张汝钢， 赵义茗， 郭亮亮， 蔡逢春， 赵亚力， 李亚卓

解放军总医院海南分院1.消化科； 2.中心实验室； 3.病理科，海南 三亚 572013

其他论著

浓盐酸摄入致消化道损伤的实验研究和临床报道

张汝钢1， 赵义茗1， 郭亮亮1， 蔡逢春1， 赵亚力2， 李亚卓3

解放军总医院海南分院1.消化科； 2.中心实验室； 3.病理科，海南 三亚 572013

目的 探讨腐蚀性液体对消化道损伤的诊断方法。方法 利用广范试纸检测腐蚀性液体的pH值，利用硝酸银溶液、氯化钡溶液、铜丝和浓硫酸检测该液体的化学性质；灌注该液体于2只家兔，检测其对消化道损伤的程度；对误服该液体的1例患者进行急诊胃镜检查并救治。结果 腐蚀性液体呈微黄色，在空气中发烟，pH<1。该液体稀释1倍后加入硝酸银溶液有白色沉淀，与铜丝和浓硫酸混合后加热无红棕色气体产生。灌注该液体于家兔能够导致其死亡，尸检显示贲门、胃底和部分胃体黏膜层、黏膜下层和肌层出血、坏死。患者误服该液体第17小时胃镜检查主要显示胃大部糜烂，第13天胃镜检查主要显示胃窦和胃角溃疡，第79天胃镜检查显示胃窦瘢痕。经禁食水、抑酸、抗感染等治疗14 d，患者临床表现缓解出院。结论 该腐蚀性液体为工业浓盐酸，主要损伤胃黏膜，急诊胃镜检查是可行的。

浓盐酸；兔；胃镜

腐蚀性液体的摄入能够引起消化道损伤，从轻微的充血水肿到严重的出血、坏死和穿孔，以及后期的食管狭窄和幽门梗阻，多见于儿童，误服漂白剂和除垢剂是最常见的原因[1]。强酸或强碱的摄入损伤最为严重，导致的穿孔和后期并发症需要外科手术处理；而漂白剂、除垢剂和氨水的摄入损伤较为轻微，只需保守治疗[2]。根据患者携带的说明书可以明确腐蚀性液体的性质，而根据患者的陈述及其临床表现能够大致推测其性质。由于不同性质的腐蚀性液体导致损伤的治疗方式截然不同，因此在缺乏产品说明书的情况下如何推测其性质尚需深入研究。

本文报道1例误服微黄色腐蚀性液体的患者，根据化学实验、动物实验和患者的临床表现明确该液体为工业浓盐酸，经保守治疗，患者临床表现缓解出院。根据化学实验、动物实验和患者的临床表现推测腐蚀性液体的性质尚属首次报道。

1 材料与方法

1.1 腐蚀性液体的检测

1.1.1 腐蚀性液体pH值测定：将广范试纸条(pH 1～14)浸入该液体中，半秒后取出与标准色版比较，即得pH值。

1.2.2 腐蚀性液体化学性质测定：塑料试管3只，分别加入稀释1倍的该液体2 ml。依次加入蒸馏水、1 mol/L硝酸银溶液和1 mol/L氯化钡溶液2 ml。观察有无白色沉淀生成。实验重复3次。玻璃试管2只，分别加入铜丝1 g。向第1只试管中加入稀释1倍的该液体3 ml，第2只试管中加入1 mol/L硝酸银溶液3 ml。沿管壁分别加入浓硫酸3 ml。观察有无红棕色气体产生，若无红棕色气体产生，酒精灯上加热再观察。实验重复3次。

1.2 腐蚀性液体对家兔上消化道损伤的判断 家兔2只，其中黑兔510 g，白兔340 g。分别用20 ml注射器(去针头)从口腔注入该液体5 ml。4～5 min后家兔全部死亡，尸检。

1.3 误服腐蚀性液体患者的治疗 58岁男性患者，因空腹误服腐蚀性液体30 ml 5 h入院。经禁食水、静滴埃索美拉唑和奥硝唑、口服醋酸泼尼松片等治疗14 d，患者临床表现缓解出院。分别于误服该液体的第17小时、第13天和第79天行胃镜检查判断其对消化道损伤情况。

2 结果

2.1 腐蚀性液体的理化特性 腐蚀性液体呈微黄色，

有刺激性臭味，在空气中发烟，pH<1；加入硝酸银溶液有白色凝乳状(氯化银)沉淀，但加入氯化钡溶液无沉淀；与铜丝和浓硫酸混合后无气体产生，加热后也无气体产生，但与硝酸银和浓硫酸混合后立即有大量红棕色气体(二氧化氮)产生(见图1)。

图1 腐蚀性液体的化学特性 A：稀释1倍后的腐蚀性液体；B：在A液体中加入硝酸银溶液；C：在A液体中加入氯化钡溶液；D：腐蚀性液体、铜丝和浓硫酸；E：硝酸银、铜丝和浓硫酸

2.2 腐蚀性液体致家兔消化道损伤的情况 家兔鼻腔附有多量白色泡沫。双肺大片出血、坏死，部分实变。胃腔内大量食物残留，贲门、胃底和部分胃体黏膜层、黏膜下层和肌层出血、坏死和脱落，浆膜层完整。食管、部分胃体、胃窦和十二指肠黏膜无异常发现(见图2)。

图2 腐蚀性液体对家兔的消化道损伤 A：胃腹面；B：胃冠状剖面；C：胃内容物清除后的胃冠状剖面

2.3 腐蚀性液体致患者损伤的情况 经膳食(禁食水3 d，禁食4 d，流食3 d，半流食4 d)、埃索美拉唑(40 mg，2次/d，静滴)、奥硝唑(1 000 mg，1次/d，静滴)和泼尼松(30 mg，1次/d，第3～5天口服)保守治疗14 d，患者疼痛(上腹部疼痛+咽喉部疼痛8 d，上腹部疼痛6 d)缓解出院(见图3)。于误服该液体的第17小时胃镜检查提示胃大部糜烂，咽食管黏膜糜烂，十二指肠球炎；于误服该液体的第13天胃镜检查提示胃窦和胃角溃疡，会厌溃疡，食管下段黏膜糜烂，十二指肠球炎；于误服该液体的第79天胃镜检查提示胃窦瘢痕(见图4)。

图3 患者住院期间的膳食、用药和症状改善情况

图4 腐蚀性液体对患者的消化道损伤 A:第17小时胃镜检查结果(A1：食管下段黏膜糜烂；A2：胃体黏膜坏死、出血；A3：胃窦黏膜坏死)；B:第13天胃镜检查结果(B1：食管下段黏膜糜烂；B2：胃体黏膜变形；B3:胃窦溃疡)；C:第79天胃镜检查结果(C1：食管下段无异常；C2：胃窦瘢痕；C3：幽门无异常)

3 讨论

盐酸是化学工业的重要原料，广泛用于化工、医药、食品、印染、皮革、制糖、冶金等行业，还用于离子交换树脂的再生及电镀、金属表面除锈。工业浓盐酸浓度为30%或36%，有刺激性臭味，常因其含有Fe3+而呈微黄色。

腐蚀性液体在空气中发烟，pH<1，提示该液体为浓强酸。该液体稀释1倍后加入硝酸银溶液有白色凝乳状沉淀，加入氯化钡溶液无沉淀，提示该液体含有氯离子，不含硫酸根离子。该液体稀释1倍后与铜丝和浓硫酸混合后无气体产生，与硝酸银和浓硫酸混合后有大量红棕色气体产生，提示该液体不含硫酸根离子。结合该液体呈微黄色，有刺激性臭味；患者使用此液体的目的是金属表面除锈；动物实验结果显示该液体主要损伤胃；急诊内镜下患者的咽、食管和胃黏膜覆白苔，认为该液体为工业浓盐酸[3]。

腐蚀性液体摄入后导致消化道灼伤，根据Showkat等分级，胃镜下将其分为无损伤、轻度损伤(grades I～Ⅲa)和重度损伤(grades Ⅲb～Ⅳ)三种类型[4]。轻度损伤可以保守治疗，而重度损伤则需急诊外科处理[5]。结合患者临床表现和内镜下检查结果，认为患者为轻度损伤。我们采取保守治疗，患者临床表现缓解出院。

腐蚀性液体摄入后1～4 d为急性期，5～14 d为亚急性期，15 d～3个月为瘢痕形成期[6]。急诊胃镜检查既能够评估损伤的部位、性质和程度从而指导治疗，也能够监测治疗效果，同时其操作也是安全可行的[1-2，5，7]。我们于误服浓盐酸后的第17小时、第13天和第79天各进行了1次胃镜检查，第17小时发现咽、食管、胃和十二指肠球部损伤，为急性期改变，第13天时发现会厌、胃角和胃窦溃疡及食管和十二指肠球部损伤，为亚急性期改变，第79天时发现胃窦瘢痕，为瘢痕形成期改变。3次胃镜检查均未出现并发症，提示浓盐酸摄入后可进行急诊胃镜检查。

腐蚀性液体摄入后导致消化道损伤的治疗分为急性期治疗和晚期并发症治疗。急性期治疗，我们以禁食水、营养支持、静滴奥硝唑和埃索美拉唑、口服醋酸泼尼松治疗为主，患者临床表现缓解出院。患者入院前通过剌激咽喉部诱发呕吐，试图排出腐蚀性液体，这种方法因能诱发消化道穿孔应属禁忌[8]。因未出现腹膜刺激征，我们未进行外科手术治疗[9]。

住院期间，患者口服3 d的醋酸泼尼松(30 mg，1次/d)以预防胃窦狭窄和幽门梗阻。于误服浓盐酸的第79天胃镜检查未发现胃窦狭窄和幽门梗阻，提示泼尼松治疗能够预防晚期并发的胃窦狭窄和幽门梗阻。但也有观点[7]认为，糖皮质激素预防幽门梗阻无效。因此，泼尼松能否预防浓盐酸摄入后晚期并发的幽门梗阻还需进一步探讨。

总之，根据化学实验、动物实验和患者的临床表现结果推测该腐蚀性液体为工业浓盐酸，主要引起胃黏膜损伤，急诊胃镜检查是可行的，泼尼松能否预防浓盐酸摄入后的晚期并发症还需深入研究。

[2]Sugawa C, Lucas CE. Caustic injury of the upper gastrointestinal tract in adults: a clinical and endoscopic study [J]. Surgery, 1989, 106(4): 802-807.

[3]Dapri G, Himpens J, Mouchart A, et al. Laparoscopic transhiatal esophago-gastrectomy after corrosive injury [J]. Surg Endosc, 2007, 21(12): 2322-2325.

[4]Zargar SA, Kochhar R, Nagi B, et al. Ingestion of corrosive acids. Spectrum of injury to upper gastrointestinal tract and natural history [J]. Gastroenterology, 1989, 97(3): 702-707.

[5]Cabral C, Chirica M, de Chaisemartin C, et al. Caustic injuries of the upper digestive tract: a population observational study [J]. Surg Endosc, 2012, 26(1): 214-221.

[6]Zhang RG, Yan XY, Guo XK. Empirical study and treatment analysis of corrosive gastritis by toilet cleaner [J]. Chin J Emerg Med, 2008, 17(8): 852-854.

张汝钢, 闫秀英, 郭先科. 洁厕精致腐蚀性胃炎实验和治疗[J]. 中华急诊医学杂志, 2008, 17(8): 852-854.

[7]Eyer F, Zilker T. Caustic injuries of the eye, skin and the gastrointestinal tract [J]. Ther Umsch, 2009, 66(5): 379-386.

[8]Ananthakrishnan N, Parthasarathy G, Kate V. Acute corrosive injuries of the stomach: a single unit experience of thirty years [J]. ISRN Gastroenterol, 2011, 2011: 914013.

[9]Lai KH, Huang BS, Huang MH, et al. Emergency surgical intervention for severe corrosive injuries of the upper digestive tract [J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei), 1995, 56(1): 40-46.

[10]Panaccione R, Colombel JF, Sandborn WJ, et al. Adalimumab sustains clinical remission and overall clinical benefit after 2 years of therapy for Crohn’s disease [J]. Aliment Pharmacol Ther, 2010, 31(12): 1296-1309.

(责任编辑：陈香宇)

Experimental study and clinical report on the damage of digestive tract caused by concentrated hydrochloric acid

ZHANG Rugang1, ZHAO Yiming1, GUO Liangliang1, CAI Fengchun1, ZHAO Yali2, LI Yazhuo3

1. Department of Gastroenterology; 2. Central Laboratory; 3. Department of Pathology, Hainan Branch of General Hospital of Chinese PLA, Sanya 572013, China

Objective To investigate the diagnostic methods of digestive tract injury caused by caustic liquid. Methods pH value and its chemical properties of caustic liquid were detected by the universal indicator paper and corresponding chemical agents. The degree of the caustic gastroesophageal lesions was evaluated by rabbit experiment, and emergency gastroscopy and corresponding manages were performed to the patient. Results The caustic liquid was yellowish, smoking at atmosphere and its pH value less than 1. The white precipitate was shown at once after the caustic liquid diluted double mixed with silver nitrate solution and marron gas was not produced after it was mixed with copper wire and concertrated sulfuric acid. The rabbits were immediately died after the caustic liquid poured into from mouth, and autopsy showed that bleeding and necrosis of mucosal layer, submucosal layer and muscularis propria in cardia, gastric fundus and part body. Gastroscope results after the ingestion of corrosive liquid showed that erosion of major stomach at the 17th hour, ulcer of gastric antrum and angle at the 13th day, and scar of gastric autrum at the 79th day. The patient discharged from hospital with no discomfort after the corresponding manage for 14 days. Conclusion The caustic liquid is industrial concentrated hydrochloric acid, stomach is mainly been corrosive and the emergency gastroscopy may be safely performed.

Concentrated hydrochloric acid; Rabbit; Gastroscope

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.05.015

张汝钢，副主任医师，博士后，研究方向：消化道肿瘤的早期诊断和内镜下治疗。E-mail：zrg026@163.com

R57

A

1006-5709(2016)05-0538-04

2015-08-15