刘学军　许金伟

050051　石家庄市，河北省人民医院药剂科(刘学军)，呼吸一科(许金伟)



·论著·

洛铂与复方苦参注射液联合应用治疗晚期肺癌恶性胸腔积液的效果及机制

刘学军许金伟

050051石家庄市，河北省人民医院药剂科(刘学军)，呼吸一科(许金伟)

【摘要】目的观察洛铂与复方苦参注射液联合应用对晚期肺癌恶性胸腔积液的治疗效果及机制。方法确诊的晚期肺癌合并恶性胸腔积液的患者90例，随机分为洛铂与复方苦参注射液联合组(联合组)、单纯应用洛铂组(洛铂组)、单纯应用顺铂组(顺铂组)，每组30例。记录3组治疗效果，并检测3组治疗前后胸腔积液生化指标[乳酸脱氢酶(LDH)、腺苷脱氢酶(AOA)]、肿瘤因子[癌胚抗原(CEA)、糖类抗原(A19-9)]、外周血T细胞亚群(CD3、CD4、CD4/CD8)及胸腔积液脱落细胞的生存素(Survivin)、血管内皮生长因子(VEGF)mRNA的表达情况。结果3组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。联合组不良反应发生率低于其他2组(P<0.05)。治疗后3组患者的生化指标、肿瘤因子、外周血T细胞亚群水平较治疗前均有所改善，联合组各指标改善程度优于洛铂组和顺铂组(P<0.05)。治疗后3组Survivin、VEGF的mRNA均明显下降，联合组变化最为显著(P<0.05)。结论洛铂与复方苦参注射液联合应治疗晚期肺癌恶性胸腔积液有良好的效果，并可有效改善患者相关指标，其机制可能与药物抑制Survivin、VEGF的表达有关。

【关键词】肺癌；胸腔积液；洛铂；苦参注射液；药物疗法；检测指标

肺癌是我国发病率最高的恶性肿瘤之一，且近年逐渐上升。由于许多患者仅有咳嗽等非特异性症状甚至无明显症状，这些患者就诊时多已处于晚期，治疗效果较差。胸腔积液是晚期肺癌经常合并的表现，甚至部分患者以胸腔积液为首发症状而就诊[1,2]。胸腔积液将给患者带来较为明显的症状，也是肿瘤扩散的标志。有效消除胸腔积液对延长晚期肺癌患者的生命、改善生活质量有重要的意义。因此，选用有效药物进行胸腔注射消除恶性胸腔积液，在晚期肺癌患者的综合治疗中占有重要地位。目前已有顺铂、卡铂等多种药物用于恶性胸腔积液的治疗且取得了一定效果，但总有效率还不能令人满意[3,4]。洛铂(Lobaplatin)是第三代铂类抗肿瘤药物，有研究表明，该药物具有更好的效果及更低的耐药性[5]。复方苦参注射液(kushen injection)是提取苦参、白土苓的有效成分制成的注射用药，对于抗肿瘤、改善机体免疫功能有良好的效果[6]。但有关洛铂与复方苦参注射液联合治疗晚期肺癌恶性胸腔积液效果的报道还不多见。故本研究应用洛铂与复方苦参注射液对晚期肺癌恶性胸腔积液进行了治疗，对其效果进行了观察，并对相关指标进行了检测，对药物作用机制进行了一定分析。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013至2015年于河北省人民医院住院诊治的患者90例，所有患者均为晚期肺癌患者，合并中等量以上胸腔积液，胸腔积液均经穿刺找到癌细胞，证实为肺癌导致的恶性胸腔积液。其中男62例，女28例;年龄32～76岁，平均年龄(58±9)岁。患者随机分为洛铂与复方苦参注射液联合组(联合组)、单纯应用洛铂组(洛铂组)、单纯应用顺铂组(顺铂组)，每组30例。3组一般资料有均衡性。患者均由同一组医师进行操作，均征得患者的同意并经本院医学伦理委员会批准。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准：患者均有明确的病理学诊断，且胸腔积液中找到癌细胞；患者的影像学检查符合中量以上胸腔积液，有注射治疗指征；患者在用药前1个月未接受放化疗或生物治疗等针对肺癌的治疗。

1.2.2排除标准：患者胸腔积液中未找到癌细胞；患者有肝肾功能不全、凝血指标不正常等情况；患者不能耐受胸腔穿刺或不愿接受胸腔穿刺者。

1.3治疗方法患者进行胸腔穿刺，条件允许时尽量抽尽备检。洛铂为海南长安制药公司生产，规格为50 mg/支，批准文号H20050308；复方苦参注射液为山西振东制药公司产品，规格为5 ml/支，批准文号Z14021231；洛铂为山东齐鲁制药有限公司生产，规格为10 mg/支，批准文号H37021358。联合组：洛铂30 mg/m2、地塞米松磷酸钠10 mg溶于20 ml 0.9%氯化钠溶液中，加入复方苦参注射液30 ml配至50 ml；洛铂组：洛铂30 mg/m2、地塞米松磷酸钠10 mg溶于50 ml 0.9%氯化钠溶液；顺铂组：顺铂30 mg/m2、地塞米松磷酸钠10 mg溶于50 ml 0.9%氯化钠溶液。药物经胸腔注射，1次/周，以4周为1个疗程。胸腔注射当日给予静脉输液1 000 ml以上，同时给予托烷司琼预防药物性呕吐。注意患者当日尿量及不良反应。胸腔注射结束后2 h嘱患者15 min变换体位1次。每次抽出的胸腔积液均在-80℃留存，取患者治疗前及最后1次抽出的胸腔积液用于后续检测。将标本溶解后在3 000 r/min条件下离心10 min，离心后的上清标本用于生化指标及肿瘤标志物检测，沉淀细胞用于Survivin、VEGF的检测。

1.4检测指标

1.4.1胸腔积液生化指标检测：胸腔积液中离心后的上清液以美国BEKMAN全自动生化5800分析仪检测其中乳酸脱氢酶(LDH)和腺苷脱氨酶(ADA)的水平。

1.4.2胸腔积液肿瘤标志物的检测：以瑞士全自动电化学发光免疫分析仪罗氏E601检测治疗前后胸腔积液上清液中癌胚抗原(CEA)和糖类抗原CA19-9的水平。

1.4.3外周静脉血T细胞亚群检测：抽取入组者的外周静脉血2 ml，用检测患者外周血T淋巴细胞亚群(CD3、CD4、CD4/CD8)的水平，流式细胞仪为美国Beckman Coulter公司Epics-XL Ⅱ型。

1.4.4实时定量RT-PCR法检测胸腔积液中Survivin、VEGF的mRNA表达情况：应用Trizol试剂一步法提取总RNA，取2 μg产物反转录生成cDNA，取2 μl进行PCR检测。实时定量PCR试剂盒为美国Promega公司产品，按试剂盒的指导操作。PCR反应体系终体积为20 μl：包括反转录产物2 μl、SYBR Green Mix 10 μl、上下游引物各0.5 μl，去离子水7 μl。PCR循环参数如下：95℃ 5 min，然后94℃变性30 s、60℃退火30 s，共45个循环。各基因引物序列：Survivin上游5’-GCCAGATTTGAATCGCGGGA-3’，下游-GCAGTGGATGAAGCCAGCCT-3’；VEGF上游5’-GCCTTGCCTTGCTGCTCTAC-3’，下游5’-GATGATTCTGCCCTCCTCCTT-3’；GAPDH上游5’-CGGAGTCAACGGATTTGGTCGTAT-3’，下游5’-AGCCTTCTCCATGGTGGTGAAGAC-3’。结果经琼脂糖凝胶电泳鉴定，实时定量PCR数据采用2-ΔΔCt法进行计算。

1.5疗效标准按WHO的疗效判定标准[7]确定胸腔积液治疗的效果。完全缓解(CR)：治疗后胸腔积液短期内完全吸收，症状完全或基本消失，持续时间超过1个月；部分缓解(PR)：治疗后患者胸腔积液量减少超过治疗前1/2，患者的症状明显减轻，持续时间超过1个月；无效(NR)：治疗后胸腔积液量继续增加或积液虽有减少，但不足1/2，症状无明显改善，需继续抽液治疗者。总有效率=(CR+PR)/总人数×100%。

2结果

2.13组患者临床疗效情况经胸腔注射治疗后，联合组CR率为56.67%(17/30)，PR率为36.67%(11/30)，总有效率93.33%(28/30)；洛铂组CR率为46.67%(14/30)，PR率为40.00%(12/30)，总有效率86.67%(26/30)；顺铂组CR率为33.33%(10/30)，PR率为36.67%(11/30)，总有效率70.00%(21/30)。3组总有效率比较联合组最高，与顺铂组比较差异有统计学意义(P<0.05)，与洛铂组比较，差异无统计学意义。见表1。

表1　3组患者临床疗效比较　n=30,例(%)

注：与联合组比较，*P<0.05

2.23组不良反应发生情况比较本研究的药物不良反应指患者出现与洛铂或顺铂直接有关的不适表现，包括头晕、恶心、呕吐、腹泻、骨髓抑制、乏力、肢端皮肤麻木、药物相关性发热及药物相关性过敏等。联合组的不良反应发生率为13.33%(4/30)，洛铂组为26.67%(8/30)，顺铂组为43.33%(13/30)。3组比较差异有统计学意义(χ2=6.76, P=0.03)，联合组不良反应发生率最低。

2.33组治疗前后胸腔积液LDH、ADA检测结果3组患者治疗前胸腔积液的上清液中LDH、ADA水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后联合组、洛铂组的LDH、ADA水平较治疗前明显升高(P<0.05)，顺铂组ADA水平与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后联合组LDH水平高于洛铂组及顺铂组(P<0.05)；3组ADA水平治疗后差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　3组患者胸腔积液生化指标检测结果　±s

注：与治疗前比较，*P<0.05；与联合组比较，#P<0.05；与洛铂组比较，△P<0.05

2.43组患者治疗前后胸腔积液CEA、CA19-9检测结果3组患者治疗前胸腔积液的上清液中CEA、CA19-9水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后各组CEA、CA19-9水平均较治疗前降低(P<0.05)。联合组、洛铂组的CEA、CA19-9水平较顺铂组明显降低；与洛铂组相比，联合组CEA、CA19-9水平降低更为明显(P<0.05)。见表3。

表3　3组患者胸腔积液肿瘤标志物水平比较　±s

注：与治疗前比较，*P<0.05；与顺铂组比较，#P<0.05；与洛铂组比较，△P<0.05

2.53组治疗前后外周血T淋巴细胞亚群水平3组治疗前外周血T淋巴细胞亚群差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后联合组、洛铂组患者CD3、CD4、CD4/CD8水平均明显升高，而顺铂组仅CD4/CD8升高(P<0.05)。治疗后各组T淋巴细胞亚群比较，联合组的CD3、CD4、CD4/CD8水平升高最明显(P<0.05)。见表4。

表4　3组患者外周血免疫指标检测结果　±s

注：与治疗前比较，*P<0.05；与顺铂组比较，#P<0.05；与洛铂组比较，△P<0.05

2.63组患者治疗前后胸腔积液沉淀Survivin、VEGF mRNA水平治疗前3组细胞Survivin、VEGF mRNA表达水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3组细胞中Survivin、VEGF mRNA均明显下降(P<0.05)，联合用药组的Survivin、VEGF mRNA水平降低最明显(P<0.05)。见表5。

3讨论

胸腔积液是晚期肺癌经常合并的并发症之一，处在该阶段的患者已为肿瘤晚期，多已失去手术机会。

表53组患者胸腔积液中Survivin、VEGF mRNA检测结果

组别Survivin治疗前治疗后VEGF治疗前治疗后顺铂组0.89±0.150.48±0.22*0.88±0.250.58±0.21*联合组0.92±0.130.26±0.08*#△0.88±0.230.21±0.05*#△洛铂组0.93±0.200.38±0.14*#0.86±0.220.40±0.18*#

注：与治疗前比较，*P<0.05；与顺铂组比较，#P<0.05；与洛铂组比较，△P<0.05

肺癌导致的恶性胸腔积液对患者危害极大，这些患者有呼吸困难、胸痛、干咳等症状，胸腔积液量大时甚至可危及患者生命。同时，恶性胸腔积液还可导致患者消瘦、贫血、恶病质等临床表现。由于恶性胸腔积液中有癌细胞，因而也是肿瘤进一步扩散的重要原因与途径[8]。因此，在这些患者的综合治疗中，有效消除胸腔积液可延长患者的生命，并能明显改善患者的生活质量。而传统用药(如顺铂、卡铂等)胸腔注射的效果不能令人满意[3,4]，寻找新的药物对恶性胸腔积液进行治疗具有重要的实用价值。洛铂是近年来研发的第三代铂类化疗药物，化学名称为1，2二氨甲基-环丁烷-乳酸合铂，分子式C9H18N2O3Pt·3H2O。该药物与顺铂等药物相比具有更强的抑制肿瘤细胞的能力，已经用于乳腺癌、肺癌、白血病等疾病的治疗并取得了较好的效果[9]。已有研究将洛铂用于胸腔注射以消除恶性胸腔积液[10]，本研究也显示，洛铂用于恶性胸腔积液的效果优于顺铂，且没有严重不良反应发生，说明洛铂用于治疗晚期肺癌导致的恶性胸腔积液是值得在临床推广的。

由于洛铂胸腔注射仍存在一定的不良反应，为进一步改善治疗效果、降低不良反应发生，使患者更容易接受胸腔穿刺治疗，本研究还进一步将苦参注射液与洛铂联合应用对患者进行了治疗。中医认为肺癌发生的病机在于痰凝气滞、瘀毒交结，阻滞于肺，久而久之形成肺部肿块，该病患者体虚气滞，局部实热。因而应根据病因进行治疗。苦参注射液的主要成分为苦参、白土苓，其主要功能为清热利湿，凉血解毒，散结止痛。苦参注射液用于肺癌治疗有一定效果[11,12]，且已有研究将该药用于恶性胸腔积液的治疗[6]。但苦参注射液与洛铂联合应用对肺癌恶性胸腔积液效果如何报道尚少。本研究将二者联合应用，结果发现其有效率有高于洛铂单独应用的趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。我们认为这可能是由于本研究入组例数较少造成的，扩大样本量并规范化治疗程序将可得到更为准确的结果。

为检测联合用药对机体的影响，我们进一步检测了胸腔积液的生化指标、肿瘤标志物及外周血淋巴细胞亚群在各组的变化。结果发现各组的指标在治疗后都较治疗前有所好转，联合组这些指标的改善较另外2组更为明显。本结果提示苦参注射液的应用有助于改善患者的免疫状态、降低肿瘤标志物水平，对改善患者全身情况有益。

为了解洛铂与苦参注射液联合应用消除胸腔积液的机制，本研究进一步检测了胸腔积液脱落细胞中Survivin、VEGF的表达变化。Survivin具有明显的凋亡抑制功能，是凋亡抑制蛋白(inhibitor of apoptosis proteins,IAPs)家族成员中分子量最新的蛋白，该基因对凋亡核心天冬氨酸蛋白水解酶(cysteinyl aspartate specific proteinase, caspases)有直接调控作用，是导致肿瘤细胞凋亡抵抗形成的重要因子，也是在肿瘤进展中发挥重要作用的基因之一[13]。VEGF是促进肿瘤血管生成的重要基因，其高表达是肿瘤血管生成能力强的标志，对肿瘤进展转移有促进作用[14]。本结果显示，3组用药后Survivin、VEGF表达均有降低，联合组降低最为明显。提示抑制Survivin、VEGF的表达可能是洛铂与苦参注射液消除胸腔积液的机制之一。

我们的研究表明洛铂与苦参注射液联合用药对晚期肺癌并发恶性胸腔积液有良好的治疗效果，还可改善各项化验指标，还显示联合组控制胸腔积液的机制可能与抑制Survivin、VEGF的表达有关。研究结果提示洛铂与苦参注射液联合具有良好的临床应用前景。但本研究的研究对象较少，相关机制也不深入。应进一步扩大研究规模，并进行体外细胞研究及体内动物实验深入探讨。

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Therapeutic effects and action mechanism of lobaplatin combined with Kushen injection on malignant pleural effusion in patients with advanced lung cancer

LIUXuejun*,XUJinwei.

*DepartmentofPharmacy,HebeiProcincialPeople’sHospital,Shijiazhuang050051,China

【Abstract】ObjectiveTo observe the therapeutic effects of lobaplatin combined with Kushen injection on malignant pleural effusion in patients with advanced lung cancer,and to explore its action mechanism.MethodsNinety patients with advanced lung cancer complicated by malignant pleural effusion were randomly divided into 3 groups:lobaplatin combined with Kushen injection group (combination group), lobaplatin group, cisplatin group, with 30 patients in each group. The therapeutic effects were observed and recorded in the three groups.Moreover the biochemical indexes including lactate dehydrogenase (LDH) adenosine dehydrogenase (AOA),tumor markers including carcinoembryonic antigen (CEA), saccharide antigen (A19-9) in pleural effusion and T lymphocyte subsets in peripheral blood including CD3,CD4,CD4/CD8 as well as the expression levels of mRNA of Survivin, vascular endothelial growth factor (VEGF) in cast-off cells of pleural effusion were detected by Real time RT-PCR before and after treatment.ResultsThere were significant differences in the total effective rates among three groups (P<0.05). The incidences of adverse reaction in combination group were significantly lower than those in the other two groups (P<0.05).After treatment the biochemical indexes, tumor markers, T lymphocyte subsets were improved,as compared with those before treatment in three groups,furthermore,the improvement degree in combination group was superior to that in lobaplatin group or cisplatin group (P<0.05). After treatment the expression levels of Survivin mRNAS,VEGF mRNA were significantly decreased,especially in combination group (P<0.05).ConclusionLobaplatin combined with Kushen injection is obviously effective in treating malignant pleural effusion in patients with advanced lung cancer,which can significantly improve patient’s related indexes,and its action mechanism may be correlated to the inhibitive effects of drugs on the expressions of Survivin and VEGF.

【Key words】lung cancer; pleural effusion; lobaplatin; Kushen injection; pharmacotherapy; detection indexes

(收稿日期：2015-10-20)

【中图分类号】R 734.2

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)10-1461-04

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.10.005