老年类风湿关节炎治疗需要注意的问题探讨

2016-05-14吴坚姜丹孙珊珊

风湿病与关节炎 2016年7期

吴坚　姜丹　孙珊珊

【摘要】老年发病的类风湿关节炎患者并不少见，因为老年人的生理和类风湿关节炎的特点，治疗相对棘手，临床要注意中医病因病机的认识及治疗、治疗方案的选择、顾护脾胃、老年RA症状和实验室检查指标、辨证辨病相结合五大问题。

【关键词】关节炎，类风湿；老年；辨证论治；辨病

随着老龄化社会的到来，老年发病的类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）也在逐渐增多。目前，一般把60岁以上发生的RA称为老年RA，随着年龄的增加，老年人自身免疫功能和各器官功能逐渐衰退，以及老年基础性疾病给老年RA的鉴别诊断和治疗也带来困难。而老年RA在临床表现、起病情况、实验室检查、治疗方法及预后等方面与青壮年有所不同[1]。

老年RA特点如下：①老年RA男女比例无明显差异，起病较缓，也有起病较急。②大多数老年RA逐渐出现对称性关节疼痛、肿胀，大多数都累及手和腕关节，肩关节常被累及，晨僵多见，时间较长。③老年RA因年龄较大多有骨质疏松，也有已经患有骨关节炎，一些长期存在的周身酸痛等症状可以加重。④老年RA可伴有发热、类风湿结节。⑤老年RA大多合并高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死及慢性胃炎等疾病。⑥老年RA红细胞沉降率（ESR）相对较快，类风湿因子（RF）、抗CCP抗体检查相对较高，有时与症状轻重不相符。阎小萍[2]认为，老年RA倾向于急性发作，类似急性感染状，常伴有体质量下降、疲倦、ESR增快等，大关节尤其是肩关节的受累非常多见。

正因为老年人的生理和RA的特点，临床治疗相对棘手，本文就老年RA临床治疗中的一些问题进行探讨。

1 老年RA中医病因病机及治疗

老年RA按临床表现属中医学“痹证”“历节”“尪痹”范畴，病因病机不外内外因相合所致，即正虚感邪。但老年人体质虚弱，更易感受风寒湿热等邪。有关文献报道，临床上本病分型中，肾虚内寒、肝肾亏虚、肾虚标热占主要证型。田佳星等[3]认为，RA的发病主要是由禀赋不足、正气虚损，复感外邪致脏腑功能失调、经络气血运行不畅而引起，属本虚标实、虚实夹杂之证。孙鹏[4]认为，老年RA肝肾不足是内因，风寒湿毒四邪为外因。国医大师朱良春[5]认为，顽痹具有久痛多瘀、久痛入络、久病多虚、久病及肾的特点，故确立益肾壮督治其本，蠲痹通络治其标治则。刘健等[6]提出RA“脾胃虚弱，湿浊内生；气血不足，营卫失调；痰瘀互结，脉络阻滞”的中医学病机特点，“顾护脾胃，调补后天；扶助正气，益气养血；祛痰化湿，佐以通经活络，透达关窍”的治疗原则和“健脾化湿通络”的治法等新观点。笔者认为，老年多为年高气虚或肾督亏虚，精血不足，卫外不固，风、寒、湿、热、毒诸邪乘虚袭入，壅塞经络，深入骨骱，发为痹证。久则影响津液、气血运行，痰瘀内生，交阻关节、脉络，故见手指等关节疼痛、肿胀、僵硬、变形，总属虚实夹杂。治宜益气补肾壮督、蠲痹化痰通络为大法，视情不同，辨证辨病

调治。

2 老年RA的治疗方案

老年RA患者预后较差，即使治疗得当，大多数患者病情还是渐渐加重，半年或2～3年内可出现手、足关节变形，或伴发严重感染、肺间质病变、血管病变等，再加上多种老年性基础疾病，对药物耐受性差，使老年RA患者药物副作用的发生率相对较高，导致停止或放弃治疗，需引起临床注意。西医治疗老年RA的药物可分为4类：①非甾体抗炎药（NSAIDs），具有较好的镇痛、抗炎和退热作用，为最常用药物。②改善病情抗风湿药（DMARDs），包括甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、雷公藤多甙片等，根据病情可单用或联合应用。③糖皮质激素，包括醋酸泼尼松、氢化可的松、地塞米松等。老年人应用激素易产生多种并发症，如血压、血糖升高，以及白内障、青光眼、骨质疏松等。不主张首先应用，应在它药应用效果不佳或见高热、急性血管炎等情况下斟情小剂量（醋酸泼尼松 ≤ 15 mg·d-1）短期使用。应用激素控制老年RA病情时，一定要仔细权衡利

弊[7]。④生物制剂，品种繁多，有肿瘤坏死因子拮抗剂、单克隆抗体、重组白介素-受体拮抗剂。目前用于治疗RA的肿瘤坏死因子拮抗剂的代表药物有依那西普、英夫利昔单抗及阿达木单抗。部分患者使用后可控制症状并延缓病情进展，使用率逐渐提高。但是以上药物的不良反应并不少见，老年RA患者服用NSAIDs极易发生胃肠道不良反应，如脘腹不适、胀满、疼痛，食欲减退，恶心，呕吐，严重者出现消化道溃疡、出血等严重的并发症。此外，老年人由于本身肾功能减退，NSAIDs能减少肾血流量，可增加对肾脏的损害，包括急性间质性肾炎、急性肾小管坏死、慢性肾小管间质性肾病等。不同的NSAIDs引起的肾损害可不相同，但可重叠出现，甚至会引起急、慢性肾功能衰竭。一些药物肝功能损害明显，造血系统也有诸多不良影响。所以临床上部分老年RA患者因为惧怕西药副作用或相信中医药而选择中医药治疗。采用中医辨证论治、辨病论治及针灸、熏洗、按摩、外敷、理疗等综合疗法都有一定的疗效，副作用相对较少。但是，中医药及综合疗法对一些患者起效慢，实验室指标改善不迅速或不明显，部分患者疗效不佳，控制不了病情进展。所以，临床应该正确分析患者病情，对治疗方案的选择也要非常慎重，进行充分沟通，如单用中药煎剂，联合中成药，或中药煎剂联用部分西药，或中成药联合应用，或中成药联用西药，或应用生物制剂后改用中药巩固、维持等，总之，临床治疗方案众多。陈立忠等[8]认为，老年RA同样必须强调早期、联合用药及个体化方案的治疗原则，必须为患者选择治疗效果好、不良反应小的个体治疗方案。赵俊燕[9]认为，老年RA患者长期单一使用西药治疗，可能因为药物毒副作用明显导致患者治疗的耐受性下降，因此中西医结合已成为目前临床治疗老年RA的主要方式。笔者也认为，老年RA的治疗要视情调整，注意个体差异，持续监控病情的变化和药物的副作用，确保医疗安全，中医为主或中西医结合是比较好的治疗方案。

3 老年RA治疗更需顾护脾胃

老年人有些本身脾胃虚弱，或年高脾胃渐虚，酒食不节，或服用激素、NSAIDs、中药峻猛攻逐之品，都易伤及脾胃，表现为胃脘隐痛，痞胀不适，食后胀甚，恶心，纳谷不振，大便稀溏等症，舌淡红，或见边齿印，苔薄白或白腻，或舌偏红，苔薄白或少苔，脉细弦或沉细。中医用益肾、祛风、化湿、散寒、清热、解毒、搜剔、化痰、活血、通络等法之时，宜注意处处顾护脾胃。少用峻猛之虫类药如蜈蚣、全蝎及制川乌、制草乌、雷公藤、细辛、青风藤等，防伤胃腑。患者如无明显症状，或仅是平素胃脘有时不适，可加玉蝴蝶、凤凰衣、乌贼骨护膜和胃；如脾胃气虚，可加广陈皮、云茯苓；脾胃虚寒，加苏叶、淡干姜；脾胃阴虚，加珠儿参、麦冬、玄参；中焦湿热，加土茯苓、黄连、茯苓。古代医家李东垣及国医大师路志正治疗痹证均重视调理脾胃。所以，对于老年RA患者而言，调理、顾护脾胃就有良好的治疗作用，值得进一步探讨。

4 老年RA症状和实验室检查指标的关系

老年RA临床表现不一，与实验室检查指标不一定同步，一些患者症状轻微，RF、抗CCP抗体、ESR、C-反应蛋白（CRP）等明显升高。杨润薇等[11]发现，老年RA组的CRP、抗CCP抗体阳性率明显高于非老年RA组，所以抗CCP抗体有助于老年RA的早期诊断。临床也有部分患者症状、体征明显，实验室检查指标升高不明显。一些患者病情较轻，可以中药调治，一般取效良好。但是，也有老年RA患者起病突然，症状明显，进展迅速，实验室指标明显增高。此时宜加大药力，加雷公藤多甙、昆明山海棠、昆仙胶囊等中成药或西药甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶等联合应用。张剑勇等[11]研究发现，昆仙胶囊联合中药辨证治疗RA在提高临床疗效、控制症状和体征、改善实验室指标、减轻副作用等方面均有一定的优势。中药作用较缓，起效较慢，加服甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶或雷公藤多甙起效更加迅速，实验室检查指标也下降明显，病情得以控制。王玉明等[12]临床观察发现，对雷公藤多甙片敏感的患者可于用药1周内起效，适于RA急性活动期。但是宜0.5～1个月检查1次血常规、肝肾功能等，出现异常及时减量或停药。要注意一些老年患者症状、体征和实验室检查指标并不同步，需密切观察，注意是否同时存在其他疾病及恶性肿瘤可能，以免漏诊。笔者曾经诊治1例老年RA患者，RF超过正常值达百倍，经过治疗下降2/3，仍然超过正常值数十倍，但症状轻微，仅手指关节稍变形，中成药基本维持治疗4～5年，病情稳定无变化，故对一些老年RA患者，症状和实验室指标注意不一定完全缓解和降至正常。

5 老年RA治疗注意辨证辨病相结合

国医大师朱良春[13]认为，辨证论治是中医学的临床特色，但是，如果仅凭辨证，不考虑辨病，在治疗中也仅仅是针对寒热、虚实、气血、表里、阴阳用药，没有针对病的用药，其结果可能有效，也可能疗效不甚显著。辨病论治，主要是参考现代医学对病的检查、研究和认识，在辨证论治的同时，选择针对性的方药。RA属自身免疫性疾病，可用淫羊藿、仙茅、女贞子、补骨脂、露蜂房调节免疫功能；对ESR、CRP、RF、黏蛋白等检查指标明显增高者，属风寒湿痹者，多选制川乌、制草乌、桂枝、细辛等；属风湿热痹或湿热痹者，多选葎草、忍冬藤、雷公藤、虎杖、赤芍；属热痹者，多选寒水石、水牛角、雷公藤、西河柳、肿节风。RA部分患者有血管炎表现，微循环不佳，血黏度增高，可选用丹参、赤芍、当归、水蛭、三七、鬼箭羽等，这些药物既能改善症状，又能降低实验室指标。对于老年RA有骨质破坏或骨质疏松等影像学改变，可坚持使用熟地黄、补骨脂、骨碎补、桑寄生、鹿角胶等，中药“益肾壮督”治本，“蠲痹通络”治标，确能阻止骨质破坏与进展，并使大部分患者得到修复[13]。

目前，针对不能长期耐受西药的老年RA患者，仍需努力寻找一种安全有效的个体化的联合用药

方案。

6 参考文献

[1] 王迪，谢学锋.中药汤剂配合针灸疗法治疗老年类风湿关节炎31例[J].风湿病与关节炎，2014，3（1）：40-43.

[2] 阎小萍.老年风湿病不容忽视[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：8-9.

[3] 田佳星，廖江铨，王浩，等.论类风湿性关节炎的病因病机[J].辽宁中医药大学学报，2010，12（2）：76-77.

[4] 孙鹏.老年类风湿关节炎的中医治疗[J].中国实用医药，2008，3（32）：148-149.

[5] 蒋恬，顾冬梅，朱婉华.朱良春教授治疗风湿病学术思想和诊疗技术简介[J].新中医，2011，43（6）：150-151.

[6] 刘健，黄传兵，汪元，等.健脾化湿通络法对类风湿关节炎关节外病变的影响及机制研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（2）：8-11.

[7] 张睿鹏.老年发病的类风湿关节炎诊治进展[J].中国老年学杂志，2008，28（23）：2394-2395.

[8] 陈立忠，韩宏妮，段英春.老年类风湿关节炎临床特点和治疗（附21例临床分析）[J].医学信息（中旬刊），2011，24（6）：2350-2351.

[9] 赵俊燕.西医联合中医辩证加减治疗老年类风湿关节炎疗效及类风湿因子变化分析[J].中国伤残医学，2015，23（6）：136-137.