C5颈椎神经阻滞结合针刀松解术治疗颈肩综合征疗效观察

2016-05-31赵兴玮张国忠何冀川金立昆

现代中西医结合杂志 2016年7期

关键词：神经阻滞神经根型颈椎病

赵兴玮，唐　可，张国忠，管　昆，何冀川，金立昆

(北京丰盛中医骨伤专科医院，北京 100032)

C5颈椎神经阻滞结合针刀松解术治疗颈肩综合征疗效观察

赵兴玮，唐可，张国忠，管昆，何冀川，金立昆

(北京丰盛中医骨伤专科医院，北京 100032)

[摘要]目的探讨C5颈椎神经阻滞及颈肩部针刀松解术治疗神经根型颈椎病引发的颈肩综合征疗效。方法选择80例颈椎病及肩周炎(颈肩综合征)患者，随机分为2组：治疗组40例采用颈神经根阻滞联合颈肩针刀松解术，对照组40例采用颈肩针刀松解术，术后1周、3个月对2组患者疗效进行随访，根据视觉模拟评分(VAS)、Constant murley法进行疗效评定。结果最终治疗组39例、对照组39例完成随访。2组治疗后1周、3个月VAS值均较治疗前明显降低(P均<0.01)，治疗后1周VAS值2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后3个月VAS值治疗组低于对照组(P<0.05)；治疗后3个月治疗组有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论颈椎神经阻滞联合肩背部注射治疗颈肩综合征疗效显著，作用持久，值得临床推广。

[关键词]神经根型颈椎病；神经阻滞；颈肩综合征

颈肩综合征是临床常见的慢性疾病，尤其是在工作中的不良姿势和慢性劳损为主要病因[1]。以颈部、肩部疼痛，以至臂肘的肌筋并联发生酸软、痹痛、乏力感及功能障碍等为主要临床表现。本症多于颈椎病、肩周炎基础上累及演进形成，好发于中老年人，以女性的发病率较高。尚缺乏特效治疗，故病程迁延，是临床常见的难治病之一。针刀的切割、剥离可使局部粘连得到松解，肌肉和韧带得到修复[2]，达到颈肩部软组织动静态平衡。本研究在针刀松解术基础上，采用颈椎C5椎旁神经阻滞，使少量消炎镇痛药物直达局部的病变，以消除神经根炎症反应，阻断痛觉信号的神经传导通路，使临床治疗发挥应有的最佳效应。现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择2014年1—7月就诊本院门诊颈肩综合征患者80例，男36例，女44例，年龄45～60岁，急、慢性肩臂痛、肩关节活动受限病史3个月～2年。诊断标准[3]：根据《中药新药治疗颈椎病的临床研究指导原则》(2002年)并结合颈肩综合征临床特点制定以下标准:主诉颈部、肩部以及臂肘的肌筋发生痹痛、酸软、乏力感及功能障碍等临床表现；X线片：颈椎曲度变直或反弓，棘突偏歪，颈椎体有不稳或骨赘形成，侧位片有双突征或双边征。纳入标准：年龄45～60岁；符合上述诊断标准；受试者自愿参加本临床试验，并签署知情同意书。排除标准：妊娠、哺乳或正准备好怀孕的妇女；严重骨质疏松、急性肩关节损伤、单纯肩周炎，中风后遗症等患者；颈动脉超声发现斑块、胸廓出口综合征、锁骨上肿物、进行性肌萎缩患者；有心血管、脑血管、肺、肝、贤、造血系统等严重疾病或精神病患者；由风湿和类风湿关节炎等引起的肩关节疼痛；实施操作部位有破损者。随机数字法分为2组，治疗组40例，男17例，女23例；年龄(54.4±4.1)岁；病程(0.82±0.74)年；左肩16例，右肩21例。对照组40例，男19例，女21例；年龄(52.6±6.6)岁；病程(0.75±0.66)年；左肩19例，右肩24例。2组患者在性别、年龄、病程方面比较无显著差异(P均>0.05)，符合入组的均衡性实验原则。

1.2治疗方法在无菌治疗室，治疗组患者均取坐位，选择好颈椎病变节段(一般1～2处)，常规碘酒酒精消毒，铺巾，戴无菌手套，抽取消炎镇痛药液浓度(0.25%盐酸利多卡因注射液+曲安奈德注射液+灭菌注射用水)共20 mL，左手拇指准确定位触及病变节段横突，穿刺针直刺避开神经血管，针尖触及横突后稍退针，针尖偏向前内侧约0.5 cm，此时或有异感，回抽观察无回血或脑脊液，缓慢注射药液，注射过程中不断回抽并观察患者反应，单节段予5 mL，边注射边观察询问患者有无不适，1～2节段注药不超过10 mL。2组于肩背部软组织炎症明显处，如喙突、肩峰下、结节间沟、肩胛骨内上角、肩胛窝、肩胛内侧等压痛点或肌筋膜激痛点处采用局部痛点注射，每处1～2 mL，之后对患部压痛、粘连、硬化、结节明显处进行针刀松解术，包括喙突、肩峰下滑囊、大小结节间沟、肩胛骨内上角、肩胛窝、肩胛内侧等部，纵行切开，横向剥离，每处1～2下即出针。术前熟悉颈肩背部解剖结构，术中尽量不要损伤血管神经。治疗后酒精棉压迫止血，无菌敷料覆盖，嘱72 h保持注射部位皮肤干燥，于观察室观察患者15～20 min无异常再离开。治疗后可即行传统肩部功能练习，尽量大幅度行肩部活动，指导爬墙、弯腰画圆、后伸下蹲等以解除关节广泛的粘连，改善关节功能。2组共治疗3次，术后1周、3个月门诊复查或电话随访。全部患者治疗期间停用药物及物理等治疗。

1.3观察指标采用视觉模拟评分法(VAS)进行疼痛评估，Constant-Murley评分法[3]进行疗效评定，该评分包括疼痛15分、日常生活活动能力(ADL)20分、关节活动度(ROM)40分、肌力25分,总分100分。疼痛和ADL根据患者的主观感觉评定,肌力和ROM则根据医生的客观检查评定。根据得分情况进行有效率的评定:治愈:肩功能评价≥90分；显效:肩功能评价70～89分；好转(有效):肩功能评价46～69分；无效:肩功能评价≤45分。

1.4统计学方法采用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料数据用均数±标准差表示，采用t检验进行比较，计数资料2检验；P<0.05表示差异有显著意义，P<0.01差异有极显著意义。

2结果

2组80例患者均完成治疗，术后2例随访丢失，最终共78例患者得到随访，其中治疗组39例，对照组39例。2组治疗后1周、3个月VAS值均较治疗前明显降低(P<0.01)，治疗后1周VAS值2组比较无显著性差异(P>0.05)，治疗后3个月VAS值治疗组低于对照组(P<0.05)，见表1；治疗后3个月治疗组治愈率、有效率均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。2组治疗后患者均无神经损伤等并发症出现。

表1　2组治疗前后VAS值，分)

注:①与术前比较，P<0.01；②与对照组比较，P<0.05。

表2　治疗后3个月Constant-Murley疗效评定

注：①与对照组比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.01。

3讨论

颈肩综合征是中老年人常见的慢性疾病，发病率较高，病程较长，一般为长期慢性劳损或颈椎退行性改变所引起的[4]。颈肩综合征主要以颈椎退行性改变，如颈椎骨质增生、椎间隙变窄、椎间孔变小、周围软组织充血水肿,产生无菌性炎症,引起颈肩背部的肌肉痉挛,肌群失去平衡，此时出现颈肩部疼痛日久而导致肩关节粘连活动功能障碍，重者伴随肩臂剧痛。主要病因为工作中的不良姿势和慢性劳损为主，常和身体素质、职业、生活习惯、寒冷有明显关系[5]。临床对此类病症多诊为“肩周炎”，以肩臂痹痛、功能障碍等表现突出，伴随臂肘掌指出现多样化症状，而颈部的症状隐蔽，因此常忽略对颈椎病的检查和治疗，更因患者惧痛而制动，最终导致肩关节粘连的严重后果。

治疗常规理疗包括红外线、中频、微波等；传统中医药方法为推拿，穴位针刺，针灸治疗的辨证指南和治疗方法还未有统一的标准，实验研究上还没有合适的动物模型，针灸治疗的机制研究工作难度比较大[6]；手法治疗可缓解颈肩部软组织僵硬，帮助被动活动解除肩关节粘连；也可内服外用舒筋活血、通络祛痛中药，外治法将药物制成一定的剂型，放在体表或损伤部位，使药物通过皮肤渗透而发挥作用达到治疗的目的[7]；也有行针刀松解的方法，如采用针刀闭合松解配合整体微调治疗使疼痛症候群得到缓解和治疗。但单纯肩部治疗进展缓慢且易反复发作。

本研究通过症状，体格检查及影像学表现综合分析，根据颈椎各个节段神经根病变致患侧上肢、肩背部疼痛区域不同，找到神经根受压病灶节段进行神经阻滞疗法，如C5神经根:感觉障碍区位于肩部及上臂外侧，相当于肩峰所在部位。主诉多为肩部疼痛、麻木、上肢上举困难，难以完成穿衣、吃饭、梳头等动作。体检时可发现三角肌肌力减退，肱二头肌反射也可减弱。C6神经根常见，疼痛由颈部沿肱二头肌放射至前臂外侧、手背侧(拇指与示指之间)及指尖。C7神经根最为常见。患者主诉疼痛由颈部沿肩后、肱三头肌放射至前臂后外侧及中指，肱三头肌肌力在早期即可减弱。

治疗组颈椎神经阻滞以C5神经为主，包括C6或C7神经根，阻滞可消除颈椎神经根受压导致水肿的炎症反应，阻断了痛觉信号向肩臂部传导，从而改善神经功能，消除肢体末端麻木、肿胀，减轻肩臂背部不适感。2组再对肩关节周围、背部软组织疼痛激发点注射消除炎症反应，尤其是最易劳损处三角肌滑囊、肱二头肌腱、肩峰下滑囊、喙突、肩胛提肌起点肩胛骨内上角、肩袖肌、大圆肌等部位。肩臂背部疼痛减轻，配合肩关节功能练习前后伸、外展、旋转逐渐改善功能至正常。

本研究结果显示，2组患者治疗后疼痛减轻明显,治疗后3个月治疗组VAS值明显低于对照组，说明治疗组颈椎神经根、肩关节周围炎症反应消除彻底，对照组虽然解除了肩关节周围炎症反应，但颈椎神经根炎性反应依然存在是致痛的主要因素，长期损伤的颈神经纤维自发放电，疼痛信号的持续传入引发、加重痛敏和神经系统的可塑性改变[8]，故患者后期活动牵拉患者功能练习时诱发神经根刺激症状，影响了疾病的转归。治疗后3个月治愈率、有效率2组比较差异显著(P<0.05)，说明对于颈肩综合征颈椎、肩部联合治疗效果显著、疗效持久且不易复发。

正如An指出的, 在评价任何上肢痛患者时, 都应首先考虑到是颈椎病变引起的[9]；宋永达等[10]认为颈肩综合征实质为颈型或神经根型颈椎病，以颈椎劳损或退变为基础,发病机理可能是C5—7神经受到刺激或损害所致。故选择病变颈椎节段神经阻滞及肩关节周围注射，对于颈椎病、肩周炎联合导致颈肩部综合征治疗操作简便、过程安全、疗效确切。神经阻滞配合针刀闭合松解治疗较为彻底，且操作简便，创伤小[11]。两种方法的结合有效地解决了颈肩部疼痛，肩关节功能得到改善，患者能够正常、舒适地工作和生活，值得临床进一步探讨应用。

[参考文献]

[1]周勇忠，等. 针刀闭合松解配合整脊微调治疗颈肩综合征[J]. 中国骨伤,2013,26(8)：702-704

[2]管昆,唐可,何冀川，等. 神经阻滞联合针刀松解术治疗脊神经后外侧支卡压症30例[J]. 中国中医骨伤科杂志，2014，22(12)：37-38

[3]Constant CR,Murley AHG. A clinical method of functional assessment of the shoulder[J]. Clin Orthop,1987,214:160-164

[4]章诗银,等. 颈肩综合症的诊断及其治疗[J]. 中国骨伤,1996,9(4):47-48

[5]陈传伟. 颈肩综合症中医治疗方法及其现代研究[J]. 针灸治疗痛症国际学术研讨会论文汇编,402-407

[6]许扬，赵英凯，程建斌. 颈肩综合症的临床辩证思路与治疗方法探讨[J]. 中国针灸，2007,5(27):379

[7]伊智雄，刘春英. 实用颈背腰痛中医治疗学[M]. 人民出版社，106,108

[8]唐可，张国忠，齐越峰，等. 盘内外臭氧联合神经妥乐平椎旁注射对腰椎间盘突出症神经功能的影响[J]. 疑难病杂志，2011,10(9)：670-672

[9]An Hs. Cervical root entrapment[J]. Hand Clin,1996,12:719-730

[10] 宋永达,苟伟胜. 颈肩综合症延误治疗81例原因分析[J]. 中国医药指南，2090,9:97

[11] 唐可，倪家骧. 臭氧注射联合椎管外针刀闭合术治疗椎间盘源性下腰痛临床观察[J]. 中国中医骨伤科杂志，2013,21(7):15-19