张韵婷， 操寄望， 季梦遥， 董卫国

武汉大学人民医院消化内科，湖北 武汉 430060

论著·内镜下诊治

色素胃镜对胃早癌及癌前病变的诊断价值

张韵婷， 操寄望， 季梦遥， 董卫国

武汉大学人民医院消化内科，湖北 武汉 430060

目的 探究色素胃镜在胃早癌及癌前病变诊断中的应用价值。方法 对武汉大学人民医院365例胃镜检查发现可疑胃黏膜病变者，用靛胭脂或美兰染液染色后取活检，结合病理分析，探讨内镜下病变部位颜色改变与活检病理结果的关系。结果 365例患者中，靛胭脂染色组(n=168)病理诊断为癌、癌前病变及慢性炎等良性病变分别为27、53和88例，癌及癌前病变的整体检出率为47.6%，黏膜褪色、着色不良及染色正常检出率为100%、36.9%、5.4%，差异有统计学意义(χ2=81.999，P<0.01)。美兰染色组(n=197)检出癌、癌前病变及慢性炎分别为17、88、92例，癌及癌前病变的检出率为53.3%，深蓝色、淡蓝色及正常染色分别为98.1%、44.5%和3.8%，差异有统计学意义(χ2=71.103，P<0.01)。结论 色素胃镜能鉴别胃黏膜病变，指导活检可提高胃早癌及癌前病变的检出率。

色素胃镜；靛胭脂；美兰；胃早癌；癌前病变

胃癌是常见的消化系统肿瘤，其发生率和死亡率排前3位，进展期胃癌5年生存率仅5%，而早期胃癌采用黏膜下切除术(endoscopic submucosal dissection, ESD)和手术治疗后存活率大大提高，可见早期诊断对胃癌的治愈率和生存率有很大意义[1-3]。而胃早癌及癌前病变在普通胃镜下很难被发现，取活检有很大的盲目性，活检病理学诊断又是选择ESD的重要参考[4]。色素胃镜可以提高异常黏膜和正常黏膜的辨识度，从而帮助辨别病变并针对性取活检，常用的染色剂有靛胭脂、美兰、碘液等[5]。本文对武汉大学人民医院365例色素胃镜辅助诊断胃疾病进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集武汉大学人民医院2010年1月-2014年12月胃镜直视下胃黏膜可疑异常的患者365例，男237例，女128例，年龄16～80岁，平均年龄(53.12±11.03)岁，168例行靛胭脂染色，197例行美兰染色，并取活检结合病理结果进行分析。可疑异常为以下至少一种病变者：(1)黏膜粗糙；(2)黏膜色泽改变(包括黏膜下血管网模糊或紊乱)；(3)局部不规则隆起；(4)浅表糜烂或不规则浅溃疡；(5)胃壁僵硬蠕动差；(6)扁平隆起。排除胃息肉、胃癌在常规胃镜检查即可明确诊断者，胃出血影响染色者及不能耐受胃镜检查如有严重的心、肺、脑、肾等疾病者。靛胭脂组中，男108例，女60例，年龄21～80岁，平均年龄(53.31±10.59)岁；美兰染色组中，男129例，女68例，年龄16～78岁，平均年龄(52.96±11.41)岁。两组患者性别、年龄相比，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 采用Olympus系列内镜及配套喷洒管，胃镜检查前服用利多卡因胶浆。普通胃镜观察胃黏膜情况，发现可疑异常病灶照相并记录后，清水冲洗表面黏液及附着物，再均匀喷洒0.4%靛胭脂或美兰染液，5 min后靛胭脂组直接观察，美兰染色组用生理盐水冲洗，观察病灶及周围区域黏膜染色情况及结构变化，于异常染色区域取活检，着色正常者常规取活检，标本送病理检查。

1.3 结果判定 染色后观察5 min。靛胭脂染色正常胃黏膜着色均匀，几分钟后仍着色均匀为正常染色组，病灶表面染色剂褪去呈现胃黏膜的颜色为黏膜褪色组，病灶表面未完全褪去仍有局灶色素附着为着色不良。美兰染色组正常胃黏膜不着色，淡蓝色或深蓝色为异常染色组。

2 结果

2.1 染色前普通胃镜观察下表现 365例患者染色前普通胃镜下表现为：黏膜粗糙45例(12.3%)；黏膜色泽改变19例(5.2%，黏膜下血管网模糊或紊乱6例)；局部不规则隆起124例(34.0%)；浅表糜烂或不规则溃疡96例(26.3%)；胃壁僵硬蠕动差15例(4.1%)；扁平隆起66例(18.1%)。

靛胭脂染色168例患者中，黏膜粗糙28例(16.7%)；黏膜色泽改变11例(6.5%)；局部不规则隆起36例(21.4%)；浅表糜烂或不规则溃疡59例(35.1%)；胃壁僵硬蠕动差11例(6.5%)；扁平隆起23例(13.7%)。美兰染色197例患者中，黏膜粗糙17例(8.6%)；黏膜色泽改变8例(4.1%)；局部不规则隆起88例(44.7%)；浅表糜烂或不规则溃疡37例(18.8%)；胃壁僵硬蠕动差4例(2.0%)；扁平隆起43例(21.8%)(见表1)。两组病变形态比较差异有统计学意义(χ2=37.269，P<0.05)，可能与内镜医师对病变形态不同会有不同的染色剂选择倾向有关。

2.2 染色后活检标本病理诊断结果 365例患者染色病理诊断为癌44例(12.1%)、癌前病变141例(38.6%)、慢性炎等良性病变180例(49.3%)。靛胭脂染色组病理诊断为癌27例(16.1%，腺癌16例，印戒细胞癌11例)、癌前病变53例(31.5%，重度不典型增生17例，轻-中度不典型增生16例，肠上皮化生17例，萎缩性胃炎3例)、慢性炎等良性病变88例(52.4%)。美兰染色组病理诊断为癌17例(8.6%，腺癌11例，印戒细胞癌6例)、癌前病变88例(44.7%，重度不典型增生23例，轻-中度不典型增生26例，肠上皮化生36例，萎缩性胃炎3例)、慢性炎等良性病变92例(46.7%)。靛胭脂染色组和美兰染色组对癌及癌前病变的整体检出率分别为47.6%(80/168)和53.3%(105/197)(见表1)。

表1 两组患者染色结果

2.3 靛胭脂染色组病检结果 131例染色异常者中有47例黏膜褪色，其中病理证实早期胃癌21例(44.7%)，癌前病变26例(55.3%，重度不典型增生16例，轻-中度不典型增生8例，肠上皮化生2例)；黏膜褪色对胃早癌和癌前病变的检出率之和为100%，敏感度58.8%，特异度100%。84例着色不良患者中，病理证实胃早癌6例(7.1%)，癌前病变25例(29.8%，重度不典型增生1例，轻-中度不典型增生7例，肠上皮化生13例，萎缩性胃炎4例)，慢性炎53例(63.1%)，靛胭脂着色不良对胃早癌和不典型增生的检出率之和为36.9%。37例黏膜染色正常者病理证实慢性炎症35例，仅2例癌前病变为肠上皮化生，检出率仅5.4%(见表1)。黏膜褪色、着色不良及染色正常胃癌及癌前病变的检出率分别为100%、36.9%和5.4%,差异有统计学意义(χ2=81.999，P<0.01)。

2.4 美兰染色组病检结果 171例染色异常者中有52例表现为深蓝色，其中病理证实胃早癌16例(30.8%，腺癌10例，印戒细胞癌6例)，癌前病变35例(67.3%，重度不典型增生21例，轻-中度不典型增生11例，肠上皮化生2例，萎缩性胃炎1例)，慢性胃炎1例(1.9%)；119例表现为淡蓝色，其中病理证实腺癌1例(0.8%)，癌前病变52例(43.7%，重度不典型增生2例，轻-中度不典型增生14例，肠上皮化生34例，萎缩性胃炎2例)，慢性炎66例(55.5%);26例黏膜染色正常者病理证实慢性炎症25例，仅1例为慢性炎伴轻度不典型增生(见表1)。深蓝色、淡蓝色及正常染色胃癌及癌前病变的检出率分别为98.1%、44.5%和3.8%，差异有统计学意义(χ2=71.103，P<0.01)。

2.5 胃早癌及癌前病变在内镜下的表现 365例病例中有44例胃早癌和141例癌前病变，在内镜下表现为：黏膜粗糙2例、20例，色泽改变11例均为癌前病变，不规则隆起16例、75例，浅表糜烂或不规则溃疡13例、27例，胃壁僵硬蠕动差13例、2例，扁平隆起6例均为轻-中度不典型增生(见表2)。

靛胭脂染色异常为黏膜粗糙24例(85.7%)，色泽改变8例(72.7%)，不规则隆起32例(88.9%)，浅表糜烂或溃疡40例(67.8%)，胃壁僵硬蠕动差11例(100%)均黏膜褪色，扁平隆起16例(69.6%)。美兰染色异常表现为黏膜粗糙12例(70.6%)，色泽改变7例(87.5%)，不规则隆起85例(96.6%)，浅表糜烂或溃疡28例(75.7%)，胃壁僵硬蠕动差4例(100%)均为深蓝色，扁平隆起35例(81.4%)(见表1)。可见胃壁僵硬蠕动差均可表现为明显染色异常，余病变形态大部分表现为不同程度染色异常，部分正常染色。

表2 内镜下表现及病理结果比较

3 讨论

胃早癌及癌前病变的早期诊断和治疗可有效降低胃癌的死亡率，提高患者生活质量，但这些病变又缺乏特异症状且普通胃镜很难发现。色素内镜是经普通内镜下直接注射、喷洒或口服色素染料的检查方法，其操作简便，无需特殊设备；通过色素染色可显示病灶的立体感，可清晰地显示微小病变黏膜的轮廓和范围,从而提高病变检出率，早期发现胃早癌及癌前病变[6]。常用的胃黏膜染色剂有靛胭脂、美兰等。

靛胭脂是一种非吸收性染液，可沉积于黏膜皱襞，正常黏膜着色均匀，可显示出异常黏膜的细微凹凸变化及立体结构，内镜下指导活检可提高病变的检出率。Kono等[7]研究认为醋酸-靛胭脂染色在活检检出早期胃癌比白光内镜敏感性显著，异常褪色显示红色黏膜是胃早癌的重要标示性因素。沙杰等[8]对110例胃黏膜异常者行醋酸联合靛胭脂染色胃早癌和高级别上皮内瘤变主要表现为黏膜退色，其敏感性为95.0%(19/20)，特异性为98.9%(89/90)；肠上皮化生和低级别上皮内瘤变主要表现为黏膜着色不良，其敏感性为90.2%(55/61)，特异性为91.8%(45/49)。赖少清等[9]发现醋酸靛胭脂染色后对慢性胃炎、肠上皮化生、异型增生和原位癌等病变能通过色调变化帮助判别病灶性质和边界，弥补普通胃镜白光观察的不足，可作为内镜检查时发现和诊断胃早癌和癌前病变的辅助手段。

美兰则是一种可吸收性染液，正常胃黏膜不吸收，不正常胃黏膜可吸收后染色，且从正常细胞到肠上皮化生、不典型增生到早癌，恶性程度越高吸收越多,表现为越深的蓝色[10]。Steffen等[11]研究证实美兰对眼表皮恶性肿瘤、癌前病变的检出率分别为97.0%、50.0%，敏感性达97.0%。

本研究中靛胭脂组对胃早癌及癌前病变检出率为59.5%(80/168)。美兰染色组对胃早癌及癌前病变检出率为53.2%(105/197)。靛胭脂染色异常检出胃早癌及癌前病变的敏感度97.5%(78/80)，特异度39.8%(35/88)，总符合率67.3%(113/168)，阳性预测值59.5%(78/131)，阴性预测值94.6%(35/37)。美兰染色异常检出癌早期及癌前病变的敏感度99.0%(104/105)，特异度27.2%(25/92)，总符合率65.5%(129/197)，阳性预测值60.8%(104/171)，阴性预测值96.2%(25/26)。

本研究结果显示，靛胭脂染色褪色、着色不良及正常染色对胃癌和癌前病变的检出率存在明显差异，黏膜褪色对胃早癌和癌前病变的检出率明显高于着色不良组和正常染色组，靛胭脂染色后褪色对病变的性质具有高度提示意义。美兰染色组表现为深蓝色、淡蓝色及正常染色检出胃癌及癌前病变的检出率分别为98.1%、44.5%和3.8%，各组之间差异有统计学意义，可见美兰染色深蓝色对胃早癌和癌前病变的检出率明显高于其他两组，具有重要活检提示意义。

靛胭脂染色组和美兰染色组比较病变形态差异有统计学意义，因为两组均为回顾性分析而非随机对照试验，可能与内镜医师对病变形态不同会有不同的染色剂选择倾向有关。

本研究中内镜下表现检出胃早癌及癌前病变为：黏膜粗糙48.9%，色泽改变61.1%(均为癌前病变)，不规则隆起73.4%，浅表糜烂或不规则溃疡41.7%，胃壁僵硬蠕动差100%(86.7%为早期胃癌)，扁平隆起9.0%。内镜下表现不同病变形态均可诊断为胃早癌和癌前病变，可见其无明显特异性表现。黏膜粗糙、色泽改变、不规则隆起及浅表糜烂或溃疡对胃早癌及癌前病变具有一定的提示意义，但在本组病例中胃壁僵硬蠕动差高度提示胃早癌，而轻度色泽改变仅检出癌前病变，而扁平隆起中6例病理结果为癌前病变，均可在隆起表面有黏膜缺损或糜烂，且均在色素内镜下表现为黏膜染色异常。两组中病变形态大部分表现为不同程度染色异常，部分正常染色，其中胃壁僵硬蠕动差均可表现为明显染色异常。

总之，色素胃镜可使病变区域范围显现得更加明显，对活检的准确性及阳性率有显著提高。靛胭脂、美兰均为色素胃镜的常用染色剂，它们各有优缺点，近年也有研究者采用两种双染的方法提示黏膜病变也有非常好的效果[12-13]。随着放大内镜、超声内镜及窄带成像技术等新型内镜技术逐渐得到应用[14]，其在提高消化道早期肿瘤的检出和诊断率上也越来越有优势，但因技术要求高且价格昂贵而在基层医院难以普及推广。色素胃镜既简便安全，又有助于发现胃早癌及癌前病变，值得推广应用。

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(责任编辑：李 健)

Diagnostic value of chromoendoscopy in early gastric cancer and precancerous lesions

ZHANG Yunting, CAO Jiwang, JI Mengyao, DONG Weiguo

Department of Gastroenterology, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China

Objective To investigate the diagnostic value of chromoendoscopy in early gastric cancer and precancerous lesion. Methods 0.4% indicarmine or methylene blue solution was sprinkled to the lesions of 365 patients who received routine endoscopy. Biopsy was taken in order to study the relationship between staining and pathological results.Results In indicamine group (n=168), there were 27 early cancers and 53 precancerous lesions, the total detection rate of early cancer and precancerous lesions was 47.6%. The detection rates of the unstaining, minor staining and normal staining lesions apartly were 100%, 36.9% and 5.4%, the difference was statistically significant (χ2=81.999，P<0.01). In methylene blue group (n=197), there were 17 early cancers and 88 precancerous lesions with the detection rate of 53.3%. The detection rates of staining dark blue, light blue and normal satined lesions were 98.1%, 44.5% and 3.8%, there was a statistically significant diference (χ2=71.103,P<0.01). Conclusion Chromoendoscopy with indicarmine or methylene blue solution can identify gastric lesions and improve the detection rate of early gastric cancer and precancerous lesion significantly.

Chromoendoscopy; Indicarmine; Methylene blue; Early gastric cancer; Precancerous lesion

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.05.008

湖北省自然科学基金资助(2013BCB014)

张韵婷，博士，研究方向：消化道肿瘤的基础与临床。E-mail:yuntingzhang@whu.edu.cn

董卫国，教授，博士生导师，研究方向：消化道肿瘤与炎症性肠病的基础与临床。E-mail:dwg@whu.edu.cn

R735.2

A

1006-5709(2016)05-0513-04

2015-10-21