赵冰晓　艾艳秋　李达　张舒驰

(郑州大学第一附属医院 麻醉科　河南 郑州　450052)



右美托咪定在妇科腹腔镜手术中对术中知晓的影响

赵冰晓艾艳秋李达张舒驰

(郑州大学第一附属医院 麻醉科河南 郑州450052)

【摘要】目的观察右美托咪定在妇科腹腔镜手术中对患者术中知晓发生率的影响。方法选择600例择期全麻下行腹腔镜手术患者，随机分为右美托咪定组(D组)和对照组(C组)。D组诱导前静脉泵注右美托咪定0.8 μg/kg；C组给予等量生理盐水。记录给药前(T1)、麻醉诱导前(T2)、拔管后即刻(T3)的BIS值、OAA/S评分、MAP、HR变化，记录丙泊酚和瑞芬太尼用量、麻醉恢复情况，随访术中知晓情况。结果D组T2时间点的BIS值、MAP、HR、OAA/S评分显著低于T1时和C组(P<0.05)；T3时间点C组MAP明显升高，HR明显增快，D组无明显变化。D组丙泊酚和瑞芬太尼用量少于C组。D组术中知晓发生率低于C组。各组呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间差异无统计学意义(P>0.05)。结论右美托咪定能提供较为稳定的镇静状态，减少术中知晓的发生，降低全麻药物用量，且不延长麻醉恢复时间。

【关键词】右美托咪定；腹腔镜手术；术中知晓

全身麻醉的目的在于消除意识和疼痛、防止躯体移动、抑制自主神经反射、抑制应激反应。若全身麻醉下的患者在手术过程中出现了有意识的状态，且在术后可以回忆起术中发生的与手术相关联的事件，则为术中知晓，为全身麻醉的一项严重并发症，可能造成严重的心理障碍。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺受体激动剂，具有良好的镇静镇痛作用[1]。然而，右美托咪定对术中知晓的影响尚无大样本的有针对性的研究。本文在全身麻醉诱导前给予右美托咪定，观察其对术中知晓的影响，探究药物预防术中知晓的合理策略。

1资料与方法

1.1一般资料选择2015年3月1日至2015年6月30日郑州大学第一附属医院妇科择期在全麻下行腹腔镜手术的患者600例，年龄20～50岁，体质量为40～70 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，术前心肺功能正常。排除标准：过度肥胖；精神神经系统疾病；酗酒或药物滥用史；不具备正常的语言交流能力；其他原因无法配合调查者。将所有患者随机分为右美托咪定组(D组，n=292)和对照组(C组，n=308)。

1.2麻醉方法术前常规禁食水，入手术室后常规监测血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压和脑电双频指数(BIS)。开放静脉通路，麻醉诱导前各组均预输注6 ml/kg复方氯化钠注射液，随后持续输注复方氯化钠注射液10 ml/(kg·h)。D组静脉泵注右美托咪定0.8 μg/kg(生理盐水稀释至20 ml，持续15 min)。C组给予等量生理盐水泵注。药物注射完成后10 min开始麻醉诱导，均为丙泊酚2 mg/kg，芬太尼0.004 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，盐酸戊乙奎醚0.5 mg。肌松药物起效后行气管插管，控制呼吸，初始设置潮气量8～10 ml/kg，频率12次/min，术中根据呼气末二氧化碳调整呼吸参数，使之维持在35～45 mm Hg。麻醉维持药物为静脉泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)，间断追加顺式阿曲库铵2～4 mg维持肌松，手术期间维持血压(blood pressure，BP)波动在基础值±20%范围，脑电双频谱指数(bispectral index，BIS)值维持在40～60。对于术中循环波动大，使用血管活性药物者和BIS值连续两次不在目标值范围者，排除出本试验。关气腹时停止泵入丙泊酚，缝皮结束后停止泵入瑞芬太尼。麻醉苏醒时不用任何拮抗药物，待生命体征平稳、有睁眼反应、可抬头时拔出气管导管，送入麻醉恢复室继续观察1 h后送返病房。

1.3术中知晓的判定术后第1天和第3天对患者进行随访，采用改良Brice调查表[2]询问患者对外显记忆的5个特殊问题进行判断：①入睡前能记起的最后一件事；②醒来后能记起的第一件事；③在入睡和醒来之间能记起的事情；④在手术中是否做梦；⑤在手术中感觉最坏的是什么。根据患者对上述问题的回答，判定有无知晓：①无知晓：患者对麻醉及手术无记忆，或可确定患者描述的情况发生于入睡前或手术结束后；②可疑知晓：患者所诉内容可能与手术有关，但未得到手术医师或麻醉医师确认或缺少细节而无法确认；③确定知晓：患者能够详细描述与手术有关的细节，经手术医师或麻醉医师确认，为发生于麻醉手术期间的事件。

1.4观察指标记录入室时(T1)、诱导前(T2)、拔管后即刻(T3)的BIS值、平均血压(MBP)、心率(HR)、OAA/S评分。同时记录麻醉时长、丙泊酚和瑞芬太尼用量、患者清醒时间(手术结束至呼之睁眼)、拔管时间(手术结束至拔出气管导管)。改良OAA/S评分标准：对正常音调的姓名呼喊有反应为5分，仅对大声呼喊姓名有反应为4分，对大声呼喊姓名反应迟钝或需要反复大声呼喊才有反应为3分，对轻中度摇动躯体有反应为2分，对躯体摇动无反应为1分，对疼痛刺激无反应为0分。改良OAA/S评分<2分表示意识消失，3～5分表示意识存在。术后随访患者术中知晓的发生。

2结果

2.1一般资料比较两组年龄、体质量、手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。D组丙泊酚和瑞芬太尼用量较C组少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　各组患者临床资料比较±s)

注：与C组比较，aP<0.05。

2.2各时间点BIS值、OAA/S评分、血压、心率比较各组在T1时间点的BIS值、OAA/S评分差异无统计学意义(P>0.05)。D组在T2时间点的BIS值和OAA/S评分均低于C组和同组T1时间点(P<0.05)。T3时间点D、C组BIS值、OAA/S评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3各时间点MAP、HR比较各组在T1时间点的MAP、HR差异无统计学意义(P>0.05)。D组在T2时间点的MAP和HR均低于C组和同组T1时间点(P<0.05)。D组在T3时间点的MAP、HR低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4各组苏醒时间及术中知晓发生率比较两组术后苏醒时间和拔管时间差异无统计学意义。见表4。D组术中可疑知晓2例，无确定知晓者，术中知晓发生率为0.68%；C组术中可疑知晓4例，确定知晓6例，术中知晓发生率为3.2%；D组术中知晓发生率低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2　各组患者不同时间点的BIS值和OAA/S评分变化情况比较±s)

注：与C 组比较，bP<0.05；与T1时间点比较，cP<0.05。

表3　各组患者不同时间点的MBP、HR值变化情况比较±s)

注：与C组比较，dP<0.05；与T1时间点比较，eP<0.05。

表4　各组患者术后苏醒情况比较±s，min)

3讨论

若全身麻醉后患者能回忆术中发生的事情，并能告知有无疼痛等情况，则为术中知晓，是一项非常严重的全麻并发症。国内一项多中心研究显示，术中知晓的发生率为0.41%[3]，在一些高危科室如心血管手术可高达3.0%[4]。有研究指出，女性为发生术中知晓的高危因素[5]。腹腔镜手术因切口小、创伤小，对患者生理功能干扰相对小，加上肌松药物的使用，使得浅麻醉下完成手术成为可能，这更增加了术中知晓的可能性。本研究发现，妇科腹腔镜手术肯定知晓发生率为1%。近年来，随着麻醉医师对术中知晓认识的深入，其可能给患者带来的严重生理和精神障碍越来越受到重视。

术中知晓的具体机制尚未完全清楚，可靠的麻醉深度监测和合理应用药物是目前预防术中知晓的主要手段。临床上常使用镇静剂咪达唑仑预防，效果较好。2014年术中知晓预防和脑功能监测指南中也指出预防性地使用苯二氮卓类药物以降低术中知晓的发生率[6]，但其可能导致呼吸抑制和苏醒延迟。但右美对术中知晓的影响尚无大样本的有针对性的研究。本研究观察了术前应用右美托咪定对术中知晓的影响，为术中知晓的药物预防提供参考。

既往研究表明，女性患者气管插管前单次经静脉泵注右美托咪定0.8 μg/kg，可获得较满意的镇静效果，且不良反应发生率较低[7]。因此，本研究选择术前给予0.8 μg/kg右美托咪定。用药后10 min的BIS值、OAA/S评分、MAP和HR均较用药前降低，说明术前给予右美托咪定可有效消除患者麻醉前的紧张、焦虑状态。拔管时右美托咪定组血压和心率的波动较小，提示右美托咪定可减轻机体的应激反应，可能与其抑制了交感神经发放冲动，降低儿茶酚胺水平有关。右美托咪定组的苏醒时间和拔管时间与对照组差异无统计学意义，说明给予该剂量右美托咪定对患者的苏醒质量无影响。

本研究发显示，右美托咪定可以降低全麻患者术中知晓的发生率。作为在临床上广泛使用的镇静类药物，右美托咪定主要通过激动脑干-蓝斑核的α2受体，引发并维持自然非动眼睡眠状态，产生镇静、催眠、抗焦虑及交感阻滞作用。有研究指出，右美托咪定具有一定的顺行性遗忘作用[8]，这可能是其降低术中知晓发生率的原因之一。右美托咪定可通过抑制海马对血清素信号的传导来产生顺行性遗忘作用，还能削弱海马后续记忆效应，损伤图片信息的长时程记忆，造成记忆障碍[9]。另外有研究证实，右美托咪定可以增强丙泊酚的镇静及顺行性遗忘作用[10]。

综上，在妇科腹腔镜手术中，术前应用右美托咪定能提供较为稳定的镇静状态，降低术中知晓的发生率，降低全麻药物用量，且不延长麻醉恢复时间。

参考文献

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(收稿日期：2015-12-03)

【中图分类号】R 614.2

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.04.016

通讯作者：艾艳秋，E-mail：Aiyanqiu82@163.com。