李锐锋，段 军，江宗群，赵 博，谢桂娟，陈 晴，张辉艳，张绪清

1.第三军医大学西南医院全军感染病研究所，重庆 400038； 2.解放军第477医院感染科

论著·糖皮质激素治疗肝病(约稿)

血清IL-1α与IL-10用于重度慢性乙型肝炎患者接受糖皮质激素治疗的预后价值研究

李锐锋1，2，段 军2，江宗群2，赵 博1，谢桂娟1，陈 晴1，张辉艳1，张绪清1

1.第三军医大学西南医院全军感染病研究所，重庆 400038； 2.解放军第477医院感染科

目的 探讨血清白细胞介素-1α(interleukin-1α，IL-1α)及IL-10用于重度慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者接受短期糖皮质激素(glucocorticoids，GCs)治疗的预后价值。方法 回顾性纳入2006年5月-2013年6月在第三军医大学西南医院感染科住院的重度CHB患者95例，按照是否接受GCs治疗分为GC组(n=43)与非GCs组(n=52)，同时纳入慢性HBV携带者(n=20)及健康体检者(n=20)作为对照。GCs治疗使用地塞米松(10 mg/d，静脉推注，连用5 d)。住院时采集患者一般情况、实验室指标，检测血清IL-1α及IL-10，分析指标之间的相关性。对GC组患者进行随访，观察预后情况。结果 重度CHB患者IL-1α及IL-10均显著高于慢性HBV携带者及健康人群。重度CHB患者MELD评分与IL-1α呈正相关(r=0.397，P<0.001)，与IL-10呈负相关(r=-0.387，P<0.001)。GC组180 d总体生存率(overall survival，OS)高于非GC组(83.7%vs71.2%，P=0.025)。GC组中高IL-1α水平患者180 d OS低于低IL-1α水平患者(79.2%vs89.5%，P=0.034)，高IL-10水平患者180 d OS显著高于低IL-10水平患者(95.5%vs71.4%，P=0.039)。血清IL-1α及IL-10分别用于预测GC组患者6个月病死率的AUC为0.738及0.746，IL-1α联合IL-10预测的AUC为0.849。结论 GCs治疗可改善重度CHB患者预后，血清IL-1α及IL-10可作为重度CHB患者接受GCs治疗的有效无创预后指标。

慢性乙型肝炎；糖皮质激素；白细胞介素-1α；白细胞介素-10；终末期肝病模型

重度慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)的发生与肝脏的急性炎症反应密切相关，机制极为复杂，常规的抗病毒及支持治疗效果相对有限，对炎症应答的抑制作用不强[1]。因此，临床上亟需其他有效治疗方法来抑制此类患者的急性炎症损伤，为人体自身免疫平衡调节及疾病缓解赢得时间，减少进展为急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)或慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure,ACLF)的概率[2]。糖皮质激素(glucocorticoids，GCs)是一种十分经典但作用机制复杂的药物。有学者出于对GCs可抑制急性炎症反应的考虑，尝试将其用于重度CHB及ALF前期的患者，显示其可在一定程度上减缓病程进展，改善肝功能及提高总体存活率(overall survival，OS)[3-4]。临床上，重症肝炎时GCs的应用存在着巨大争议，有关患者的选择、治疗的指征、近远期疗效及安全性问题等，都是困扰临床的重要问题。其中GCs对重度CHB患者预后的影响也一直缺少可靠的无创性生物学评价指标。白细胞介素-1α(interleukin-1α，IL-1α)是Th1细胞的经典细胞因子，参与多种炎症性疾病的致病过程，如病毒性肝炎、类风湿性关节等[5]。白细胞介素-10(interleukin-10，IL-10)是一种多功能免疫调节因子，其在肝脏炎症中发挥抑制促炎因子产生的作用[6]。在前期研究[7]中，我们发现GCs可影响重度CHB患者血清的IL-1α及IL-10的表达，这种影响是否与肝病进程相关，IL-1α及IL-10可否作为GCs治疗预后的生物学标志物值得我们深入研究。因此，我们通过检测接受GCs治疗的重度CHB患者血清IL-1α及IL-10水平，并分析IL-1α及IL-10与GCs治疗预后的关系，以求为临床筛选更为准确的无创性预后指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2006年5月-2013年6月在第三军医大学西南医院感染科住院的重度CHB患者95例，男87例，女8例，平均年龄(35.23±5.69)岁。根据是否在住院期间接受GCs治疗，分为GC组(n=43)及非GC组(n=52)。同时纳入20例慢性HBV携带患者，男8例，女12例，平均年龄(27.4±12.8)岁，及20名健康体检者，男10名，女10名，平均年龄(30.8±11.4)岁作为对照。

1.2 一般情况及检测指标 患者就诊时记录年龄、既往治疗等一般情况，常规检测血清丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草转氨酶(aspartate transaminase，AST)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)、直接胆红素(direct bilirubin，DBIL)、国际标准化比率(international normalized ratio，INR)、白蛋白(albumin，ALB)、肌酐(creatinine，Cr)、HBV DNA载量。终末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)评分标准计算：R=3.8 ln[TBIL(mg/dl)]+11.2 ln(INR)+9.6 ln[sCr(mg/dl)]+6.4(病因：胆汁性或酒精性0，其他1)[8]。

使用ELISA方法检测血清IL-1α及IL-10，试剂购自美国RayBiotech公司，检测仪器为美国Thermo公司生产的Multiskan酶标仪。检测的操作按照试剂盒要求进行，检测前将冻存血清标本从冰箱中取出，室温下复融。所有标本设置2个复孔，根据标准品绘制标准曲线，根据待测样品OD值计算样本浓度，结果取平均值。

1.3 治疗及随访 所有患者接受抗HBV治疗及常规内科综合支持治疗，包括：(1)异甘草酸镁注射(200 mg/d)；(2)还原性谷胱甘肽注射(1 200 mg/d)；(3)腺苷蛋氨酸注射(500 mg，2 d)；(4)营养支持及防治各种严重并发症。GC组患者在上述基础上增加地塞米松(10 mg/d，静脉推注，连用5 d)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件处理数据，GraphPad Prism 5.0软件绘图。正态分布的计量资料用均值±标准差表示，非正态分布使用中位值(P25～P75)表示，组间比较采用独立样本t检验或非参数检验；计数资料用例数(%)表示，组间比较采用χ2检验。相关性分析采用Speraman相关分析，生存分析采用Kaplan-Meier法，预后价值分析采用ROC曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况及实验室指标 各组患者一般情况及实验室指标见表1。GC组与非GC组在一般情况、肝功能、Cr、HBV DNA载量、MELD评分等方面差异无统计学意义(P均>0.05)。GC组与非GC组IL-1α及IL-10水平差异无统计学意义(P均>0.05)。重度CHB患者IL-1α水平[(1.47±0.54)log10pg/ml]显著高于慢性HBV携带患者[(0.48±0.34) log10pg/ml]及健康对照者[(0.53±0.38) log10pg/ml](P均<0.05)；重度CHB患者IL-10水平[(1.89±0.39)log10pg/ml]也显著高于慢性HBV携带患者[(1.17±0.45)log10pg/ml]及健康对照者[(0.86±0.58)log10pg/ml](P均<0.05)。

2.2 IL-1α、IL-10与临床指标的相关性分析 重度CHB患者血清IL-1α与MELD评分呈正相关(r=0.397，P<0.001)，与其他临床指标无相关性；IL-10与TBIL(r=-0.258，P=0.012)、INR(r=-0.286，P=0.005)、MELD评分(r=-0.387，P<0.001)呈负相关，与其他临床指标无相关性(见表2、图1)。

表1 患者初始治疗时一般情况及实验室指标

表2 重度CHB患者IL-1α、IL-10与临床指标的相关性分析

图1 重度CHB患者血清IL-1α、IL-10与MELD评分的相关性分析 A：IL-1α与MELD评分相关性；B：IL-10与MELD评分相关性

2.3 不同患者的预后情况 所有患者进行随访，中位随访时间180 d，以病死为观察终点。GC组180 d的OS(83.7%)显著高于非GC组(71.2%)，差异有统计学意义(P=0.025，见图2)。对于GC组患者，治疗初始高IL-1α水平(≥20.00 pg/ml)患者180 d OS(79.2%)显著低于低IL-1α水平(<20.00 pg/ml)患者(89.5%)，差异有统计学意义(P=0.034，见图3)；治疗初始低IL-10水平(<70 pg/ml)患者180 d OS(71.4%)也显著低于高IL-10水平(≥70 pg/ml)患者(95.5%)，差异有统计学意义(P=0.039，见图4)。

图2 GC组与非GC组患者总体生存情况

图3 GC组不同初始IL-1α水平患者总体生存情况

图4 GC组不同初始IL-10水平患者总体生存情况

2.4 GC治疗初始IL-1α及IL-10水平用于预测患者6个月病死情况的ROC曲线分析 在GC组患者中，血清IL-1α水平用于预测6个月病死情况的AUC为0.738(95%CI：0.432～0.996)，Cut-off值为1.02 log10pg/ml时，灵敏度为0.806，特异度为0.856；血清IL-10水平用于预测的AUC为0.746(95%CI：0.587～0.905)，Cut-off值为1.81 log10pg/ml时，灵敏度为0.773，特异度为0.671；IL-1α联合IL-10用于预测的AUC为0.849(95%CI：0.667～1.000)，显著高于各指标单用的AUC(见图5)。

3 讨论

目前，关于重症肝炎患者短期应用GCs来抑制炎症应答及减缓病程进展仍存在争议。对GCs应用的顾忌主要是来自安全性的考虑，临床上也迫切需要有效的生物学标志物来判断重症肝炎患者在应用GC后能够获得满意的疗效。IL-1α及IL-10都是参与肝脏炎症应答的经典细胞因子，其功能作用在既往研究得到了深入的探讨。基于此，我们选择IL-1α及IL-10来评估重度CHB患者应用GCs治疗的临床预后，以求进一步优化GCs的疗效及安全性。

图5 IL-1α及IL-10用于接受GC治疗患者6个月病死情况预测的ROC曲线

我们的研究发现，重度CHB患者血清IL-1α及IL-10较慢性HBV携带者和健康对照均显著升高，且IL-1α及MELD评分呈显著正相关，IL-10与MELD评分呈负相关。重度CHB是患者在CHB的基础上由多种诱因(如HBV快速复制、饮酒、疲劳等)突然出现的肝脏急性炎症损伤，ALT往往可在短时间内升高10倍以上，甚至出现严重的黄疸及凝血功能障碍，如不及时治疗，有较高的比例进展为ALF或ACLF[9]。重度CHB时，包括IL-1α及IL-10在内的炎症调控因子平衡的改变是导致肝组织急性炎症应答的最重要原因。由TBIL、INR及Cr等客观检测指标构成的MELD评分是临床上应用最为广泛的重症肝病评估及预后模型，高MELD评分反映了肝功能损伤严重，提示较差的预后[8]。初始IL-1α及IL-10与MELD评分的显著相关性，提示了这两项指标有助于指导患者的预后。同时，这一结果也从一方面提示，重度CHB时IL-1α及IL-10的失调提示了正常免疫平衡的失调，从而导致了肝脏的炎症损伤。已有研究[7]显示，肝病症状较重的患者IL-1α水平较高，且经由GCs治疗可以显著降低重症肝炎患者血清IL-1α水平，并与疾病恢复情况相关。基于急性肝衰竭小鼠模型的研究[10]显示，IL-1α受体拮抗剂可以减少肝细胞死亡，减缓肝衰竭的病情。IL-1α通过增强TNF-α等因子对肝细胞的免疫损伤，从而介导及促进肝脏炎症反应，在重症肝炎中发挥作用。而IL-10一直被认为是肝脏炎症的抑制因子，IL-10在炎症中的研究[11]显示，IL-10可以抑制Th1细胞的功能，减少IFN-γ、TNF-α的分泌，从而发挥炎症免疫抑制作用。

同时，我们的研究还对IL-1α及IL-10用于重度CHB患者接受GCs治疗的预后情况进行了探讨。初始高IL-1α及IL-10水平的重度CHB患者接受GCs治疗后6个月的OS更高，IL-1α联合IL-10作为6个月病死情况的预测指标具有良好的预测价值。Zhang等[12]研究结果显示，应用短期GCs(5 d)治疗ACLF前期的患者，可有效改善患者肝功能并降低患者的病死率，同时研究也发现PTA、年龄及治疗方式与预后相关。He等[13]荟萃分析显示，重症CHB患者应用GCs可以显著改善OS，但是纳入的8项研究中均无前瞻性随机对照研究，且样本量均较小。日本Fujiwara等[14]也使用GCs对ALF前期患者进行了治疗，结果显示虽然并没有统计学上的差异，但是使用GCs的患者病死率更低，肝功能改善更为明显，同时研究者也探讨了包含肝性脑病、PT、TBIL、血小板的评分指标的预后价值。然而，Karkhanis等[15]回顾性研究发现，使用GCs较未使用GCs的患者OS并无显著改善(61%vs66%，P=0.41)，但研究只是纳入了药物、自身免疫性及部分不明原因的ALF患者，其结果是否适用于HBV相关ALF仍属未知。这些研究均显示，针对特定的重症肝炎患者，GCs的应用可以在一定程度上缓解炎症损伤，保护肝组织，为疾病缓解赢得时间。同时，我们的研究也提示了IL-1α及IL-10的预后价值，其与临床指标的联合应用还值得更深入探讨。

综上，IL-1α及IL-10可作为应用GCs治疗的重度CHB患者的有效生物学预后指标。但是，我们的研究也存在不足之处，如基于回顾性资料存在的选择偏倚、纳入患者较少及随访时间相对较短等。期待更完善的前瞻性研究进一步探讨重度CHB甚至ALF患者应用GCs治疗的确切疗效，以后对GCs治疗的时机及并发症进行更为优化的管理，从而使患者从GCs治疗中真正获益。

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(责任编辑：王全楚)

Prognostic value of serum levels of IL-1α and IL-10 for the glucocorticoids treatment in patients with severe chronic hepatitis B

LI Ruifeng1,2, DUAN Jun2, JIANG Zongqun2, ZHAO Bo1, XIE Guijuan1, CHEN Qing1, ZHANG Huiyan1, ZHANG Xuqing1

1.Institute of Infectious Diseases, Southwest Hospital, the Third Military Medical University, Chongqing 400038; 2.Department of Infectious Diseases, the 477th Hospital of PLA, China

Objective To investigate the prognostic value of interleukin-1α (IL-1α) and IL-10 for the glucocorticoids (GCs) treatment in patients with severe chronic hepatitis B (CHB).Methods A total of 95 patients with severe CHB in the Institute of Infectious Diseases in Southwest Hospital from May. 2006 to Jun. 2013 were enrolled. According to the treatment with GCs, the patients were divided into GC group (n=43) and non-GC group (n=52), and 20 chronic HBV carriers and 20 healthy people were as controls. The demographic, laboratory parameters, IL-1α and IL-10 levels were recorded, and the correlations between IL-1α (or IL-10) and parameters were analyzed. The patients in GC group were followed up.Results IL-1α and IL-10 in GC group were significantly higher than those in chronic HBV carriers and healthy people. MELD score in patients with severe CHB was significantly correlated with IL-1α positively (r=0.397,P<0.001) or IL-10 negatively (r=-0.387,P<0.001). The 180 d overall survival (OS) in GC group was higher than that in non-GC group (83.7%vs71.2%,P=0.025). In GC group, 180 d OS in patients with high IL-1α was lower than that with low IL-1α (79.2%vs89.5%,P=0.034), and 180 d OS in patients with high IL-10 was significantly higher than low IL-10 (95.5%vs71.4%,P=0.039).AUCof IL-1α used to predict the 6 months mortality of patients in GC group was 0.738, and theAUCof IL-10 was 0.746. Furthermore,AUCof IL-1α combined with IL-10 used to predict the 6 months mortality was 0.849.Conclusion GCs therapy can improve the prognosis of patients with severe CHB, and serum IL-1α and IL-10 can be used as an effective non-invasive prognostic indicator of GCs treatment in patients with severe CHB.

Chronic hepatitis B; Glucocorticoids; Interleukin-1α; Interleukin-10; Model for end-stage liver disease

国家自然科学基金面上项目(81270525)；第三军医大学临床科研重大专项(2012XLC05)

李锐锋，主治医师，硕士，研究方向：病毒性肝炎与重型肝炎的临床诊治。E-mail：55488018@qq.com

张绪清，教授，主任医师，博士生导师，研究方向：肝衰竭治疗的基础与临床。E-mail：xuqing651005@tom.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.05.003

R392.3；R512.6+2；R977.1

A

1006-5709(2016)05-0490-05

2016-03-03