陈 琛，鲍 刚，何百祥

（1.西安交通大学第一附属医院神经外科，陕西西安 710061；2.陕西中医药大学第二附属医院神经外科，陕西咸阳 712000）

经Quadrant通道椎管内肿瘤切除与传统半椎板椎管内肿瘤切除术的对比研究

陈 琛1，2，鲍 刚1，何百祥1

（1.西安交通大学第一附属医院神经外科，陕西西安 710061；2.陕西中医药大学第二附属医院神经外科，陕西咸阳 712000）

目的 对比分析经Quadrant通道显微镜下椎管内肿瘤切除与传统显微手术椎管内肿瘤切除的手术相关指标和疗效。方法 回顾自2013年7月至2015年7月本院33例病变长度小于5cm的椎管内肿瘤患者，其中16例接受经Quadrant通道显微镜下椎管内肿瘤切除，另外17例接受传统半椎板椎管内肿瘤切除。比较两组患者相关指标，包括手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后首次下地活动时间、术后住院时间、术后1周视觉疼痛模拟（VAS）评分、JOA评分治疗改善率等。结果 与传统手术相比，Quadrant通道手术组患者在手术切口长度、术中出血量、术后首次下地活动时间、术后住院时间、术后1周视觉疼痛模拟（VAS）评分等方面均优于传统组（P＜0.05）。结论 经Quadrant通道显微镜下椎管内肿瘤切除术具有创伤小、出血少、恢复快、疗效肯定的优点，是一种安全有效的治疗椎管内较小肿瘤的方法。

椎管内肿瘤；Quadrant通道；显微手术；对比研究；JOA评分

椎管内肿瘤约占中枢神经系统肿瘤的15％。目前，绝大多数椎管内肿瘤能够通过外科手术的方法得到治愈［1］。传统开放式手术是通过切除全椎板打开椎管腔来切除肿瘤，术中创伤大，术后对脊柱稳定性影响较大。本组自2013年7月至2015年7月完成33例椎管内肿瘤切除且未行脊柱内固定的手术，其中2014年10月以来，采用经Quadrant通道（美敦力）椎管内肿瘤切除。本文通过对比分析两种手术相关指标和疗效，旨在探讨经Quadrant通道显微镜下椎管内肿瘤切除术的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2013年7月至2015年7月西安交通大学第一附属医院33例病变长度小于5cm的椎管内肿瘤患者，由本院同一组医生行手术治疗，其中2014年10月以后患者采用经Quadrant通道椎管内肿瘤切除。Quadrant组男性7例，女性9例，年龄17～82岁，平均年龄43.52岁，病变位于硬膜外3例，髓外硬膜下12例，髓内1例；神经鞘瘤8例，神经纤维瘤4例，脊膜瘤2例，神经上皮性囊肿1例，肠源性囊肿1例。传统半椎板组男性8例，女性9例，年龄19～78岁，平均年龄42.16岁，病变位于硬膜外2例，髓外硬膜下13例，髓内2例；神经鞘瘤9例，神经纤维瘤4例，脊膜瘤3例，支气管源性囊肿1例。所有患者病变长度小于5cm，病变横截面积小于2/3椎管面积，均无脊柱开放性手术史，无精神类疾病，能够配合完成相关研究。两组研究对象的基线资料经统计学分析无明显差异（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者基本资料比较Tab.1 Comparison of basic data between the two groups of patients （珔x±s）

1.2 方法

1.2.1 Quadrant组手术方法 患者全身麻醉后取俯卧位，病变位于颈段患者以头架固定，胸腹部下垫中空软垫。连接术中电生理监测。用两枚克氏针标记Quadrant通道的置入位置及角度，“C”型臂下准确定位。确定无误后常规消毒铺巾。于肿瘤偏心一侧中线旁2～3cm做纵行切口，长约3cm，依次切开皮肤、皮下组织、肌肉筋膜，钝性分离椎旁肌肉，探及棘突、椎板及外侧小关节，按照术前透视角度依次放置逐级扩张套管，最后放入Quadrant微创通道系统，自由臂固定通道，架置手术显微镜，用电凝及Kerrison钳清除通道内软组织，暴露椎板、关节突关节及棘突根部。磨钻去除相应半椎板，并用椎板咬骨钳去除黄韧带等逐步扩大显露范围，对于较长的肿瘤，则可纵向调整Quadrant通道角度，以利于病变显露；对于较大肿瘤可用磨钻沿棘突根部进行骨质磨除，并磨除对侧椎板内面，进一步彻底扩大椎管容积，便于手术操作。硬脊膜纵行切开，用丝线向两侧悬吊，对于较小且无明显粘连的肿瘤可整体切除，而较大或粘连较严重者，显露肿瘤后先进行瘤内切除减压术，后沿肿瘤的包膜和蛛网膜界面分离肿瘤和神经脊髓粘连部分，对于髓内肿瘤需要在镜下严格判定脊髓后正中沟，沿其纵向切开后进行探查及肿瘤切除。肿瘤切除后彻底止血，用钛夹严密闭合硬脊膜，逐层缝合肌肉、筋膜及皮肤。

1.2.2 传统半椎板组手术方法 患者全身麻醉成功后取俯卧位，病变位于颈段患者以头架固定，胸腹部下垫中空软垫。连接术中电生理监测。以X线平片定位标志为参照或行术中C臂透视定位。常规消毒铺巾。以病变节段为中心，取后正中切口，长约7～10cm。依次切开皮肤、皮下、腰背筋膜，仔细电凝止血。电刀沿病变一侧棘突骨膜下剥离椎旁肌至关节突外侧，显露术野，切除病变对应位置半侧椎板和棘突根部，切除范围视肿瘤长度而定，以能够显露肿瘤上下极为宜，有时对应肿瘤上下极的节段仅需切除上方或下方的一部分半椎板即可。切除黄韧带和硬脊膜外脂肪组织。在显微镜下纵行切开硬脊膜，显露肿瘤。沿肿瘤包膜与蛛网膜界面分离肿瘤与神经脊髓的粘连，显露肿瘤上下极后全切肿瘤。硬脊膜严密缝合，逐层严密缝合肌肉、韧带、筋膜、皮下组织和皮肤。部分术中出血较多患者留置硬膜外引流管1根。

图1 经Quadrant通道切除椎管内肿瘤Fig.1Tumor resection under quadrant channel

1.3 术后处理 所有患者均常规给予抗生素、激素、脱水、抑酸及营养神经等对症治疗，留置引流管患者术后3d内拔除引流管，钢板腰带保护下，Quadrant组患者平均3d左右下地活动，半椎板组患者5d左右下地活动。

1.4 评价指标 包括手术时间、手术切口长度、术中出血量、术后首次下地活动时间、术后住院时间、术后1周视觉疼痛模拟（VAS）评分、JOA评分治疗改善优良率等。

1.5 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数加减标准差（珔x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用率进行表示，组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

33例患者均完成手术，无中转开放手术者，肿瘤完全切除32例，1例胸段髓内肠源性囊肿患者因病变界限不清未能全切。所有患者切口均Ⅰ期愈合，未出现脑脊液漏、感染等并发症。Quadrant组16例病例术后JOA评分改善优良率为87.5％，半椎板组17例病例术后JOA评分改善优良率为88.2％。两组患者在手术切口长度、术中出血量、术后首次下地活动时间、术后住院时间、术后1周视觉疼痛模拟（VAS）评分等指标上的差异均有统计学意义（P＜0.05），而手术时间、JOA评分改善优良率差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 两组患者手术相关指标的比较Tab.2 Comparison of operation－related indexes between the two groups （珔x±s）

3 讨论

随着手术显微镜的普遍应用和手术器械的改善，极大的增加了椎管内肿瘤手术的安全性，提高了肿瘤全切率，使患者的神经功能在术后获得显著改善。传统的开放式手术，在切除椎管内肿瘤方面，虽然具有暴露视野好、易于术者操作的优点，但同时也存在创伤大、出血多和术后反应重等不足。特别是由于棘突、棘上韧带、棘间韧带和黄韧带等脊柱后柱结构的广泛破坏，往往造成术后脊柱稳定性下降，容易导致脊柱后凸畸形等严重并发症的发生［2－3］，对脊髓及神经根造成压迫。虽然目前通过植骨融合内固定术或椎板复位固定术可以有效地防止脊柱后凸畸形的发生［4－5］，但同时也增加了手术创伤和患者的医疗费用，患者术后恢复较慢、术后后遗症也较为常见。

传统半椎板和经Quadrant通道切除椎管内肿瘤都是通过采用微创的手术方式，术中保留棘间韧带、棘上韧带、保留健侧椎板及小关节，对脊柱的稳定性破坏较少，将手术对脊柱后柱结构的损害降至最低［6－7］。但经半椎板手术仍需将椎旁肌肉由棘突及椎板上的附着处剥离，使椎旁肌肉的生理功能受到影响，同时存在创面大、出血多的问题。而经Quadrant通道则采用旁正中入路，在椎旁肌自然肌间隙内钝性分离，并插入工作通道，由小到大逐级放置扩张套管和撑开叶片，肌纤维被逐渐推开，肌肉附着点不受影响，肌肉的排列顺序不发生改变，最大限度的保留了肌肉的动力功能。由于手术时，通道系统由自由臂固定，对肌肉的牵引力被均匀分散，减少了传统椎板拉钩对肌肉等软组织的过度牵拉，肌肉损伤程度减轻，术后肌肉萎缩的发生率减低，有效地保留了椎旁软组织的生理功能［8－10］。同时也避免了对肌肉附着及神经血管的损伤，使出血量明显减少，降低了术后血肿的发生率［11］，在本组的16例患者中，均未放置引流管，使患者能够早期下床进行功能锻炼。本组实施第一例患者手术时，手术时间近200min，后来随着对通道手术操作的进一步熟悉和手术经验的积累，术前定位及显露肿瘤的过程已大大缩短，相信随着手术量的进一步增加，手术时间还会进一步缩短。

本研究通过对经Quadrant通道椎管内肿瘤切除与传统半椎板手术椎管内肿瘤切除的各项指标进行比较，显示出两种手术均可获得满意的手术效果，而经Quadrant通道椎管内肿瘤切除在手术切口、术中出血、住院时间等方面明显优于传统开放手术。但在通道应用的过程中，仍发现有一些缺点和不足。由于通道本身的管状形态决定了此种术式的显露空间有限，虽然撑开叶片可在一定程度上呈放射状撑开，通道本身也可沿患者头尾方向调整角度，但对于长度超过5cm、直径大于2/3椎管横截面的肿瘤，经Qradrant通道切除仍有一定困难。对术中可能因严重粘连或肿瘤界限不清导致切除困难者，应尽可能行开放手术，或做好术中改为开放手术的准备。由于术野限制，助手对主刀医师的帮助有限，很多操作需要主刀医师单独完成，这对主刀医师的显微操作水平提出了较高的要求。此外，经Quadrant通道手术要求术前和术中精确定位，需反复C臂透视确定通道位置，对患者及医护人员的放射性损伤也会相应增加。

综上所述，经Quadrant通道切除椎管内肿瘤在手术切口、术中出血、住院时间等方面明显优于传统开放手术［12－14］，是一种安全、有效的微创手术方式，值得在临床上推广。

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（编辑 韩维栋）（编辑 卓选鹏）

Comparison of the efficacy of intraspinal tumor resection under quadrant channel and hemilaminectomy surgery

CHEN Chen1，2，BAO Gang1，HE Bai－xiang1
（1.Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061；2.Department of Neurosurgery，the Second Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine，Xianyang 712000，China）

Objective To compare the clinical efficacy of intraspinal tumor resection under quadrant channel and hemilaminectomy surgery.Methods We retrospectively studied 33 patients with intraspinal tumor with the lesion length of less than 5 cm hospitalized in our hospital from July 2013 to July 2015.Of the 33 patients，16 patients

intraspinal tumor resection under quadrant channel and 17 patients received intraspinal tumor resection under hemilaminectomy surgery.We compared various indicators in the two groups，including the length of surgical incision，surgical operation time，bleeding volume during operation，time for the first ground activity after surgery，length of hospital stay（LOS）after surgery，visual pain simulation（VAS）score 1 week after surgery，and JOA score excellent and good rates.Results The patients who received quadrant channel intraspinal tumor resection outperformed those who received hemilaminectomy surgery regarding the length of surgical incision，bleeding volume during operation，time for the first ground activity after surgery，LOS after surgery，and VAS score 1 week after surgery（P＜0.05）.Conclusion Intraspinal tumor resection under quadrant channel is a safe and effective therapy because of small trauma，less bleeding，quick recovery and curative effect.

intraspinal tumor；quadrant channel；microscope surgery；comparative study；JOA score

R651.2

A

10.7652/jdyxb201602007

2015－10－18

2015－12－02

鲍刚.E－mail：baogang1973@aliyun.com

优先出版：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20160122.1753.010.html（2016－01－22）