丁　康， 梁俊媚， 罗玉君， 张立霞

(1中国人民解放军第305医院超声科，北京　100017； 2南方医科大学研究生学院；*通讯作者，E-mail：dkang123@sohu.com)



超声心动图诊断心脏破裂4例并相关影像学文献分析

丁康1*， 梁俊媚2， 罗玉君1， 张立霞1

(1中国人民解放军第305医院超声科，北京100017；2南方医科大学研究生学院；*通讯作者，E-mail：dkang123@sohu.com)

摘要：目的探讨超声心动图及其他影像学方法对心脏破裂(CR)的诊断价值。方法回顾性分析我院4例CR患者，采集相关临床资料，行二维超声心动图(2DE)检查，结合彩色多普勒血流成像(CDFI)及连续多普勒(CW)诊断CR。通过检索相关文献，分析超声心动图联合多种影像诊断方法诊断心脏破裂的意义。结果4例CR患者，2例患者为左室室壁瘤形成伴瘤壁破裂，1例为心尖部室间隔穿孔，1例患者为左室侧壁破裂伴心包积液。2DE多切面显示2例室壁瘤分别位于左室下壁基底段、左室下后壁，CDFI显示破裂口将左右心室相交通，可见室水平左向右分流；1例心尖部室间隔穿孔者CDFI显示心室水平左向右分流血流信号；1例游离壁破裂者CDFI显示破口处探及双向分流信号。文献检索结果表明，超声心动图联合多种影像诊断方法诊断心脏破裂具有重大意义。结论结合相关影像学文献分析，超声心动图与MRI可以联合诊断CR，两者互为补充。

关键词：心脏破裂；超声心动图；核磁共振

心脏破裂(cardiac rupture，CR)是急性心肌梗死的一种重要的致命性并发症，其死亡率在ST段抬高心肌梗死住院患者中占据第二位[1]。在过去的几十年里，CR的发生率随着再灌注治疗如经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)的应用而逐渐下降，PPCI也是目前预防急性心肌梗死后CR最有效的措施[2]。但是CR的自然进展是灾难性的，单用药物治疗的死亡率将近100%，手术修复给CR患者提供了绝好的生存机会[3,4]，因此,及时、准确的诊断十分重要，能有效防止灾难性后果的发生[5]。本研究总结了我院2013-07～2014-11经超声心动图及手术确诊的4例CR患者，并结合相关文献进行分析，以期探讨超声心动图及其他影像学方法对该病的诊断价值。

1资料和方法

1.1对象

收集2013-07～2014-11中国人民解放军第305医院诊治的CR患者4例，其中3例经手术确诊并治愈，1例经超声心动图确诊，后因心包填塞死亡。

1.2仪器与方法

采用Phillips公司IE33超声诊断仪，二维探头型号S5-1。行二维超声心动图(two-dimensional echocardiography,2DE)检查，常规测量各房室腔及大动脉内径，观察心包腔情况，评估心功能，结合多个切面观察心内结构，显示破口部位、大小、形态、与周围组织关系等，结合彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging,CDFI)及连续多普勒(continuous wave Doppler,CWD)显示各瓣膜血流情况及破口处血流情况。

2结果

2.1临床表现

4例患者中男3例，女1例，年龄53-62岁。诱因：3例发病前均处于劳累状态，干农活、跑步、上班途中，1例发病前无明显诱因。症状：4例均表现为持续性胸痛。查体：2例胸骨左缘第4肋间闻及收缩期3-4/6级吹风样杂音，2例未闻及病理学杂音。既往史：4例均患有高血压病，2例患有糖尿病。心电图：2例有异常QRS波群，2例有明确的ST段抬高。

2.22DE表现

二维超声声像图显示：2例患者为左室室壁瘤形成伴瘤壁破裂(见图1,2)，1例为心尖部室间隔穿孔(见图3)，1例患者为左室侧壁破裂伴心包积液(见图4)。2DE多切面显示2例室壁瘤分别位于左室下壁基底段、左室下后壁，瘤体大小分别约(基底宽度X深度)29.0 mm×16.7 mm、33.6 mm×32.9 mm，破裂口均位于后室间隔处，内径分别约12.9 mm和8.9 mm，CDFI显示破裂口将左右心室相交通，可见室水平左向右分流，分流束内径分别约11.7 mm和8.8 mm；1例心尖部室间隔穿孔缺口内径约11.6 mm，CDFI显示室水平左向右分流血流信号；1例游离壁破裂破口内径约6.0 mm，CDFI显示破口处探及双向分流信号。1例患者心功能正常，3例患者心功能不同程度地减低。超声提示左室游离壁破裂患者因心包填塞而死亡，其余3例患者经内科治疗稳定后行手术治疗并修复，术后恢复良好。4例CR患者的超声心动图声像图特征见表1。

图1　左室下壁基底段室壁瘤形成伴瘤壁破裂影像学表现

图2　左室下后壁室壁瘤形成伴瘤壁破裂影像学表现

图3　心尖部室间隔缺损影像学表现

图4　左室侧壁破裂伴心包积液影像学表现

表14例CR患者超声心动图声像图特征

No.位置室壁瘤大小(mm)(基底宽度×深度)破口内径(mm)瓣膜反流EF%心包积液合并症转归1左室下壁基底段29.0×16.712.9MR少量50无高血压术后恢复2左室下后壁33.6×32.98.9MR少量,TR中量64无高血压术后恢复3前室间隔心尖段-11.6MR少量40无高血压,糖尿病术后恢复4左室侧壁-6.0无35中量高血压,糖尿病死亡

3讨论

3.1CR的临床诊断

临床诊断主要根据诱因、典型的胸痛症状、心脏杂音、急性血流动力学改变以及结合超声心动图及其他影像学方法确诊。发生CR时，典型的表现包括心电图持续的ST段抬高，患者有持续性胸痛、恶心，伴有突然或逐渐加重的高血压，突然发生电机械分离[6,7]。急性心梗后第一个24 h内最容易发生CR，CR的危险因素包括：高龄女性(大于70岁)、高血压、首次发生的心梗特别是发生在前壁的心梗，以及高强度运动等[2]，另外研究表明心外膜下脂肪组织堆积是引发CR的危险因素[8]。急性心室重构是导致CR的基础性改变，急性心室重构及心梗后发生CR的核心发病机制有心肌细胞发生炎症反应、细胞外基质蛋白遭受破坏以及纤维化修复过程减弱等[9]。本研究所收集的4例CR患者，男性占多数，且无发生在心室前壁的病例，均发生在不典型的部位，而对于典型的临床症状方面与文献相符。

3.2超声心动图与其他影像学方法联合诊断CR

诊断CR的首选影像学诊断方法是超声心动图，传统的CR分类包括心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂，发生任意两种类型的心脏破裂称为复合破裂，后者非常罕见[10]。2013年Vargas-Barron等[11]对CR进行了新的较详细的分类(图5)，包括复杂破裂、简单破裂、心肌内血肿、心外膜下室壁瘤、假性室壁瘤和真性室壁瘤六种类型。而对于超声心动图无法明确但结合临床高度怀疑CR者，需要联合多种影像诊断方法明确诊断[12]。本文通过文献回顾，对几种需联合应用超声心动图与MRI进行诊断的情况进行综述，主要包括：心外膜下室壁瘤(subepicardial aneurysm,SEA)、鉴别真假性室壁瘤以及心肌小梗死灶导致的心脏破裂。

1.复杂破裂，即由两个心室间的一条弯曲通道连接形成;2.简单破裂，即室间隔将两个心室直接地完全相交通;3.心肌内血肿，由大量血液渗透进入心肌形成，心内膜和心外膜保持完整，血肿完全包含在心肌内;4.心外膜下室壁瘤，其特征包括心肌层完全离断、由一个狭窄的颈部连通以及具有逐渐进展至透壁破裂的趋势;5.假性室壁瘤，即游离壁破裂后由心包层覆盖而形成;An:真性室壁瘤，由心肌的扩张和变形形成，室壁没有破裂;LV：左心室;RV：右心室图5　心脏破裂分类

3.2.1心外膜下室壁瘤(SEA)SEA属于先兆心脏破裂，是急性心梗的一种罕见的致命性并发症，诊断较困难，大部分由尸检发现[13]。SEA主要有三个特征：心肌层完全离断，有一个狭窄的颈部，具有破裂的趋势[13]，因此快速诊断并进行手术干预对于挽救生命意义重大。Giltner等[14]报道了1例应用CT确诊的SEA病例，并回顾性分析了20例SEA病例，其中14例分别通过经胸超声心动图(7例)、经食管超声心动图(1例)、左心室造影(4例)、MRI(1例)诊断以及在室间隔修补术中(1例)发现。可见，根据不同情况，SEA可以通过不同的方法诊断。Vogel Claussen等[15]报道了1例经CT和MRI联合诊断的SEA病例，经CT检查于左室后壁发现了一个室壁瘤，为了明确其解剖结构及确定手术方案进行了MRI检查，MRI发现病变处出现广泛的微循环障碍，进行了室壁瘤切除术，术后恢复良好。MRI在诊断先兆心脏破裂方面具有独特的优势，表现为：病灶处心肌层变薄，增强后显示出明显的微循环障碍[16,17]。而超声心动图只能显示出心肌层变薄以及运动功能减弱，尚不能显示病变心肌的解剖结构及微循环情况，另外MRI在指导手术方案上显示出了明显的优势，因此超声心动图结合MRI对临床诊断及治疗SEA有重要意义。

3.2.2鉴别真假性室壁瘤室壁瘤一般分为两种主要类型：真性室壁瘤及假性室壁瘤。真性室壁瘤是由于梗死区室壁在心室内压力作用下局部逐渐向外膨出而形成；假性室壁瘤是心肌破裂后由于破口范围较小，局部产生的血栓和心包组织等物质包裹血液而形成的一个囊腔[18]。两者的治疗方式及预后差别显著，再者两者的临床表现、体格检查、心电图表现均无特异性[19]，因此两者的诊断及鉴别诊断主要依赖于影像学检查。Porto等[20]报道了1例超声心动图漏诊的隐匿性CR，超声心动图只观察到左室前壁室壁变薄，形成室壁瘤样结构，未显示瘤壁破裂，而MRI诊断为假性室壁瘤，瘤腔内探及附壁血栓并发现瘤壁上约2 mm的破口，破口被周围心包覆盖。超声心动图中，瘤颈内径与瘤腔内径之比小于0.5，提示为假性室壁瘤，而真性室壁瘤这一比值一般为0.9-1.0，如需鉴别真、假性室壁瘤有必要进行MRI检查[21]。相比于超声心动图，MRI具有较高的分辨率以及独特的组织特异性，能显示出特定的解剖结构，分辨出心肌瘢痕及室壁瘤内的血栓，鉴别出坏死心肌组织以及正常心肌组织，了解破口情况，应用重建技术在任意切面显示室壁瘤结构。延迟强化后，MRI能明确显示出梗死灶以及可存活心肌组织，这就为下一步治疗方案的选择提供参考依据。在诊断假性室壁瘤方面，MRI的敏感性为100%，特异性为83%，优于超声心动图[22]。

3.2.3心肌小梗死灶导致的心脏破裂Matoh等[23]报道了1例心肌小梗死灶导致的心脏破裂，患者因发生心包填塞昏迷，超声心动图以及造影均无法显示心肌梗死灶及破裂口，而应用延期强化MRI(enhancement magnetic resonance imaging，DE-MRI)后能清楚地显示出左心室侧壁的一个非常狭小的梗死灶以及其梗死深度。证明了DE-MRI是诊断心肌小梗死灶的有力影像诊断方法，特别是当其他影像学方法不能明确时。由于DE-MRI空间分辨率较高，与其他影像学方法相比能显示较小的梗死灶和心内膜下心梗。CR是心肌梗死的致命性并发症，快速有效的诊断对于提高预后效果具有重要意义，因此，在心包填塞急性期而病因不明或用其他影像学方法无法明确的情况下，应当把DE-MRI作为常规的辅助诊断方法。

3.3超声心动图联合MRI诊断CR的必要性

本文4例CR患者只行超声心动图检查，其中3例经手术确诊并治愈，1例因心包填塞死亡，此死亡患者是在首次发生的心肌梗死后出现的CR，若在发病早期能及时进行MRI，通过其影像学优势了解出先兆心脏破裂的部位及心肌情况，或许能在发生CR前通过合适的治疗延缓病程，避免心包填塞的发生，所以在诊断CR方面我们还有必要用MRI检查。超声心动图和MRI是无创性的，而冠脉造影、心室造影以及CT都是有创性的。临床上合理利用影像学方法及时有效地诊断CR，对于挽救生命、提高患者生存率是十分重要的。超声心动图可以在患者床旁方便地进行诊断，是诊断CR的快速有效的诊断方法[24]；另一方面，对于无法单纯依靠超声心动图明确诊断的，MRI可以作为重要的辅助方法，提高检出率并指导手术方案的选择。总之，超声心动图与MRI可以联合诊断CR，两者互为补充。

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[收稿日期：2015-10-31]

作者简介：丁康，女，1968-02生，博士，主任医师，E-mail：dkang123@sohu.com.

中图分类号：R540.45

文献标志码：A

文章编号：1007-6611(2016)02-0114-05

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.02.003