3.80±0.41 4.42 ＜0.01 6.20±0.42 3.30±0.46 4.32 ＜0.01 4.50±0.71 2.80±0.39 3.81 ＜0.01组别　n　　术后6 h　　术后12 h　　术后24 h　　术后48 h

3　讨论

术后急性疼痛是手术后即刻发生的疼痛，是机体对手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，所引起不愉快感觉和情感体验，表现为心理和行为上的一系列反应，导致患者产生焦虑、烦躁、失眠、血压升高、免疫力下降等一系列生理、病理和心理的变化。术后因疼痛患者常常不敢进行功能锻炼，容易出现深静脉血栓、肺血栓、感染、术后关节强硬、胃肠道功能减弱等并发症，严重影响手术的预期和身体康复，所以术后镇痛尤为关键。

本研究采用病例对照研究的方法，对临床上现在全髋关节置换术中应用较为广泛的连续腰丛神经阻滞镇痛[8]和临时静脉镇痛[9]的应用效果进行比较。结果显示，两组患者在术后生命体征方面比较，B组患者更加平稳，可以更好地维持血流动力学。临床实践中也证明髋部手术后容易发生血流动力学波动，甚至发生心、脑血管意外[10]。与A组术后6 h、12 h、24 h和48 h相比，B组及腰丛神经阻滞患者疼痛水平低于A组（P＜0.01），证明连续腰丛神经阻滞对老年全髋关节置换术患者可以更好地发挥镇痛效果。这主要是连续腰丛神经阻滞了手术区域，而此部位正是T12-L1水平支配髋关节置换的手术区域。同时麻醉药物阻断骶神经，进而起到减轻疼痛的作用[11]。盐酸罗哌卡因为长效酰胺类局部麻醉药[12，13]，对运动神经阻滞轻，作用于外周神经时起效时间短，阻滞时间长，心脏毒性、神经系统影响均较小，是神经阻滞的理想药物[14]。

术后良好的镇痛[15]不仅旨在减轻老年患者术后的痛苦，而且提高了患者自身防止围手术期并发症的能力，有利于患者早期功能锻炼，减少心血管系统与呼吸系统等并发症[16]，对老年患者术后的健康恢复具有重要意义。老年患者由于心肺功能减退、储备功能下降、气体交换受限、血浆蛋白水平较低、肝脏酶水平降低等因素容易出现麻药中毒。因此镇痛输注泵管理在术后镇痛期间尤为重要，应密切观察患者生命体征，特别是呼吸及血压；患肢有无运动异常及感觉麻痹等情况，如有则调低输注泵的背景剂量和自控剂量，或者关泵，4 h后再次观察症状未改善及时向主管医生和主麻汇报；准确评估疼痛效果，根据疼痛的评分给予相应的处理，NRS≥3分可以按压自控开关，镇痛效果不佳则调高背景剂量和自控剂量；保持镇痛输注泵导管固定稳妥和通畅，不弯曲和打折，更换衣裤和外出检查时妥善安置镇痛泵，防止脱落和拔出；保持穿刺点皮肤和敷料干燥，有渗出、潮湿及时更换；如有出现呼吸频率下降，血压下降≥基础值±20%，排除术后出血及补液量不足等因素外，应考虑是否有药物中毒迹象，这点特别需注意观察；维护输注泵的正常运作，管道不弯曲打折，保持通畅，及时更换电池；根据患者和家属的心理特点进行心理护理，保持情绪稳定、愉快，和患者交流态度和蔼，语言温柔；细致护理确保老年患者安全、舒适、顺利渡过术后镇痛期。

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Clinical observation of post-operative lumbar plexus block in elderly patients undergoing total hip arthroplasty

LAI Hongyan LI Ting LI Jun
Department of Anesthesiology, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou 325027, China

[Abstract]Objective To observe the clinical efficacy of post-operative lumbar breadth block in elderly patients undergoing total hip arthroplasty. Methods A total of 70 case of ASAⅠ-Ⅱpatients scheduled for elective total hip arthroplasty under general anesthesia with lumbar plexus block were divided into two groups by randomized numerical table, with 35 patients in each group. The patients in group B received lumbar plexus block with 0.1% to 0.15% ropivacaine after operation and those in group A received intravenous analgesia. The patients were given patient controlled intravenous analgesia with sufentanil after surgery. The heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP) and oxygen saturation (SpO2) were recorded after admission to the operating room (T0) 24 hours after surgery (T1) and 48 hours after surgery (T2). The NRS score was recorded 6, 12, 24 and 48 hours after the operation. Results Compared with T0, MAP and HR significantly increased at T1and T2in group A (P＜0.05). No significant differences were found among time points in group B(P＞0.05). Compared with group A, the MAP and HR decreased in group B(P＜0.05). There was no significant difference in the SpO2between group A and group B(P＞0.05). The pain scores of B group were significant lower than that in A group, the difference was statistically signifiant(P＜0.01). Conclusion Lumbar plexus block used in total hip arthroplasty can not noly reduce the endocrine effect of patients after surgert, better stabilizing the hemodynamics, but also can achieve a satisfactory analgesic effect, therefore reducing the dosage of opioid analgesics and NSAID after surgery.

[Key words]Lumbar plexus block; Total hip arthroplasty; Postoperative analgesia; Elderly

[中图分类号]R614.4

[文献标识码]B

[文章编号]1673-9701（2016）03-0113-04

[基金项目]浙江省医药卫生科技计划（2014PYA015）

收稿日期：（2015-03-19）