钟 斌

经蝶入路垂体瘤切除术后的并发症特点及其处理方法分析

钟 斌

目的 分析经蝶入路垂体瘤切除术后的并发症特点及其处理方法。方法 选取84例垂体瘤患者作为研究对象，随机分成对照组和实验组，各42例。对照组患者采取经翼点入路垂体瘤切除术治疗，实验组患者采取经蝶入路垂体瘤切除术治疗。观察2组患者术后并发症情况，并实施相应的处理方法。结果 经过数据统计发现，对照组患者术后并发症发生率为47.61%，实验组患者术后并发症发生率为19.04%，实验组术后并发症发生率明显低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。2组并发症经过相应的处理后均得到不同程度的改善。结论 在垂体瘤的临床治疗中应注意预防并发症，经蝶入路垂体瘤切除术比经翼点入路垂体瘤切除术的并发症更少，具有更大的临床优势。

经蝶入路；经翼点入路；垂体瘤切除术；并发症；处理方法

垂体瘤是颅内良性肿瘤的常见类型，约占10%左右，根据其内分泌变化特点可分为功能性垂体瘤和无功能性垂体瘤2大类。在药物保守治疗不能控制病情时，常需要手术切除病灶。垂体瘤切除术后并发症发生率较高，这与手术操作损伤和本身激素水平的改变有关[1]。垂体瘤发生于鞍区，其周围解剖结构复杂，血管、神经丰富，手术空间狭小，导致手术操作难度大、术后并发症多。以往垂体瘤多采用开颅手术治疗，包括翼点入路垂体瘤切除术、经眉弓锁孔开颅额下入路垂体瘤切除术、开骨瓣额下入路垂体瘤切除术等，具有手术视野开阔、直观的优点，但手术创伤大、出血多、术后恢复慢、后遗症多，对患者脑神经功能、预后均可产生不利影响，目前临床工作中已较少采用。近年来经蝶入路手术已成为垂体瘤手术的常用技术模式[2]。本研究分析经蝶入路垂体瘤切除术后的并发症特点及其处理方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月～2014年5月84例垂体瘤患者作为研究对象，均因头痛、头晕症状来院就诊，部分患者出现异常闭经（女性）、乳汁分泌、肢端肥大、视野改变、动眼神经麻痹等症状。

纳入标准：实验室血液内分泌检查结果提示血泌乳素（PRL）水平高于正常范围，部分患者伴有生长激素（GH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、促甲状腺激素（TSH）增高。行蝶鞍部CT、MRI检查确诊，药物保守治疗6个月后无明显效果，均自愿接受经蝶入路垂体瘤切除术治疗。

排除标准：合并重要器官功能障碍、严重低蛋白血症、血液系统疾病、控制不良的高血压、糖尿病、其他原因不能耐受手术者。

将研究对象根据随机原则分成对照组和实验组。对照组患者42例，包括男17例，女25例；年龄20～65岁，平均年龄（45.63±10.24）岁；体质量51～87kg，平均体质量（63.27±11.58）kg；其中生长激素瘤6例、促肾上腺皮质激素瘤2例、促性腺激素瘤5例、促甲状腺激素瘤4例、泌乳素瘤12例、无功能性垂体瘤13例；直径＜1cm的微腺瘤11例，直径1～3cm的大腺瘤22例，直径＞3cm的巨大腺瘤9例。

实验组患者42例，包括男18例，女24例；年龄22～67岁，平均年龄（46.12±10.35）岁；体质量50～85kg，平均体质量（63.13±11.24）kg；其中生长激素瘤5例、促肾上腺皮质激素瘤3例、促性腺激素瘤6例、促甲状腺激素瘤3例、泌乳素瘤13例、无功能性垂体瘤12例；直径＜1cm的微腺瘤10例，直径1～3cm的大腺瘤23例，直径＞3cm的巨大腺瘤9例。

2组患者在性别、年龄、体质量、垂体瘤类型、大小等方面差异无统计学意义，具有良好的可比性。

1.2 治疗方法 所有患者均自愿接受手术治疗。对照组患者采用经翼点入路垂体瘤切除术治疗，行气管插管全身麻醉。患者取仰卧位，采用Yasargil翼点入路法行开颅操作，显微镜下打开侧裂池、颈内动脉池、视交叉池。释放脑脊液，暴露视神经、颈内动脉，探查颈内动脉外侧、颈内动脉、视神经、视交叉前间隙，显露病灶后切开包膜，分块切除[3]。

实验组患者采用经蝶入路垂体瘤切除术治疗。术前30min将0.01%去甲肾上腺素盐水纱条填塞于中鼻道。开放鼻道至蝶窦开口，沿蝶窦开口上缘约1cm处向后鼻道弧形切开鼻中隔黏膜。将术侧鼻中隔黏膜翻向后鼻道，充分暴露蝶窦前壁，磨除骨性蝶窦前壁、蝶窦间隔，显露两侧颈内动脉。在鞍底中下方磨除鞍底1～1.5cm。穿刺后电凝，十字切开硬膜，开始切除肿瘤[4]。首先切除最靠近鞍底的肿瘤部分，再切除两侧近海绵窦壁的肿瘤部分、鞍上后上方肿瘤、鞍上前上方肿瘤。肿瘤部分切除后，将内镜伸入瘤腔切除残余肿瘤，注意保护正常组织。鞍隔塌陷后在瘤腔适当填塞止血纱布，采用人工硬脑膜-明胶海绵和生物胶-人工硬脑膜“三明治”法修补鞍底，恢复鼻中隔黏膜瓣，鼻腔填塞碘仿纱条[5]。

1.3 观察指标 观察2组患者术后尿崩症、脑脊液鼻漏、垂体功能低下、鼻出血、视力减退、颅内感染等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法 对本组研究的数据采用SPSS18.0统计软件进行分析，计数资料以百分率（%）表示，进行χ2检验。P＜0.05时表示组间差异有统计学意义。

2 结果

经过数据统计发现，实验组术后并发症发生率明显低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者术后并发症情况比较[n（%）]

3 讨论

经翼点入路和经蝶入路均是切除垂体瘤的常用手术方式。其术后并发症不仅给患者造成额外的痛苦，严重者甚至可能危及患者生命。引起垂体瘤切除术后并发症的原因复杂，与手术入路、肿瘤大小、位置、手术操作技巧等均有关，其中手术操作者熟悉局部解剖、具备良好的手术技巧可在一定程度上降低并发症的发生率[6]。

尿崩症是垂体瘤切除术后最常见的并发症，多数为暂时性尿崩症。尿崩症的发生与术中损伤下丘脑视上核、室旁核、视上垂体束、垂体柄、垂体后叶等有关。如损伤部位位于鞍膈以上，可出现永久性尿崩症，给患者的生活质量和身心健康均造成严重危害。要求手术医生娴熟掌握手术操作技术，仔细辨清肿瘤组织与正常垂体组织，术中操作轻柔，尽量减少对垂体后叶的损伤[7]。一旦发生尿崩症应详细记录24h出入量，适量补充水、电解质，并采用垂体后叶素药物治疗。本研究中，经翼点入路患者12例术后发生尿崩症，其中暂时性尿崩症10例，永久性尿崩症2例；经蝶入路患者4例发生暂时性尿崩症，这可能与经翼点开颅手术对垂体柄造成不可逆损伤有关。其中发生永久性尿崩症者需要长期采用药物维持治疗。

脑脊液鼻漏多由于术中开放鞍上池或误伤鞍上蛛网膜所致，术中应保护鞍膈蛛网膜。一旦发现脑脊液漏，应严格妥善修补[8]。经翼点开颅手术因不涉及打开颅底，故脑脊液鼻漏少见。经鼻蝶入路如术中鞍底开窗过高，操作粗暴，易撕破蛛网膜而引起脑脊液漏。本研究中，经翼点入路患者未发生脑脊液漏；经蝶入路患者2例发生术后脑脊液鼻漏，其中1例在5d自行停止，1例行腰大池置管持续引流后停止，未发生需要再次手术修补者。

垂体功能低下多由于术中损伤垂体或切除过多的正常垂体组织所致。术后通过检查垂体激素水平可确诊，可采用激素替代治疗，并根据病情逐步调整激素用量[9]。本研究中，经翼点入路患者发生3例垂体功能低下；经蝶入路患者发生1例垂体功能低下，均接受激素替代治疗。

鼻出血与术中误伤颈内动脉有关，操作者应熟悉鞍区及其周围组织的解剖[10]。本研究中经翼点入路患者和经蝶入路患者各发生1例鼻出血，行后鼻孔栓塞、血管栓塞后出血停止。

术后视力减退与瘤床填塞物压迫视神经、残瘤卒中、视神经血管痉挛等因素有关[11]。本研究中，经蝶入路患者未发生视力减退，经翼点入路患者2例患者发生视力减退，是由于巨大腺瘤瘤床填塞物过多压迫视神经所致。在确诊后行局麻下清除填塞物处理，患者视力得到恢复。

颅内感染是少见的严重并发症，与术中未严格执行无菌操作规程有关。一旦发生颅内感染，应同时给予局部和全身抗感染治疗[12]。本研究中，经蝶入路患者未发生颅内感染，经翼点入路患者2例发生颅内感染，经过积极的抗感染治疗后症状得到控制。

垂体瘤的解剖位置和垂体特有的神经内分泌功能决定了垂体瘤切除术后并发症较多。经蝶入路是一种鞍内肿瘤切除的良好途径。对手术者的技术和经验要求较高，必须具备良好的解剖知识和丰富的临床经验，操作动作轻柔，既要确保手术治疗效果，又要避免不必要的损伤，以减少术后并发症的发生。一旦发生并发症后应尽早积极处理，减轻并发症造成的危害。

本研究结果表明，经蝶入路垂体瘤切除术后的并发症以尿崩症最常见，在今后的临床工作中应注意预防并发症。

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Objective Analysis Transsphenoidal pituitary tumor characteristics and treatment of complications after resection. Methods Select 84 cases of pituitary tumor patients as research subjects were randomly divided into control and experimental groups. Control group were taken by pterion pituitary tumor resection, patients taking the experimental group transsphenoidal pituitary tumor resection. Postoperative complications in two groups of patients, and the implementation of appropriate treatment. Results After Statistics found that the incidence of postoperative complications in patients in the control group was 47.61% in the experimental group postoperative complication rate was 19.04% in the experimental group incidence of postoperative complications was significantly lower than the control group, statistical differences between groups significance (P＜0.05). 2 complication after appropriate treatment were improved to varying degrees. Conclusion In the clinical treatment of pituitary tumors should pay attention to the prevention of complications of transsphenoidal resection of pituitary tumors than by pterion pituitary tumor resection fewer complications, with greater clinical advantage.

Transsphenoidal; After pterional; Pituitary tumor resection; Complication; Approach

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.26.005

湖南 414000 湖南省岳阳市中医院（钟斌）