郭春梅，吴 静，王沧海，王亚丹，尹金淑

100038北京市，首都医科大学附属北京世纪坛医院消化内科



·论著·

瞬时弹性测定仪测定受控衰减参数在脂肪性肝病中的应用价值

郭春梅，吴 静，王沧海，王亚丹，尹金淑

100038北京市，首都医科大学附属北京世纪坛医院消化内科

【摘要】目的探讨瞬时弹性测定仪(FibroScan)测定受控衰减参数(CAP)在区分不同原因所致的脂肪性肝病(FLD)中的价值。方法选取2013年10月—2014年12月于首都医科大学附属北京世纪坛医院行超声检查测定肝脏硬度及脂肪变，并确诊为FLD的患者524例，根据病因将患者分为非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)组406例，慢性乙型病毒性肝炎(CHB)合并NAFLD组69例，酒精性肝病(ALD)组49例。另选择门诊就诊查抗线粒体抗体M2(AMA-M2)阳性患者48例为AMA-M2组。患者均经腹部超声诊断为FLD。记录患者的一般资料，并检测肝功能、血脂等指标。由经过专门培训的医师测定CAP，取右腋前线和腋中线第7、8肋间捕获10次回波，取中位数(M)作为CAP。结果各组丙氨酸氨基转移酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。各组性别、年龄、体质指数(BMI)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷酰转肽酶(GGT)、总胆固醇(TC)水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。各组CAP比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中，CHB合并NAFLD组、ALD组、AMA-M2组CAP低于NAFLD组，CHB合并NAFLD组CAP低于ALD组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论应用FibroScan测定CAP有助于区分不同原因所致的FLD患者。

【关键词】脂肪肝；受控衰减参数；脂肪肝，酒精性；乙型肝炎，慢性；自身免疫性肝病

郭春梅，吴静，王沧海，等.瞬时弹性测定仪测定受控衰减参数在脂肪性肝病中的应用价值[J].中国全科医学，2016，19(14)：1659-1662.[www.chinagp.net]

Guo CM,Wu J,Wang CH,et al.Value of FibroScan in the detection of controlled attenuation parameters for fatty liver disease[J].Chinese General Practice，2016，19(14)：1659-1662.

脂肪性肝病(FLD)是以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，正常人肝脏中脂肪含量为2%～4%，当脂肪的积累超过肝脏湿重的5%，或肝脏中5%以上肝细胞发生脂肪沉积称为肝脂肪变[1]。FLD主要包括酒精性肝病(ALD)和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)，疾病谱包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎及其相关肝硬化[1]，其不仅导致肝病并发症和死亡风险增加，还与代谢综合征密切相关[2]。因此，FLD特别是肝脂肪变的诊断及其严重程度的判断在临床实践中至关重要。受控衰减参数(CAP)是在既往瞬时弹性测定仪(FibroScan)基础上利用超声衰减原理定义的一个新参数，主要用于定量检测人体内肝脂肪变程度。CAP与超声振幅在肝脏传递过程中的衰减有关,脂肪变越严重，CAP越高，并可以对随访患者肝脏脂肪含量的变化趋势进行精确的定量分析。多项研究已经证实了CAP的临床应用价值，显示其与肝脏组织的脂肪变程度S0～S3均有高度的相关性[3-4]。但是对于CAP测定在慢性乙型病毒性肝炎(CHB)合并FLD、ALD及自身免疫性肝病患者中应用研究较少。本研究旨在分析FibroScan测定CAP在不同病因FLD患者中的应用价值。

1对象与方法

1.1研究对象选取2013年10月—2014年12月于首都医科大学附属北京世纪坛医院行超声检查测定肝脏硬度及脂肪变，并确诊为FLD的患者524例，其中根据《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)》[5]及《酒精性肝病诊疗指南》[6]，将患者分为NAFLD组406例，CHB合并NAFLD组69例,ALD组49例。另选择门诊就诊查抗线粒体抗体M2(AMA-M2)阳性患者48例为AMA-M2组。AMA-M2组排除慢性病毒性肝炎、大量饮酒史〔酒精量>40 g/d(男)或20 g/d(女)〕、遗传性疾病史、药物性肝病史、恶性肿瘤病史者。体质指数(BMI)>30 kg/m2时使用M探头检测失败率达22%～27%[7]，因此选择BMI≤30 kg/m2者为研究对象。

1.2方法

1.2.1一般情况及超声检查记录患者性别、年龄、身高、体质量，计算BMI。超声诊断FLD需具备以下3项腹部超声表现中的2项[8]：(1)肝脏近场回声弥漫性增强(“明亮肝”)，回声强于肾脏；(2)肝内管道结构显示不清；(3)肝脏远场回声逐渐衰减。

1.2.2血清学指标与CAP检测采用全自动生化分析仪检测丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平等。由经过专门培训的医师测量CAP。测量时，患者取仰卧位，上举右臂，充分暴露右侧肋间隙，取右腋前线和腋中线第7、8肋间捕获10次回波，取中位数(M)作为CAP,代表肝脏的脂肪含量及弹性，并要求四分位数间距(QR)小于M的30%，成功率≥60%以保证结果可靠。

2结果

2.1临床资料比较各组ALT、ALP、TG、LDL-C及HDL-C水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。各组性别、年龄、BMI、AST、GGT、TC水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中，AMA-M2组年龄高于NAFLD组、CHB合并NAFLD组、ALD组，BMI低于NAFLD组、CHB合并NAFLD组、ALD组；ALD组AST水平高于NAFLD组、CHB合并NAFLD组，AMA-M2组ALP水平高于NAFLD组、CHB合并NAFLD组，ALD组GGT水平高于NAFLD组、CHB合并NAFLD组和AMA-M2组，AMA-M2组GGT水平高于NAFLD组、CHB合并NAFLD组，CHB合并NAFLD组TC水平低于NAFLD组、ALD组和AMA-M2组，AMA-M2组LDL-C水平低于NAFLD组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2CAP比较各组CAP比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中，CHB合并NAFLD组、ALD组、AMA-M2组CAP低于NAFLD组，CHB合并NAFLD组CAP低于ALD组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1　各组临床资料比较

注：NAFLD=非酒精性脂肪性肝病，CHB=慢性乙型病毒性肝炎，ALD=酒精性肝病，AMA-M2=抗线粒体抗体M2，BMI=体质指数，ALT=丙氨酸氨基转移酶，AST=天冬氨酸氨基转移酶，ALP=碱性磷酸酶，GGT=γ-谷氨酰转移酶，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇；与NAFLD组比较，aP<0.05；与CHB合并NAFLD组比较，bP<0.05；与ALD组比较，cP<0.05;d为χ2值，e为F值，余检验统计量值为H值

表2　各组CAP比较

注：CAP=受控衰减参数；与NAFLD组比较，aP<0.05；与CHB合并NAFLD组比较，bP<0.05

3讨论

随着生活水平的提高，NAFLD发病率逐渐升高，其不仅是糖尿病、冠心病等的危险因素[2]，而且NAFLD本身可进展为脂肪性肝炎甚至肝硬化。据研究，在发展中国家，约1/3人口患有NAFLD，其中70%～90%为脂肪性肝炎，又有10%～30%可进展为肝硬化[9]。目前,肝穿刺活检仍然是诊断FLD的“金标准”[10]。然而,肝穿刺活检存在内出血、胆汁渗漏、血肿及感染等严重并发症风险,因此不适合作为FLD的筛查手段。目前，临床多采用超声检查或CT诊断FLD，但超声检查的准确率仅有30%[11]，且受检查者主观因素影响较大。研究已证实，FibroScan测量受操作者主观影响较少，既往对于肝脏硬度测定值的稳定性评价提示其具有良好的重复性[12]。沈峰等[13]对于CAP稳定性的评价结果显示，同一操作者两次CAP测定的组内相关系数(ICC)为0.848，不同操作者ICC为0.718，提示CAP具有较高的稳定性。

除NAFLD外，ALD、病毒性肝炎等均可出现FLD。尤其是我国作为肝炎大国，慢性病毒性肝炎合并FLD的患者数量庞大。但对于不同疾病合并肝脂肪变的研究较少，且各研究结果不尽一致。2010年，法国Sasso等[14]首先开展一项多中心临床研究，纳入了115例慢性肝病患者，其中慢性丙型病毒性肝炎(CHC)、CHB、ALD、NAFLD患者分别为42、17、39、17例，患者在1周内接受了肝穿刺活检和CAP检测，根据肝穿刺活检结果进行肝脂肪变分级：S0≤10%，S1：11%～33%，S2:34%～66%，S3>66%，结果发现各级CAP平均值分别为205、245、299、321 dB/m；不同程度脂肪变患者CAP有差异，CAP与肝脂肪变程度显著相关(r=0.81,P=0.016)。沈峰等[15]对纳入5个中心经肝穿刺活检证实的成年人(>18岁)NAFLD及CHB患者332例进行研究发现，BMI<25 kg/m2时,CAP诊断大于5%脂肪变的ROC曲线下面积为0.853,最佳临界值为244.5 dB/m；BMI≥25 kg/m2时,CAP诊断大于5%脂肪变的ROC曲线下面积为0.835,最佳临界值为269.5 dB/m。朱梦飞等[16]对624例NAFLD、579例CHB及124例CHB合并NAFLD患者进行CAP测定，结果发现CHB患者CAP为(218.90±56.40) dB/m，显著低于NAFLD患者的(290.85±61.46) dB/m，也低于CHB合并NAFLD患者的(284.93±64.70) dB/m，而CHB合并NAFLD与NAFLD患者间CAP无差异；因此，作者认为乙型肝炎病毒感染不影响CAP。Ahn等[17]对108例NAFLD及80例ALD患者进行比较发现，两组CAP均明显升高，尤其是B超诊断中到重度FLD(S2、S3)患者，但两组比较CAP无差异。而本研究发现，NAFLD组患者CAP显著高于CHB合并NAFLD组、ALD组及AMA-M2组，而CHB合并NAFLD组CAP低于ALD组，提示对于超声诊断为“NAFLD”的患者，应进行进一步甄别，完善肝炎筛查及自身免疫抗体检查。

总之，应用FibroScan测定CAP可广泛应用于各类FLD患者，有助于区分不同病因所致的FLD。但本研究尚存在以下不足：(1)入选样本未进行肝组织活检，而以超声作为诊断FLD的标准，在一定程度上可能影响结论；(2)鉴别NAFLD及ALD，主要依据患者病史，无饮酒量的量化指标；(3)非多中心研究，难以避免选择偏倚。

作者贡献：郭春梅进行课题设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；王沧海、王亚丹进行课题实施、评估、资料收集；吴静、尹金淑进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：吴立波)

Value of FibroScan in the Detection of Controlled Attenuation Parameters for Fatty Liver Disease

GUOChun-mei,WUJing,WANGCang-hai,etal.

DepartmentofGastroenterology,BeijingShijitanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China

【Abstract】Objective To investigate the value of FibroScan in the detection of controlled attenuation parameters (CAP)for distinguishing fatty liver disease (FLD) patients with different etiological factors.MethodsFrom October 2013 to December 2014,we enrolled 524 patients who received ultrasonic examination of liver stiffness and fatty change and were definitely diagnosed as FLD in Beijing Shijitan Hospital,Capital Medical University.According to etiological factors,the patients were divided into three groups:NAFLD group (n=406),CHB+NAFLD group(n=69) and ALD group(n=49).We also enrolled 48 patients with AMA-M2 positive as AMA-M2 group.All the patients were diagnosed as FLD by abdominal ultrasound.The general data of the patients were recorded,and the detection of liver function and blood lipid were also conducted.Doctors who had received special training measured CAP value.They captured echos for 10 times between the 7th and 8th rib of the right axillary front and the right midaxillary line,and took the median as CAP.ResultsDifferent groups were not significantly different in the levels of ALT,ALP,TG,LDL-C and HDL-C(P>0.05).Different groups were significantly different in gender,age,BMI,AST,GGT and TC(P<0.05).Different groups were significantly different in CAP(P<0.05);CHB+NAFLD group,ALD group and AMA-M2 group were lower than NAFLD group in CAP,and CHB+NAFLD group was lower than ALD group in CAP(P<0.05).Conclusion The application of FibroScan in the determination of CAP could help distinguish FLD patients with different etiological factors.

【Key words】Fatty liver；Controlled attenuation parameter；Fatty liver,alcoholic；Hepatitis B,chronic；Autoimmune liver disease

基金项目：铁道部科技研究开发计划课题(2011Z004-F)

通信作者:吴静，100038北京市，首都医科大学附属北京世纪坛医院消化内科；E-mail：wujing36@163.com

【中图分类号】R 575.5

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.14.011

(收稿日期：2015-12-16；修回日期：2016-03-28)