郑慧，刘智楠(唐山市工人医院，河北唐山063000)



碳酸司维拉姆在慢性肾功能不全合并高磷血症患者治疗中的应用

郑慧，刘智楠(唐山市工人医院，河北唐山063000)

摘要：目的观察碳酸司维拉姆在慢性肾功能不全合并高磷血症患者治疗中的应用效果，并探讨其机制。方法选择慢性肾功能不全伴高磷血症患者78例，随机分为观察组、对照组各39例。入院后均给予限制磷摄入量、口服磷吸附药物、导泻、纠正电解质及酸碱失衡、控制高血压、防治感染等常规治疗。对照组应用碳酸钙口服，观察组应用碳酸司维拉姆片0.8 g口服。治疗30 d后，比较两组高磷血症的好转率，抽取静脉血检测两组血清钙、磷、全段甲状旁腺素(iPTH)、IL-6、TNF-α水平。结果治疗后，对照组、观察组高磷血症好转率分别为71.79%、92.30%，观察组高磷血症好转率高于对照组(P<0.05)。治疗后，观察组血清磷、iPTH、IL-6及TNF-α水平均低于对照组，血清钙水平高于对照组(P均<0.05)。结论碳酸司维拉姆能够有效降低慢性肾功能不全伴高磷血症患者的血清磷、iPTH水平，升高血钙水平，其机制可能与降低IL-6及TNF-α水平有关。

关键词：碳酸司维拉姆；慢性肾功能不全；磷；钙；高磷血症

慢性肾功能不全是慢性肾衰竭(CRF)的早期阶段，高磷血症是其最常见的并发症之一[1]。若高磷血症长期得不到纠正，将进一步导致钙代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进等。高磷血症的主要治疗原则是钙、磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进的控制[2]。碳酸司维拉姆是一种不会被人体吸收的聚合物[3]，不含金属及钙，能通过结合胃肠道中的磷，降低其吸收，达到降低血磷的作用。2014年3月～2015年3月，我们对慢性肾功能不全伴有高磷血症的患者采用碳酸思维拉姆治疗，观察其对血清磷、钙的影响，探讨碳酸司维拉姆的治疗效果及其机制。

1资料与方法

1.1临床资料选择于我院治疗的慢性肾功能不全合并高磷血症患者78例，男35例、女43例，年龄45～75岁。诊断均符合《美国慢性肾功能衰竭治疗指南》[4]中关于慢性肾功能不全的诊断标准。原发病包括原发性肾小球肾炎23例、慢性肾盂肾炎15例、高血压肾小动脉硬化17例、糖尿病肾病10例、继发性肾小球肾炎7例、肾小管间质病变5例。合并糖尿病7例、高脂血症11例、高血压17例。均采用持续透析治疗，KPS评分40～60分。血磷均>7 mg/dL，血钙均>65 mg/dL。排除近期发生急性或慢性感染、碳酸司维拉姆过敏者。采用随机数字表法分为观察组、对照组各39例。两组年龄、性别及KPS评分等差异均无统计学意义。患者均签署知情同意书。

1.2治疗方法入院后两组均给予低盐、低脂、低磷、优质低蛋白饮食，按照《慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南》[5]给予口服磷吸附药物、导泻、纠正电解质及酸碱失衡、控制高血压、防治感染等常规治疗。对照组予常规磷结合疗法治疗，应用碳酸钙口服，1片/次，1～2次/d，治疗30 d。观察组在常规治疗的基础上，应用碳酸司维拉姆片(诺维乐)口服，起始剂量为0.8 g，3次/d，治疗30 d。

1.3高磷血症疗效观察治疗30 d时，以血磷>7 mg/dL为好转标准，记录两组高磷血症好转例数，计算好转率。

1.4血清全段甲状旁腺素(iPTH)、钙、磷、IL-6、TNF-α水平检测治疗前、治疗30 d时抽取患者肘静脉血5 mL，离心取血清，采用全自动生化分析仪检测血清钙、磷水平，采用双位点免疫放射分析法检测血清iPTH水平，采用双抗体免疫夹心ELISA法检测血清IL-6、TNF-α水平。

2结果

2.1两组高磷血症好转率比较对照组、观察组高磷血症好转率分别为71.79%(28/39)、92.30%(36/39)，观察组高磷血症好转率高于对照组(P<0.05)。

2.2两组血清磷、钙、iPTH、IL-6及TNF-α水平比较 治疗后，两组血清磷、iPTH、IL-6及TNF-α水平均低于治疗前，且观察组均低于对照组(P均<0.05)。两组血清钙水平均高于治疗前，观察组高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　　　　两组血清磷、钙、PTH、IL-6及TNF-α水平

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

3讨论

磷是人体必需元素，对血钙、iPTH等具有重要的调节作用[6]。高磷血症是慢性肾功能不全患者的常见并发症。长期高磷血症可导致继发性甲状旁腺功能亢进，导致血管钙化，增加发生心血管事件的危险性[7]。研究表明，高磷血症与终末期肾脏病患者冠状动脉钙化的发生发展密切相关，是慢性肾功能不全患者发生心血管事件和死亡的危险因素之一[8,9]。因此，控制血磷浓度、维持平衡的磷钙代谢对改善慢性肾功能不全患者的预后具有重要意义。目前治疗高磷血症的方法主要为血液维持透析及药物治疗[10]，但短时间的血液维持透析降低血清磷的效果不理想。口服磷结合剂是常用的控制血磷药物[11]，包括含铝或钙制剂，但长时间服用含铝的磷结合剂可导致铝蓄积，损害中枢神经系统，引起痴呆等不良反应。此外，长时间服用含钙磷的结合剂易导致高钙血症，加速心脏瓣膜、血管等组织的钙化，导致心血管疾病的发病风险增加。

碳酸司维拉姆是一种新型的磷结合剂，可携带多个胺基，在肠道内部分质子化，并以离子交换与磷酸分子结合，不被人体吸收，能够有效排出血磷，从而控制血磷值且不会导致高钙血症，能降低心血管钙化[12]、降低胆固醇，是治疗高磷血症的理想选择。本研究发现，治疗后观察组血清磷、iPTH水平均低于对照组，高磷血症好转率高于对照组，血清钙水平高于对照组,表明碳酸司维拉姆能够改善慢性肾功能不全患者血清钙磷代谢，促进高磷血症的好转。

炎症反应在慢性肾功能不全患者高磷血症的病理生理过程中具有重要作用。IL-6是由多种细胞产生的细胞因子，主要参与各种免疫炎性反应，能够引起炎性细胞的浸润。IL-6可促进B细胞分泌抗体，增加NK细胞的降解功能，与CRP共同作用刺激免疫应答，是高磷血症患者的首要指标。TNF-α主要由活化的巨噬细胞、NK细胞及T淋巴细胞产生，能够降低肾小球血管内皮细胞因子的抗凝活性，进而发挥促进血栓形成的作用。研究表明，TNF-α前体sTNFR 作用具有双向性，低浓度时可通过载体作用，稳定TNF-α的三聚体活性结构；高浓度时竞争性抑制其的作用，使TNF-α失活，抑制TNF-α在损伤、炎症、感染中的组织损害作用，故推测高磷血症的发生与TNF-α相关。研究显示，碳酸司维拉姆可降低血清CRP等炎症因子水平[13]。本研究发现，治疗后两组血清IL-6及TNF-α水平均低于治疗前，且观察组低于治疗组，提示碳酸司维拉姆能够降低慢性肾功能不全患者炎症水平，可能是其降低血磷、iPTH的机制之一。

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(收稿日期：2015-12-03)

中图分类号：R692.5

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)14-0070-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.14.026