鲍 刚，陈 琛，廉海平，王 宁，李传坤，廉民学，何百祥

（西安交通大学第一附属医院神经外科，陕西西安 710061）

经Quadrant通道显微手术切除椎管内肿瘤

鲍 刚，陈 琛，廉海平，王 宁，李传坤，廉民学，何百祥

（西安交通大学第一附属医院神经外科，陕西西安 710061）

目的 探讨经Quadrant通道显微切除椎管内肿瘤的手术适应证、技巧及该方式的优缺点。方法 回顾性分析西安交通大学第一附属医院神经外科自2014年10月～2015年7月经Quadrant通道进行显微切除手术的椎管内肿瘤患者的资料及手术方式和临床恢复情况。结果 共16例肿瘤患者，其中硬脊膜外3例、髓外硬膜下12例、髓内1例；包括颈段（C3～C7）3例，胸段（T1～T10）5例，下胸及腰骶段（T11～S2）8例，肿瘤均做到镜下全切，无中转开放性手术者；按病理分型包括神经鞘瘤（9例）、神经纤维瘤（2例）、脊膜瘤（4例）和神经上皮性囊肿（1例）。术后患者症状与体征明显改善，随访2～10月无1例肿瘤复发或出现脊柱失稳的并发症。结论 采取Quadrant通道可进行长度小于2个椎体节段、横截面小于2/3椎管面积的硬膜外及髓外硬膜下肿瘤的切除，但粘连广泛及髓内病变的手术应更慎重，其对手术技术要求较高，需要长时间的实践和学习。

椎管内肿瘤；Quadrant通道；显微手术；核磁共振成像（MRI）

近几年微创脊柱外科手术方面取得了显著进展，尤其在颈腰椎退行性变的治疗中，经微创通道及管状牵开系统进行微创手术已经是脊柱外科同行们的共识［1］。MAST QuadrantTM系统是脊柱微创通道种类中较新的一种，具有很好的临床适用性［2］。因此，我们综合国内外的相关手术方式，在传统开放性手术的基础上，对我科2014年10月～2015年7月住院治疗的部分椎管内肿瘤患者，进行了经Quadrant通道下的显微手术，并行2～10月的随访，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 椎管内肿瘤患者共16例，男性7例，女性9例；年龄17～82岁，平均43.52岁；肿瘤位于颈段3例（C3～C7），胸段5例（T1～T10），下胸段及腰骶段8例（T11～S2）。临床表现：所有患者表现有相应病变节段平面以下运动及/或感觉障碍、肢体疼痛等神经系统症状。颈段椎管内肿瘤患者中，2例四肢肌力4级并有病变节段以下感觉障碍，1例硬膜外偏心性肿瘤患者患侧肌力2级，健侧肌力4级。胸段椎管内肿瘤患者中1例双下肢肌力4级并有感觉障碍，1例急诊入院时表现为T6平面以下截瘫并大小便功能障碍，MRI检查诊断为髓内神经上皮样囊肿（图1），其余3例表现为患侧相应节段疼痛及束带感。下胸段及腰骶段椎管内肿瘤患者中2例有下肢疼痛、肌力4级及括约肌功能障碍，余6例仅以下肢麻木、疼痛为主要表现。

16例患者术前均行MRI及CT三维重建检查，显示相应椎体节段椎管内占位性病变，病灶位于髓外硬脊膜下12例，硬膜外3例，髓内1例；5例出现脊髓受压变细，在T2像上有脊髓信号改变，2例病灶位于脊髓腹侧（颈段1例、下胸段1例）。考虑到Quadrant通道的显露范围，所有病灶的长度均小于5cm（两个椎体节段），横截面积小于相应椎管面积的2/3。

图1 47岁男性患者胸6椎体平面髓内神经上皮性囊肿的MR影像图Fig.1MRI images showed the T6intraspinal neuroepthelial cysts in a 47－year－old male patient

图2 克氏针标记Quadrant通道的置入位置及角度并在“C”型臂下准确定位Fig.2Kirschner wire marks the insertion position and angle of the quadrant pathway and accurately locates it under the C－type arm

1.2 手术方法 患者全身麻醉成功后取俯卧位，胸腹部下垫中空软垫。连接术中电生理监测。用两枚克氏针标记Quadrant通道的置入位置及角度，“C”型臂下准确定位（图2）。确定无误后常规消毒，铺无菌巾并显露术野。于肿瘤偏心一侧中线旁2～3cm做纵行切口，长约3cm，依次切开皮肤、皮下组织、肌肉筋膜，钝性分离椎旁肌肉，探及棘突、椎板及外侧小关节，按照术前透视角度依次放置逐级扩张套管，最后放入Quadrant微创通道系统，再次用C型臂进行定位，自由臂固定通道，架置手术显微镜，用电凝及kerrison钳清除通道内软组织，暴露椎板、关节突关节及棘突根部，仔细电凝止血。高速磨钻去除相应椎板，并用椎板咬骨钳去除黄韧带等逐步扩大显露范围，对于较长的肿瘤，则可纵向调整Quadrant通道角度，以利于病变显露；可用磨钻沿棘突根部进行骨质磨除，并磨除对侧椎板内面，进一步彻底扩大椎管容积，便于手术操作。硬脊膜纵行切开，用丝线向两侧悬吊，对于较小且无明显粘连的肿瘤可整体切除；较大或粘连较严重者，显露肿瘤后先进行囊内切除减压，后沿肿瘤包膜和蛛网膜界面分离肿瘤和神经脊髓粘连部分；对于髓内肿瘤需要在镜下严格判定脊髓后正中沟，沿其纵向切开后进行探查及肿瘤切除。肿瘤切除后彻底止血，用钛夹严密闭合硬脊膜，逐层缝合肌肉、筋膜及皮肤。

1.3 术后病理学检查及随访观察疗效 手术后肿瘤组织行病理学观察并分型。随访10个月了解患者术后症状与体征改善情况，并在术前及术后进行JOA评分和VAS评分。术后3个月至半年复查MRI及/或CT。

2 结果

2.1 手术相关情况及病理分型 本组16例患者均在Quadrant通道下完成手术，显微镜下肿瘤全切，无中转开放性手术者。本组手术时间为90～210min，平均手术时间为（143.2±30.6）min；术中出血量（80～ 200）mL，平均（110.1±21.7）mL。术后CT三维重建显示骨窗面积为4.86～8.27cm2，平均（6.55±2.85）cm2。术后住院时间（5～37）d（中位住院日7d）。

术后病理分型为：9例神经鞘瘤、2例神经纤维瘤、4例脊膜瘤和1例神经上皮性囊肿。

2.2 手术效果 所有患者均获2～10个月随访，术后患者症状与体征明显改善：JOA评分术前12.1± 2.3，术后1周14.9±3.1，术后8周15.1±2.9；VAS评分术前7.12±2.18，术后1周3.23±1.67，术后8 周3.07±1.83。其中有神经根刺激症状的5例患者术前表现为相应部位疼痛者，术后1周即有明显缓解，8周随访时已基本消失。术前表现为截瘫的患者，术后症状仅轻微减轻，术后6月随访时，双下肢肌力3级，感觉及大小便功能有一定程度的好转。本组无1例术后新发神经功能缺损者和脑脊液漏者，无死亡病例。术后3个月至半年复查MRI及/或CT未发现肿瘤复发、脊柱畸形或椎体滑脱。一34岁男性患者腰1～2节段神经鞘瘤的术前MRI如图3所示，术后CT骨窗范围如图4所示。

图3 34岁男性患者腰1～2节段神经鞘瘤的术前MR影像图Fig.3Pre－operative MRI images show L1－L2schwannoma in a 34－year－old male patient

图4 34岁男性患者腰1～2节段神经鞘瘤的术后CT骨窗范围Fig.4Postoperative CT images show the bony window field of L1－L2schwannoma in a 34－year－old male patient

3 讨论

彻底切除肿瘤并保持脊柱的稳定性是椎管内肿瘤治疗的基本原则［3］。针对椎管内肿瘤的微创手术是目前神经外科领域的研究热点，包括小切口半椎板技术、椎板间开窗及神经内镜辅助手术技术等［4－6］，但经微创通道进行肿瘤切除的手术还少见报道。2006年，美国约翰霍普金斯大学骨科和神经外科的John P KOSTUIK团队采用经微创通道系统进行颈腰退行性病变的微创手术［7］，并取得了相当的成功。之后，这一技术迅速在世界各地推广，国内主要应用于颈腰椎退行性病变及内固定方面［8］；我们综合这一技术的优势，对部分椎管内肿瘤的病例进行了该方式的手术。

棘突、棘上韧带、棘间韧带和黄韧带构成脊柱后部的张力带，对维持脊柱的正常生理弯曲度具有重要意义。开放性手术需切除脊柱后部结构，势必导致脊柱后部张力带断裂、脊柱稳定性降低，进而出现脊柱后凸畸形，对椎管内脊髓和神经根造成压迫，影响患者远期手术疗效。我们所使用的MAST QuadrantTM系统由美敦力公司研发，其主要应用于传统的骨科领域，其优势是在手术显露的过程中，不需要进行广泛软组织剥离和显露，而是通过一系列逐级扩张管经椎旁肌间隙扩张开，并置入一个可扩张的工作通道（由双叶片构成的直径22mm圆筒形工作通道），在显微镜和神经内镜的辅助下，经该工作通道进行椎管内肿瘤的切除手术。另外，在手术操作过程中，工作通道被固定在固定臂上，可避免传统手术拉钩对肌肉的过度牵拉性损伤。文献证实，利用牵开器暴露脊柱后路结构，施加的外力可以造成肌肉缺血性坏死，即使操作时间短的手术也会造成腰椎屈曲力量减少30％［9］。电生理监测研究进一步证实开放性手术后会发生椎旁肌肉慢性失神经支配。影像学上表现为手术节段肌肉长期明显萎缩。我们认为，相对于开放性手术，该研究采取的切除椎管内肿瘤方式的优点更为突出：手术切口小（＜3cm），术中分离肌肉组织范围小，不必广泛剥离椎旁肌，最大限度保留脊柱骨性的静力结构和肌性的动力装置，实现了最少的结构破坏。显微镜可提供近距离的照明和最佳的全景术野观察，为术者提供了良好的工作条件。通过工作通道上下端的撑开，并辅以特殊的操作工具和器械，而使手术操作更加精细和安全，最大限度降低手术操作过程中的医源性损伤。手术耗时较短、失血少、患者术后恢复迅速，住院费用亦明显降低，术后伤口不适和切口纤维瘢痕形成明显减少。

在该通道下进行手术，与显微镜下经鼻蝶垂体瘤手术的方式类似，都是在一个狭窄的空间内进行手术操作，无法达到开放性手术的显露水平，受限于手术空间及手术器械的不足。因此，应当慎重选择病例，详细的病史询问及体格检查，完善的术前影像学评估十分重要。根据Quadrant通道可调整的角度，其显露的椎板面积最大可至10cm2左右。对于髓外肿瘤，我们认为其长度应该小于2个椎体节段，在横截面积上小于椎管面积的2/3为宜，对于脊髓腹侧和/或术前MRI显示肿瘤与周围结构粘连较紧密者，则应更加慎重。如果术中发现肿瘤与脊髓及神经粘连紧密且范围较广，经该术式操作困难者，可改为开放性手术。对于髓内肿瘤，应以较小的囊性病变为主。由于术中判定脊髓后正中沟较为不易及椎板减压范围有限，故不适应于脊髓界限不清及术后脊髓水肿反应较重的胶质瘤和室管膜瘤等手术。对于不同节段的多发肿瘤如神经纤维瘤病，可采用多节段分次的手术方式。对于腰4、5及骶管部位的病变，由于髂骨的阻挡，可将通道角度由45°改为近90°垂直经椎板进入，但这时对于另一侧的显露则因角度问题而受限。此外，手术过程中还应注意的问题包括：准确的通道置入位置和角度是关系到手术成败的关键。术中需要反复多次的C臂定位，这会对病患及医护人员造成较多的放射线损伤。在狭小的空间内进行硬脊膜缝合时十分不易，我们解决之道为：采用心血管外科的钛夹（长度为1 mm）进行硬脊膜的夹闭，其为抗磁性材料，不会对患者手术后的MRI检查造成影响；可先在硬膜下放置薄层的明胶海绵或人工硬膜，以免在夹闭硬脊膜时损伤神经根和脊髓；如果因硬脊膜夹闭不严而出现脑脊液漏者，可行腰大池置管引流。本组开始的2例，我们从通道置入到磨除椎板显露硬膜需要80min以上，后来随着对通道特点的进一步了解和手术技术及流程的提高，时间缩短至45min左右。因为该方式需要在狭小的空间内进行操作，所以熟练使用该方式进行手术需要一定的学习及适应时间。

传统手术方式切除椎管内肿瘤的治疗效果是肯定的，但是术中对脊柱的破坏性较大，脊柱的稳定性也随之受到很大影响，甚至会导致脊柱畸形等严重并发症［10］。Quadrant通道下的显微手术对于部分椎管内肿瘤患者不失为一种有益的选择，其具有手术时间较短、创伤小、出血少、患者住院时间及花费少等优点。当然，由于病例数较少、随访时间较短，其综合疗效还有待于进一步的观察与总结。随着显微神经外科技术的不断发展，手术设备和器械的不断更新，三维影像立体导航和功能定位等技术不断进步，以及临床工作者对椎管内肿瘤的深入认识和手术经验的不断提高，这种微创手术方式将会在临床得到更加广泛的重视和应用。

［1］GAUTSCHI OP，STIENEN MN，CORNIOLA MV，et al.Minimal invasive surgery：historical review，current status and perspective［J］.Praxis（Bern1994），2014，103（22）：1323－1329.

［2］XIA XL，WANG HL，LYU FZ，et al.Mast Quadrant－assisted minimally invasive modified transforaminal lumbar interbody fusion：single incision versus double incision［J］.Chin Med J （Engl），2015，128（7）：871－876.

［3］MESFIN A，BUCHOWSKI JM，GOKASLAN ZL，et al.Management of metastatic cervical spine tumors［J］.Am Acad Orthop Surg，2015，23（1）：38－46.

［4］MOBBS RJ，MAHARAJ MM，PHAN K，et al.Unilateral hemilaminectomy for intradural lesions［J］.Orthop Surg，2015，7（3）：244－249.

［5］PETRIDIS AK，DOUKAS A，BARTH H，et al.Spinal cord compression caused by idiopathic intradural arachnoid cysts of the spine：review of the literature and illustrated case［J］.Eur Spine J，2010，19（Suppl 2）：S124－129.

［6］王贵怀.脊髓肿瘤的诊疗现状［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2010，（3）：97－98.

［7］PATEDER DB，GONZALES RA，KEBAISH KM，et al.Shortterm mortality and its association with independent risk factors in adult spinal deformity surgery［J］.Spine（Phila Pa 1976），2008，33（11）：1224－1228.

［8］李振宙，侯树勋.经皮侧后路腰椎间孔成形与经椎间孔完全内镜下腰椎间盘摘除术［J］.中国骨与关节杂志，2014，3（8）：621－625.

［9］UEHARA M，TAKAHASHI J，KURAISHI S，et al.Mini open foraminotomy for cervical radiculopathy：a comparison of large tubular and trimline retractors［J］.Asian Spine J，2015，9（4）：548－552.

［10］ARORA N，GRENIER SG.Acute effects of whole body vibration on directionality and reaction time latency of trunk muscles：the importance of rest and implications for spine stability ［J］.Electromyogr Kinesiol，2013，23（2）：394－401.

（编辑 国 荣）

Microsurgery of intra－spinal tumor via the quadrant pathway

BAO Gang，CHEN Chen，LIAN Hai－ping，WANG Ning，LI Chuan－kun，LIAN Min－xue，HE Bai－xiang
（Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，China）

Objective To investigate the indications，surgical principles and advantages and disadvantages of microsurgery of intra－spinal tumor via the quadrant pathway.Methods We made a retrospective analysis of the clinical data of patients with spinal canal tumors treated via the quadrant pathway from October 2014 to July 2015.Results Totally 16 patients were included.Their tumors were fully removed by microscopic resection，in which there were three epidural cases，twelve subdural extra－medullar cases，and one intra－medullar case.In terms of stage，there were three cases of cervical segment（C3－C7），four cases of thoracic（T1－T10），nine cases of thoracic and lumbar ones（T11－S2）.In pathology，there were nine cases of neurilemmoma，two cases of neurofibroma，four cases of meningeal tumor and one case of neuroepithelial cyst.The postoperative symptoms and signs of the patients were significantly improved，and no recurrence or complications occurred in the follow－up2－10 months.Conclusion Quadrant pathway can be used in removing spinal epidural and subdural tumor，which is shorter than two vertebral segments in length，and the cross－sectional area is less than 2/3 of the spinal cord.However，surgery with extensive adhesion and intra－medullary lesions should be performed carefully，and the surgical techniques are more demanding and a longer learning curve is needed.

intra－spinal tumor；quadrant pathway；microsurgery；magnetic resonance imaging（MRI）

R651.2；R739.42

A

10.7652/jdyxb201602002

2015－10－20

2015－12－03

何百祥.E－mail：13572230799@126.com

优先出版：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20160122.1822.020.html（2016－01－22）