熊辉

摘要：目的 探讨复杂性肝胆管结石运用胆道镜联合激光碎石治疗的效果。方法 研究我院在2013年8月～2015年11月收治的32例复杂性肝胆管结石患者，分为对照组和观察组各16例，其中对照组运用传统开腹手术，观察组运用胆道镜联合激光碎石治疗，分析治疗效果差异。结果 在残余结石率上，观察组为6.25%，对照组为43.75%，两组差异具有统计学意义，P<0.05；在住院时长上，观察组短于对照组，两组差异具有统计学意义，P<0.05；在并发症率上，观察组为0%，对照组为50%，两组差异具有统计学意义，P<0.05。结论 复杂性肝胆管结石运用胆道镜联合激光碎石治疗可以有效的降低残余结石率，缩短住院时长，加快恢复速度。

关键词：复杂性肝胆管结石；胆道镜；激光碎石；治疗效果

肝胆管结石属于临床常见的胆道外科疾病，部分患者病程长，结石分散性分布，同时表现为多发性，容易引发胆道梗阻与感染，进而导致胆管狭窄或肝硬化等情况。传统的手术治疗存在残余结石率高，需要反复手术干预，治疗效果不理想。而随着手术技术的提升，胆道镜运用率逐步提升，可以有效的降低残余结石率，同时配合激光碎石术，有效的避免患者反复手术的痛苦[1]。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究我院在2013年8月～2015年11月收治的32例复杂性肝胆管结石患者，分为对照组和观察组各16例，其中对照组男性9例，女性7例；年龄18～81岁，平均年龄为（48.5±2.3）岁；其中肝左叶结石者4例，肝右叶结石者6例，左右肝管结石者6例，合并胆总管结石者5例，胆囊切除史者4例，胆总管切开取石史者3例；观察组男性10例，女性6例；年龄22～78岁，平均年龄为（46.9±3.6）岁；其中肝左叶结石者5例，肝右叶结石者8例，左右肝管结石者3例，合并胆总管结石者6例，胆囊切除史者5例，胆总管切开取石史者4例；两组患者在基本资料上没有显著性差异，具备可比性。

1.2方法 对照组运用传统开腹手术，在胆管切开之后通过胆道切口将胆道镜置入胆道镜，做好情况探查后确定结石位置，运用取石钳或取石网清除结石。观察组运用腹腔镜胆道镜联合激光碎石治疗，采用气管插管全麻，采用头高脚低的15°左倾斜位，置入气腹针建立二氧化碳人工气腹，腹压控制在13～14 mmHg，在脐周进行穿刺后将腹腔镜置入腹腔做探查，进行胆囊切除术，对肝十二指肠韧带做解剖探查，将胆总管有效显现，确定为胆总管后在其前壁进行1～1.5 cm的纵向切开，如果其内部结石较大，可以先将结石钳出，而后在右锁骨肋缘穿刺置入胆道镜，进行肝内胆管与胆总管探查，确定结石后置入狄激光碎石。狄激光光纤通过胆道镜的器械孔进入胆道，瞄准结石后进行启动激光，对结石进行击碎与气化处理，让其缩小为3 mm以内的小结石。碎石处理中无需进行冲水，确保术野清晰；碎石处理后运用高压泵做冲洗，从胆总管切开位置将结石快速冲洗，同时收集标本置入标本袋中。结石清除干净后，对肝内外胆管做有效冲洗，依据情况置入T管与腹腔引流管。对于管腔狭窄者，可以运用胆道镜做扩张处理后再运用激光碎石，但是不可以粗暴的做胆道镜身的扩管处理，避免胆管受损。如果胆道镜无法穿过管腔狭窄处，可以运用胆道镜活检孔将胆管扩张球囊置入，对胆管进行充气扩张，而后将结石暴露后做狄激光碎石[2]。

1.3评估观察 评估观察两组患者手术时长、住院时长、术后残余结实率、术后并发症等情况。

1.4统计学分析 将采集的数据通过spss 17.0统计学软件处理，计量资料运用t检验，计数资料运用χ2检验，同时以P<0.05作为组间数据具备统计学意义标准。

2 结果

2.1两组患者手术时长和住院时长情况 在手术时长上，观察组长于对照组，两组差异具有统计学意义，P<0.05；在住院时长上，观察组短于对照组，两组差异具有统计学意义，P<0.05，见表1。

2.2两组患者术后残余结石和并发症情况 在残余结石率上，观察组为6.25%，对照组为43.75%，两组差异具有统计学意义，P<0.05；在并发症率上，观察组为0%，对照组为50%，两组差异具有统计学意义，P<0.05，见表2。

3 讨论

狄激光具有较小的组织穿透力，其脉冲持续时间大约为0.125 ms，其低于组织的热传导效率，对人体组织的热损伤影响小。同时狄激光的波长与水的吸收区域相近，可以与机体体液达到高热量共振效果。因此，在激光碎石时，结石表层的液体会气化，而后将能量传导到结石达到击碎的效果，其中水由于吸收能力从而减少了对碎石周围组织的热损伤。碎石操作时其瞬间的功率可以达到10 KW，因此可以有效的达到各种结石的击碎效果[3]。

狄激光碎石治疗的适应症主要集中在以下几点：嵌顿结石；单发性结石，结石直径在2 cm以上，残余结石直径在1 cm以上，传统取石网篮无法取出的大结石；肝内胆管结石情况中合并有胆道狭窄患者；多发性结石或者通过其他方式较难取出的结石类型。同时狄激光碎石术也有手术禁忌症：高龄合并有严重性心肺疾病而不适宜手术者；胆道出血导致手术术野模糊者；窦道较窄或者胆管狭窄情况严重，狄激光无法有效矫形，容易产生胆漏等问题者[4]。

为了防止对胆道镜造成损害，需要让狄激光的头端超过胆道镜1.5 cm尺度；在进行激光碎石时，要依据胆道镜观察的结石硬度、形状等情况做激光输出功率的判断，避免功率过大或者过小而导致的碎石处理不规范；虽然狄激光对组织的穿透能力在0.5 mm以内，但是操作中不可以让胆管壁与狄激光头端接触，从而可以有效的避免胆管受损；手术中可以进行管腔的适度扩张来达到胆道更便捷的冲洗，从而保证术野的清晰状态，冲洗中运用加压冲洗系统可以达到更好的清洁效果[5]。

参考文献：

[1]李康英，谢光辉，黄霈，等.经胆道镜激光碎石治疗肝胆管结石[J].应用激光，2001，21（2）：127-129.

[2]黄维贤，蔡茂庆，王莎飞，等.胆道镜激光碎石治疗胆道结石嵌顿[J].肝胆外科杂志，2008，16（4）：286-287.

[3]蔡吉亮，王功锦，申宏，等.钬激光联合胆道镜治疗难取性肝胆管结石[J].肝胆外科杂志，2010，18（2）：114-116.

[4]李玉洁，包拓，王小农，等.胆道镜联合钬激光碎石治疗肝胆管结石36例体会[J].赣南医学院学报，2008，28（3）：408-409.

[5]翟荣幸，邹兵兵，汪宏，等.钬激光联合胆道镜治疗肝内外胆管复杂性结石[J].中国现代普通外科进展，2008，11（6）：529-530. 编辑/张燕