万艳华 章小庆 徐建梅 张 超

探讨PDCA管理提高电子护理病历质量的研究

万艳华 章小庆 徐建梅 张 超

目的 探讨PDCA管理提高电子护理病历质量的研究。方法 分析2013年6～9月份科室护理病历中存在的缺陷，分析其中原因，然后按PDCA管理方法制定改进计划，落实实施方案，再次检查电子护理病历，调整方案，以达到持续提高的目的，并比较PDCA管理前后的电子护理病历质量。结果 通过PDCA管理，电子护理病历质量明显提高，缺陷病历数量显著减少（P＜0.05），一般护理记录单、体温单、医嘱单、特殊护理记录单及健康教育单等护理记录上的缺陷亦有显著的下降（P＜0.05）。结论 PDCA管理能显著提高电子护理病历的质量，可在临床推广应用。

PDCA管理；电子护理病历；质量控制

电子护理病历的出现解决了传统手写病历存在耗时长、笔迹不易辨认、书写不规范等缺点，提高了护理病历的质量，减少了护理人员书写护理病历中的时间，同时也提高了整体护理的时间及质量[1]。南昌大学第二附属医院自2012年起用电子护理病历，但在对本科室电子护理病历的检查中，亦发现了较多的不足之处，为进一步提高电子护理病历的质量，通过PDCA（Plan、Do、Check和Adjust）管理方法对电子病历进行质量控制，并比较PDCA管理前后的电子护理病历的质量，发现PDCA管理能显著提高电子护理病历质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 PDCA管理前护理病历检查 对PDCA管理前3个月的电子护理病历资料进行质量检查，对病历书写缺陷进行分类统计，并将结果在护理周会上向全科护师进行通报。

1.2 PDCA管理阶段

1.2.1 计划阶段 对电子护理病历中常见缺陷进行原因分析，针对其原因分别制定计划，如加强护理文书及操作等业务能力学习，提高护理人员书写护理病历的能力；组织学习医疗法律法规，提高护理人员对护理病历重要性的认识；制作并统一电子护理病历模板，规范护理病历书写规范；建立护理病历质量管理小组，多层次检查护理病历，及时发现错误并进行修改。

1.2.2 实施阶段 （1）给予具有执业护师资格的人员书写电子护理病历资质，并使用个人电子工号及密码登录电子病历系统，进行电子病历的录入，杜绝使用他人工号进行病历书写。（2）制定业务学习计划，组织科室护理人员进行定期及不定期的业务学习及培训，学习内容包括护理理论知识及护理操作能力，相关法律法规学习如《江西省病历书写规范》、《护士条例》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗事故处理条例》等相关医疗法规的学习，并对学习内容组织考核，要求全体护师均能通过考核。（3）对病历质量检查发现的问题进行总结分析，查明原因，提出整改方案，并组织护理人员学习，杜绝在今后的工作中再出现类似错误。（4）组织科室人员按照《江西省病历书写规范》及科室实际情况制定相关护理操作记录文书模板，并要求护理人员在电子护理文书录入中使用共同的模板，做到不缺项。在护理记录中做到及时、准确、客观、完整、连续。要求护理记录时间精确到分钟，本班的护理记录在下班前必须完成；记录内容应做到准确、客观、完整，与医疗相关的护理记录应与医疗病程记录一致；有关病情相关的记录应有连续记录。

1.2.3 检查阶段 科内建立护理病历质量监督体制，完善记录护师、护理组长、质控护士三级护理病历质控体系，由记录护师及时进行、准确、规范完成护理病历，而护理组长不定期检查护理病历完成情况及病历质量，患者出院后由质控护士对护理病历进行全面检查，及时发现问题及进行纠正。存档病历由病案室及护理病历质控组进行检查，检查结果反馈护士长，并由护士长向护师传达，发现的错误限期由责任护师进行修改。

1.2.4 持续改进阶段 记录护师在电子护理病历录入过程中的发现问题及时向护理组长及质控护师进行反应，如有好的建议及时采纳。在质量控制过程中发现的错误及时通知责任护师进行修改，并对一定时期内的护理病历的错误进行统计，同时进行根因分析，找出原因，制定改进措施及方案，并向护师进行通报，减少相同错误再次发生机率，达到持续改进目的。

1.3 统计学方法 采用统计学软件SPSS 17.0分析数据，计数资料组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

采用PDCA前电子护理病历质量分析：对2013年6～9月份的560份出院病案的护理病历进行检查，存在缺陷的病案有143例，占25.5%，共发现有197例次缺陷。常见的问题包括：护理记录缺项、漏项；病情变化时未及记录；记录后未及时签名；医学术语使用不正确；数量记录错误，如输血量等；与医生记录不符，如医生病程记录中患者有腹泻，但体温单上大便次数仍为1次等。通过PDCA管理，分析其中原因，并制定了相应整改措施，应用于电子护理病历的书写过程中，通过2个月的PDCA管理，电子护理病历质量有了较大的提高。之后再对实施PDCA管理后3个月572份病历进行检查，存在护理病历缺陷的病案有83份，占14.5%，共发现有93处错误。实施PDCA管理后存在缺陷的电子护理病历病案数量显著减少（P＜0.05），通过质量检查发现在一般护理记录单、体温单、医嘱单、特殊护理记录单及健康教育单等记录上的缺陷数量较PDCA管理前显著下降（P＜0.05），评估表上的错误数量较PDCA管理前无显著下降，护理病历中与医生记录不符现象略有增加，但差异无统计学意义。见表1。

3 讨论

护理病历是住院患者医疗病案中的重要组成部分，是日常护理工作的如实记载，同时也是反应护理质量的重要指标[2-3]。护理病历除受到医疗部门的检查之外，更重要的还是具有法律效应的文字资料，因病历记载缺陷导致在医疗纠纷中败诉的情况较为常见[4-5]。因此护理病历质量的提高不仅是护理行为的需要，更是保护自身合法权益的重要手段，但只有在护理病历中要求做到写你所做，做你所写，及时、准确、客观、连续、完整的记录，才能保护自身合法权益。

表1 PDCA管理前后缺陷病案比较[n(%)]

相对手写病历来说，电子病历便利性减轻了护理人员的劳动强度，但是在实际操作过程中仍有一定的错误发生率，25.5%护理病历存在一定缺陷。为进一步提高电子护理病历的质量，本文采用PDCA管理方法进行改进，首先分析出现缺陷的原因，制定整改措施并实施，然后对护理文书进行检查，最后再根据检查结果再制定下一步整改方案，达到持续改进的目的。

本文通过PDCA方法从多个环节入手，首先从思想上提高护理人员的意识，让她们认识到护理病历的重要性；其次从业务水平上提高护理操作及记录的能力；然后在电子信息系统中，录入统一、准确、完整的护理记录模板，以供调用；科室成立护理病历质控小组，分级对护理病历质量进行监控。通过PDCA管理，护理病历的质量较前有显著的提高，缺陷病历数量显著降低，在一般护理记录单、体温单、医嘱单、特殊护理记录单及健康教育单等记录上的缺陷亦有显著的下降，但在评估表上的错误并无明显下降，可能与在此项的缺陷率较低有关，而护理记录与医生记录不符率有升高，此项缺陷应从加强护士自身业务素质及加强医护沟通等方面来解决，在后续的PDCA管理中应加强这方面的教育。

PDCA是一种全面质量管理所应遵循的科学程序，主要用于各类工厂、企业及服务行业，能有效帮助提高管理者的管理水平及产品质量，通过多个PDCA循环能达到持续改进的目的。本文亦发现PDCA管理是一种能显著提高护理病历质量的方法，应在护理工作中推广应用。

[1] 卿爱萍,李红梅.电子护理记录与手工护理记录临床效果比较[J].实用医院临床杂志,2008,1(5):88-89.

[2] 潘绍山,孙方敏,黄始振.现代护理管理学[M].北京:科学技术文献出版社,2001:213-315.

[3] 李宁,胡燕生.护理记录是病案的重要组成部分[J].中国病案，2003, 4(4):18-19.

[4] 闫桂环.护理记录的缺陷看举证倒置存在的隐患[J].护理研究,2003, 17(7):800-801.

[5] 林甦儿,陶春莲,陈惠英,等.浅谈护理记录的缺陷不利举证倒置[J].中国病案,2003,4(9):25-31.

Objective To investigate the roles of PDCA management in the improvement of the quality of electric nurse record. Methods The defects in the nurse records from June to September in 2013 were analyzed and harvested. PDCA managements were used to improve these defects. According to the defects, different plans were established, and implement in the nurse staff for 2 months. Then the quality of nurse records were inspect again. Results After PDCA managements, the quality of nurse record were improvement. The defects in general nursing record, temperature chart, physician's order sheet, special nursing record and health education record were significantly decreased (P＜0.05). Conclusion PDCA managements could improve the quality of electric nurse records effectively and could be used in clinic.

PDCA management;Electric nurse records;Quality control

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.13.068

江西 330006 南昌大学第二附属医院 （万艳华 章小庆 徐建梅张超）