楼菲菲， 徐亚军， 黄乃思， 胡　震， 沈镇宙， 邵志敏， 缪长虹， 吴　炅*

1.复旦大学附属肿瘤医院麻醉科，复旦大学上海医学院肿瘤学系, 上海　200032 2.复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科，复旦大学上海医学院肿瘤学系, 上海　200032



硬膜外联合全身麻醉与单纯全身麻醉在显微外科乳房重建术中的应用效果比较

楼菲菲1△， 徐亚军1△， 黄乃思2， 胡震2， 沈镇宙2， 邵志敏2， 缪长虹1*， 吴炅2*

1.复旦大学附属肿瘤医院麻醉科，复旦大学上海医学院肿瘤学系, 上海200032 2.复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科，复旦大学上海医学院肿瘤学系, 上海200032

[摘要]目的： 比较硬膜外联合全身麻醉与单纯全身麻醉在游离皮瓣乳房重建术中的有效性以及安全性。方法： 收集采用硬膜外联合全身麻醉(联合组, n=55)和单纯全身麻醉(全麻组, n=60)进行游离皮瓣乳房重建术患者的资料。回顾分析术后并发症、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)以及术后恶心、呕吐的发生率。结果： 联合组和全麻组皮瓣血栓发生率分别为3.6%和3.3% (P=1.000)。联合组和全麻组的皮瓣坏死发生率分别为0%和3.3% (P=0.497)。联合组的VAS评分在术后0～2 h (0.75±0.62比2.31±1.04, P<0.001)、 2～6 h (1.90±1.18比3.68±1.50, P<0.001) 和 6～24 h (0.71±0.70比1.34±0.99, P=0.001)均低于全麻组。联合组术后恶心、呕吐发生率低于全麻组(P<0.05)。结论： 在游离皮瓣乳房重建术中采用硬膜外联合全身麻醉可减轻术后疼痛，改善术后恶心、呕吐，并且对皮瓣存活无明显影响。

[关键词]硬膜外麻醉；全身麻醉；乳房重建；疼痛；术后恶心呕吐

腹壁下深血管穿支(deep inferior epigastric perforator，DIEP)皮瓣乳房重建术是目前显微整形外科普遍采用的一种游离皮瓣乳房重建术[1]。其手术成功率为98%～99.5%，这主要得益于显微整形外科技术的不断发展以及围术期全面细致的麻醉管理[2-3]。

绝大多数DIEP乳房重建术采用单纯全身麻醉。而已经成熟应用于胸腹部手术的硬膜外联合全身麻醉在乳房重建术中的应用尚不多见。主要原因是硬膜外麻醉可能导致术中低血压，进而潜在影响皮瓣血流灌注以及皮瓣转归。虽然硬膜外麻醉理论上存在低血压的风险，但良好的镇痛效果是其显著优势。硬膜外麻醉与全身麻醉联合应用时，可以显著降低阿片类药物以及全身麻醉药物的用量，减少全身麻醉的不良反应[4]。此外，硬膜外麻醉的优势还包括防止血管痉挛、减少围术期失血量、降低深静脉栓塞发生率以及加快术后恢复过程[5]。

目前，国内尚无关于硬膜外联合全身麻醉用于游离皮瓣乳房重建术的安全性以及有效性方面的研究报道。因此，本研究拟对我院115例DIEP乳房重建术进行回顾性分析，比较硬膜外联合全身麻醉与单纯全身麻醉在皮瓣转归、术后疼痛以及恶心呕吐发生率方面的差异，以探讨针对DIEP乳房重建术的更为合理、完善的围术期管理方法。

1资料与方法

1.1一般资料2011年8月—2015年8月，115例乳腺癌患者在复旦大学附属肿瘤医院接受了单侧DIEP乳房重建术。其中，55例患者接受了硬膜外联合全身麻醉(联合组,n=55)，60例患者接受了单纯全身麻醉(全麻组,n=60)。回顾分析患者术后并发症、术后疼痛以及术后恶心呕吐情况。所有患者均进行了术后并发症的分析。联合组的3例患者以及全麻组的1例患者由于在术后24 h内重返手术室，因此未对此4例患者进行术后疼痛以及术后恶心呕吐情况的分析。

1.2术中麻醉联合组患者于T12～L1间隙行硬膜外穿刺。硬膜外予0.25%罗哌卡因，单次剂量3～5 mL，给药间隔45～60 min。术毕拔除硬膜外导管。患者的全身麻醉诱导药物为异丙酚1.5～2.5 mg/kg，舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg。术中予七氟醚维持麻醉，必要时予舒芬太尼镇痛。所有患者术后使用舒芬太尼进行患者自控镇痛(patient controlled analgesia, PCA)，舒芬太尼单次剂量为1.5 μg，背景剂量为1.5 μg/h，锁定时间为6 min。预防术后恶心呕吐的措施：全身麻醉诱导完毕予地塞米松4 mg，术毕予格拉司琼1 mg以及氟哌利多0.625 mg。

1.3观察指标通过电子病史收集患者的一般资料，包括年龄、体质指数(body mass index，BMI)、美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级、合并症以及吸烟史。患者术后并发症分为皮瓣并发症以及全身并发症。皮瓣并发症包括皮瓣危象、皮瓣血栓以及皮瓣坏死。全身并发症为手术区域以外的器官系统发生的不良事件。评估术后疼痛采用视觉模拟评分(VAS)，0分表示无痛，10分表示难以忍受的最剧烈的疼痛。收集术后0～2、2～6、6～24 h患者的VAS评分以及患者发生恶心、呕吐的情况。记录术中舒芬太尼用量。

2结果

2.1患者的一般资料2组患者的一般资料以及手术时间均无显著差异。所有患者均无糖尿病史，无吸烟史，无肝肾疾病，无酗酒史。92例患者接受了即刻乳房重建，23例患者接受了延期乳房重建。两组患者的一般资料见表1。

表1　2组患者的一般资料比较

2.2术后并发症联合组4例患者以及全麻组的4例患者(7.3%比6.7%,P=1.000)发生了皮瓣危象。联合组的4例皮瓣危象患者以及全麻组的2例皮瓣危象患者解救成功。2组皮瓣血栓发生率(3.6% vs 3.3%,P=1.000)以及皮瓣坏死发生率(0% vs 3.3%,P=0.497) 差异均无统计学意义。具体见表2。

2.3术后疼痛联合组患者在不同时点的VAS评分均低于全麻组(P<0.01)。联合组术中舒芬太尼用量显著少于全麻组(P<0.01)。具体数据见表3。

表2　2组皮瓣并发症和全身并发症比较　　　n(%)

表3　术中舒芬太尼用量以及术后疼痛视觉模拟评分

2.4术后恶心呕吐联合组患者在术后不同时间点的恶心、呕吐发生率均低于全麻组(P<0.05)，见表4。

表4　两组患者术后恶心、呕吐发生率　　　n(%)

3讨论

本研究显示，硬膜外联合全身麻醉可以显著改善DIEP乳房重建术患者的术后疼痛以及恶心呕吐情况，并且对皮瓣转归并未造成影响。

研究[6]显示，疼痛会增加血管张力，影响组织血流。因此，最大程度地缓解疼痛是优化显微整形外科游离皮瓣重建术围术期管理的重要目标之一。对于穿支皮瓣而言，由于其血管蒂极细，一旦发生血管痉挛，会显著减少皮瓣血流[7]。Weber等[8]曾报道1例患者在接受下肢游离皮瓣重建术时发生皮瓣缺血， 后通过追加硬膜外麻醉药物缓解了血管痉挛，及时避免了皮瓣坏死的发生。

硬膜外联合全身麻醉在胸腹部手术以及骨科手术领域均显示了明显优于单纯全身麻醉的镇痛效果[9-10]。本研究结果表明，联合组患者在术后3个时点的VAS评分均低于全身麻醉组患者的VAS评分。

我院于2006年起开展DIEP乳房重建术。在此术式开展的初期，所有患者术中均接受单纯全身麻醉。在术后的随访中，我们观察到患者术后腹部较胸部切口的疼痛程度更为明显，这与Hivelin等[11]此前的报道相一致。此外，我们注意到，手术进行至分离穿支血管以及皮瓣血管蒂的阶段，通常对肌肉松弛程度有较高要求，以避免腹部肌肉在此阶段发生收缩，影响手术操作。硬膜外联合全身麻醉兼具镇痛以及肌肉松弛的特点，因此我们尝试将其应用于之后的一些DIEP乳房重建术。结果发现，患者的疼痛以及肌肉松弛程度均得到了明显的改善，并且皮瓣转归未受影响。根据以上经验，我们逐步将硬膜外联合全身麻醉广泛地应用于DIEP乳房重建术。

围术期疼痛管理一直是影响游离皮瓣乳房重建术的患者术后满意度的原因之一。研究[11-13]显示，腹横肌平面阻滞可以改善此类患者的术后疼痛。然而，TAP阻滞的镇痛效果尚未被全面评估，其技术掌握应用程度也远不及硬膜外麻醉广泛。此外，为避免干扰供区部位的外科手术操作，TAP阻滞通常是在供区皮瓣获取之后实施[11]。因此无法提供手术全程的镇痛和肌松保障。与之相比，硬膜外联合全身麻醉的优势则是从手术初始便可同时实现镇痛以及肌肉松弛。

研究表明，常规手术术后恶心、呕吐的发生率约为30%，而高危人群如不采取预防措施，则术后恶心、呕吐的发生率为70%～80%[14]。一项对29例DIEP乳房重建术的回顾性研究显示，76%的患者发生了术后恶心、呕吐[15]。术后恶心、呕吐可增加术后不适感，影响术后活动，延长住院时间。DIEP乳房重建术后的恶心、呕吐还可因腹压增加导致伤口裂开以及伤口出血等并发症。因此，预防术后恶心、呕吐是此类患者围术期管理的重要内容之一。术后恶心、呕吐的危险因素有以下几方面： (1)患者自身因素，包括女性以及非吸烟者；(2)麻醉因素，包括术中使用吸入性麻醉药物以及术中、术后使用阿片类药物；(3)手术因素，包括手术持续时间(手术时间每增加30 min，术后恶心、呕吐的发生率将增加60%)以及手术种类(乳房手术以及整形手术患者术后恶心、呕吐发生率较高)[16]。本研究中的115例患者均为术后恶心、呕吐的高危患者。联合组患者术后恶心、呕吐的发生率低于全麻组患者。术中使用阿片类药物是术后恶心、呕吐的危险因素之一。联合组术中舒芬太尼用量显著少于全麻组，这可能是硬膜外联合全身麻醉可以改善术后恶心、呕吐的主要原因。

本研究是回顾性研究，存在偏倚可能，对结果分析可能造成一定的影响。有待采用随机对照设计的方法进行后续研究，以对不同麻醉方法的比较做更深入的探讨。

综上所述，硬膜外联合全身麻醉可以显著改善DIEP乳房重建术患者的术后疼痛以及恶心、呕吐情况，减少术中阿片类药物的用量，且对皮瓣转归无明显影响。

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[本文编辑]孙晋枫

Combined epidural/general anesthesia versus general anesthesia in microsurgical breast reconstruction

LOU Fei-fei1△, XU Ya-jun1△, HUANG Nai-si2, HU Zhen2, SHEN Zhen-zhou2, SHAO Zhi-min2, MIAO Chang-hong1*, WU Jiong2*

1.Department of Anesthesiology, Fudan University Shanghai Cancer Center, Shanghai 200032, China 2.Department of Breast Surgery, Fudan University Shanghai Cancer Center, Department of Oncology, Shanghai Medical College of Fudan University, Shanghai 200032, China

[Abstract]Objective： To compare the efficacy and safety between combined epidural/general anesthesia and general anesthesia in free flap breast reconstruction.Methods： The data of patients, who underwent free flap breast reconstruction under combined epidural/general anesthesia (EA/GA group, n=55) or general anesthesia (GA group, n=60), were collected. The postoperative complications, pain assessment with visual analogue scale (VAS), and incidence of postoperative nausea and vomiting (PONV) were retrospectively analyzed.Results： The incidence of flap thrombosis was 3.6% in the EA/GA group while it was 3.3% in the GA group (P=1.000). And the incidence of flap failure was 0% in the EA/GA group, while it was 3.3% in the GA group (P=0.497). Compared with that in the GA group, patients in the EA/GA group experienced lower VAS scores at 2 h (0.75±0.62 vs 2.31±1.04, P<0.001), 6 h (1.90±1.18 vs 3.68±1.50, P<0.001) and 24 h (0.71±0.70 vs 1.34±0.99, P=0.001) postoperatively. Furthermore, the incidence of PONV in the EA/GA group was significantly lower than that in the GA group (P<0.05).Conclusions： Combined epidural/general anesthesia can relieve postoperative pain and PONV without affecting flap survival in patients undergoing free flap breast reconstruction.

[Key Words]epidural anesthesia; general anesthesia; breast reconstruction; pain; postoperative nausea and vomiting

[中图分类号]R 625.2

[文献标志码]A

[作者简介]楼菲菲，硕士，主治医师. E-mail: loufeifei@sina.com; 徐亚军，博士，副主任医师. E-mail: xyjkt@163.com*通信作者(Corresponding authors). Tel: 021-64175590-82310, E-mail: miaochh@aliyun.com; Tel: 021-64175590-88600, E-mail: wujiong1122@vip.sina.com

[收稿日期]2016-02-01[接受日期]2016-02-05

△共同第一作者(Co-first authors).

·论著·