薛 梅，赵 岳，程 蕊，卢文秋，马连娣，张 鹏，陈 静

300222天津市，天津医学高等专科学校(薛梅,马连娣，陈静)；天津医科大学(薛梅,赵岳)；天津医科大学总医院(程蕊，张鹏)；天津市胸科医院(卢文秋)



·论著·

老年冠状动脉旁路移植围术期快速康复外科管理

薛 梅，赵 岳，程 蕊，卢文秋，马连娣，张 鹏，陈 静

300222天津市，天津医学高等专科学校(薛梅,马连娣，陈静)；天津医科大学(薛梅,赵岳)；天津医科大学总医院(程蕊，张鹏)；天津市胸科医院(卢文秋)

【摘要】目的将快速康复外科(FTS)管理策略应用于冠状动脉旁路移植(CABG)围术期，以减少老年CABG术患者生理和心理的创伤应激，优化CABG管理措施，减少并发症，帮助老年患者快速康复。方法选取2013年3月—2014年3月76例适于行CABG术治疗的老年冠心病患者，简单随机法分为FTS组(n=39)和对照组(n=37)，FTS组接受FTS方案管理，对照组接受传统方案管理。比较两组术前口渴感和饥饿感，术后脑血管并发症、拔管后胸腔积液、创口感染、肺部并发症、ICU停留时间、住院时间、住院费用，采用现场问卷调查法对出院患者进行满意度调查。结果FTS组术前口渴感和饥饿感发生率〔12.8%(5例)和23.1%(9例)〕均少于对照组〔100.0%(37例)和89.2%(33例)〕，差异有统计学意义(χ2=58.390、33.561，P<0.010)。FTS组术后脑血管并发症、肺部并发症发生率、ICU停留时间、住院时间、住院费用均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。满意度调查显示，FTS组患者满意度为97.4%(38例)，对照组患者满意度为86.5%(32例)，两组间差异无统计学意义(χ2=3.131，P=0.077)。结论FTS方案的应用可有效促进CABG患者术后的康复，减少老年患者术后并发症发生，缩短住院时间，降低住院费用。

【关键词】冠状动脉旁路移植术,非体外循环；快速康复外科；护理管理研究；围手术期；老年人

薛梅，赵岳，程蕊，等.老年冠状动脉旁路移植围术期快速康复外科管理[J].中国全科医学，2016，19(14)：1672-1675.[www.chinagp.net]

Xue M,Zhao Y,Cheng R,et al.Fast track surgery management in perioperative period of coronary artery bypass grafting on elderly patients[J].Chinese General Practice，2016，19(14)：1672-1675.

冠状动脉旁路移植(CABG)是治疗心血管疾病的主要手段，但由于老年患者机体储备能力下降,甚至合并糖尿病、肾功能不全等[1]，因此，增加了老年CABG的风险。快速康复外科(FTS)是围术期处理的一种全新理念，其原则是通过多模式控制围术期的病理生理变化,减少应激反应，改善手术患者预后。本研究对CABG患者实施FTS管理策略，通过围术期处理及出院后随访，减少老年CABG术患者生理和心理的创伤应激，优化CABG管理措施，减少并发症，帮助老年患者快速康复，同时缩短住院时间，降低医疗费用，取得了很好的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2013年3月—2014年3月于天津医科大学心胸外科进行CABG术的老年患者76例。病例入选标准：年龄≥60岁；术前接受正规冠心病治疗，术前行CABG风险评估，可以行CABG术；无糖尿病史；患者知情同意FTS方案。病例排除标准：合并其他器官严重功能障碍、急症手术或同时合并其他心脏疾病者。采用简单随机法将患者分为FTS组和对照组，两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1) 。

1.2方法

1.2.1FTS组FTS组实施FTS方案,术前管理：(1)严格评估心、肺、脑、肾等各脏器功能状态，术前加强雾化吸入治疗，教会患者正确的咳痰方法，吸烟者戒烟3周。(2)术前1 d正常进食，术前1 d 21:00进流食300～500 ml，手术当天6:00饮碳水化合物饮料300～500 ml。(3)管理团队对患者及其家庭成员进行围术期健康教育，详细介绍治疗方法、治疗目的和意义，说明围术期采用的一系列新方法的步骤、各阶段所需的时间及康复期家属全程参与的计划内容；与患者及其家属共同制定包括预期住院时间、术后期望和患者出院时状态等快速康复目标。

术中管理：(1)采用非体外循环手术方式。行微创小切口胸腔镜手术，采取移植血管动、静脉结合方法进行血管移植，左冠状动脉病变采用乳内动脉移植血管，右冠状动脉病变采用大隐静脉移植血管[2]；注意身体保暖，加温器加温输注液体，体温保持在36 ℃左右。(2)应用低剂量、短效麻醉剂，用500～1 000 mg瑞芬太尼，10～20 mg异丙酚进行麻醉诱导，密切观察血流动力学变化。(3)乳酸林格氏液限制在1 500 ml以下。

术后ICU管理：(1)早期拔管，术后8 h内拔除气管插管。密切观察拔管后血流动力学指标及动脉血气分析指标。术后6 h拔除导尿管，术后观察胸腔引流液量，若有减少趋势，则24 h内拔除引流管。常规化验仅在手术结束后及术后第1、3天进行，或在病情紧急情况下进行。胸部X线检查仅在术后和拔除胸腔引流管后进行。(2)术后第1～2天分别静脉冲击给予地塞米松10 mg，降低手术应激反应。给予地高辛0.25 mg/d，注意观察有无低钾血症、地高辛导致的心脏传导阻滞及肾脏灌注不足。一旦拔除气管插管，所有静脉给药转为同等剂量口服给药，直至患者出院。(3)术后2 h观察无恶心、呕吐，给予碳水化合物饮料300 ml，术后4 h进流食。术后第1天清晨正常饮食。术后每日控制静脉补液量在500～1 000 ml。(4)术后每2 h翻身1次并且床头抬高30°。拔除气管插管后协助患者取半坐位，每小时进行1次呼吸训练，活动四肢尤其是下肢。术后第1天协助患者坐在椅子上。

稳定期管理：术后第1天患者呼吸稳定后携带升压药或硝酸甘油，从ICU转到心脏外科病房。(1)间断吸氧。(2)增加活动量，在家属陪伴下患者携带随身氧气、远程监护，行走50 m距离。坐在椅子上进食。(3)康复计划实施，包括椅子上直立坐起等活动、呼吸训练器使用、观看出院教育录像、健康教育。(4)营养师为患者及其家属进行健康饮食咨询和关于用药的健康教育，为患者建立出院时用药卡片，包括用药的目的、剂量和不良反应。(5)鼓励家属来医院探视并参与护理和康复计划的实施，责任护士与患者及其家属讨论出院后需求。

出院前管理：出院标准包括心率稳定、体温正常、血细胞比容为28%～30%、躯体活动自如，无合并症、充足的营养摄入、无明显的创口问题(创口感染)和有自信及回家继续康复的愿望。

1.2.2对照组对照组采用目前常规围术期处理方法[3-4]。

1.2.3观察指标根据CABG质量控制标准[5]选择观测指标，即对术前口渴感、饥饿感及术后脑血管并发症、胸腔积液、创口感染、肺部并发症情况进行检测，术后复查胸部X线记录肺部并发症发生情况和拔管后胸腔积液，创口换药观察记录创口愈合情况，计算患者ICU停留时间、住院时间和住院费用。采用天津市卫生局编制的《综合医院住院病人满意度调查问卷》[6]进行满意度调查。

2结果

2.1FTS组术前口渴感和饥饿感发生率均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.010，见表2)。FTS组术后脑血管并发症、肺部并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。FTS组ICU停留时间、住院时间、住院费用均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表2两组术前口渴感和饥饿感发生率比较〔n(%)〕

Table2Comparisonofincidencerateofthirtyandhungerbetweenthetwogroups

组别例数口渴感饥饿感对照组3737(100.0)33(89.2)FTS组395(12.8)9(23.1)χ2值58.39033.561P值<0.010<0.010

2.2满意度问卷回收率100.0%。FTS组38例患者满意，满意度为97.4%，对照组32例患者满意，满意度为86.5%，两组间差异无统计学意义(χ2=3.131，P=0.077)。

3讨论

3.1应用FTS理念优化老年患者CABG围术期管理策略FTS最早由Sternlieb[7]于1987年首次在心脏手术中应用，患者得到早期出院,2008年丹麦腹部外科医生Kehlet等[8]提出FTS，优化了传统的外科围术期管理的思维和行为。本方案根据Baystate及Hartford医疗中心管理措施[8-9]，结合老年冠心病患者生理及康复特点制定出一系列老年CABG围术期FTS管理策略。通过循证调查，制定CABG术前、术中和稳定期的管理常规、制定患者在手术期间、ICU监护期间及出院达到健康状态目标及安全保障措施。本研究显示FTS组术后并发症发生率、ICU停留时间、住院时间、住院费用均低于对照组。

3.2FTS管理策略能降低老年患者术后并发症由于老年患者各脏器功能储备明显减退，术后并发症较多，本研究FTS组采取非体外循环CABG方式，避免了体外循环所带来的脏器功能的损伤，如肺再灌注损伤、肾衰竭、脑缺氧等，利于器官功能恢复。国外相关研究显示，高龄患者脑部并发症发生率明显增高[10]，因此本研究FTS组对于合并高血压患者，血压应控制在收缩压在120～145 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒张压在80～90 mm Hg，并且术前颈动脉多普勒超声检查颈动脉有无狭窄、斑块，同时避免了升主动脉插管等操作，降低脑卒中的发生率。 本研究显示FTS组术后肺部并发症明显减少，这是由于术中全麻诱导采用药效强、起效快、剂量易控制的瑞芬太尼，其可抑制应激时儿茶酚胺类物质的释放[11]，减轻气管插管引起的心血管反应[12]，使全麻气管插管前后血流动力学稳定，而且鉴于老年心脏病患者更容易出现呼吸系统并发症[13]这一原因，本研究FTS组76.9%(30例)的患者在手术室即拔除气管插管，其余患者也是在术后6～8 h拔管，同时早期拔管也避免了长期带呼吸机所致的焦虑、紧张等造成的肺部应激性变化,从而降低肺部并发症。本研究中两组患者术后胸腔积液发生率无明显差异，原因与两组治疗均采取控制液体入量，及早拔除胸腔引流管有关。

表1　两组一般资料比较

注：a为t值;FTS=快速康复外科

表3　两组术后并发症、ICU停留时间、住院时间及住院费用比较

注：a为t值

本研究FTS组对于急性心肌梗死、左心室射血分数<40%、左心室舒张期末径>55 mm的高危患者均预防性应用主动脉球囊反搏来增加冠状动脉和旁路血管的血流量,改善心肌供血,并减轻心脏后负荷、降低心肌氧耗，改善术中、术后的心功能状态，降低术后低心排综合征发生率[14]。

本研究FTS组患者术前口渴感和饥饿感发生率较对照组减少，同时FTS组麻醉后无一例因术前进食而产生误吸，说明术前饮食管理安全有效。本研究FTS组改进了传统术前饮食管理，缩短了术前禁食时间，因此，改善了术后胰岛素敏感性降低的状况[15]，防止患者手术时的应激代谢[16]，从而避免胰岛素抵抗和饥饿感导致的不舒适与生命体征不稳定。改变了传统低温手术理念，术中注意保温、加温输注液体，降低了患者因寒冷刺激而带来的应激反应[17]，从而降低了应激反应下创口愈合延缓及发生感染的风险。

3.3FTS管理策略加速老年患者康复进程Hirose等[18]报道，高龄患者在常规CABG术后的恢复时间较非高龄患者更长。因此，本研究FTS组康复策略在健康教育方面实施“医患双主体”全程教育，弥补了医患关系在健康教育中的不平衡性，家属和患者的全程参与充分发挥了患者主观作用和家庭的支持作用[19]，对加速康复进程起着重要作用。围术期康复中，根据老年患者康复特点由专科护士制定和实施运动处方：术后第1天可活动1 h，第2、3天活动2 h以上，刺激肌肉的合成代谢，逐渐增加患者体力。由于患者术后存在不同程度的不适,在出院后许多治疗仍应继续进行并应得到支持服务[20],医院与患者所在的社区卫生服务中心合作建立家庭健康服务网，将FTS延伸至社区，包括出院随访、家庭健康管理、营养师出院1周后上门服务，指导患者健康饮食，必要时家庭健康助理、理疗康复师和社区工作者均上门服务。医院科室开通24 h解决患者紧急问题或者咨询的电话。由于延续性服务管理实施到位，本研究FTS组中只有2例患者因其他疾病再次入院，但是由于对照组数据未能跟踪采集，因此未作对照研究，今后将进一步加强对延续性管理的研究，以完善FTS。

作者贡献：薛梅进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；赵岳、程蕊、卢文秋、张鹏进行试验实施、评估、资料收集；马连娣、陈静进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：赵跃翠)

Fast Track Surgery Management in Perioperative Period of Coronary Artery Bypass Grafting on Elderly Patients

XUEMei,ZHAOYue,CHENGRui,etal.

TianjinMedicalCollege,Tianjin300222,China

【Abstract】ObjectiveFast track surgery (FTS) is applied in the management of perioperative period of coronary artery bypass grafting(CABG) surgery on elderly patients to reduce the physical and mental trauma stress of patients,optimize the management of CABG,reduce the complications,and accelerate the recovery of surgical patients.MethodsFrom March 2013 to March 2014,we enrolled 76 elderly patients with coronary heart disease who were eligible for CABG surgery,and assigned them into FTS group (n=39) and control group (n=37).FTS group was administrated with FTS,and control group was administrated with conventional methods.Comparison was made between the two groups in sense of thirst and hunger,postoperative cerebral vascular complications,pleural effusion after extubation,pulmonary complications,ICU residence time,hospitalization time and hospitalization expenses.On-site questionnaire survey was conducted to investigate the satisfaction of patients at discharge.ResultsFTS group had less sense of thirst and hunger than control group〔12.8%(n=5)and 23.0%(n=9)vs.100.0%(n=37)and 89.2%(n=33)〕(χ2=58.390，33.561；P<0.010).FTS group was significantly lower than control group in the incidence rates of postoperative cerebral vascular complications,pulmonary complications,ICU residence time,hospitalization time and hospitalization expenses(P<0.05).In the satisfaction survey,38(97.4%) patients in FTS group were satisfied and 32(86.5%) patients in control group were satisfied,and no significant difference existed between the two groups in satisfaction rate (χ2=3.131，P=0.077).ConclusionThe application of FTS can effectively promote the rehabilitation of CABG patients after surgery,reduce the postoperative complications,shorten the length of hospital stay,reduce the cost of hospitalization.

【Key words】Coronary artery bypass,off-pump；Fast track surgery；Nursing administration research； Perioperative period；Aged

基金项目：天津市高等学校人文社会科学研究项目(20132818)

通信作者：赵岳，300222天津市，天津医科大学；E-mail：tjyzxuemei@163.com

【中图分类号】R 654.3

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.14.014

(收稿日期：2015-06-20；修回日期：2015-12-20)