贾明华

(郑州颐和医院 肾内科　河南 郑州　450047)



中心静脉置管路径在血液透析中的疗效和安全性分析

贾明华

(郑州颐和医院 肾内科河南 郑州450047)

【摘要】目的比较两种路径中心静脉置管在血液透析中的疗效和安全性。方法回顾性分析87例接受血液透析的患者，按照置管路径分为两组：颈内静脉入路组42例，股静脉入路组45例。记录两组患者的透析充分性指标：尿素氮下降率(URR)、尿素清除指数(Kt/V)，与导管相关的近期及远期并发症，并进行统计学比较。 结果颈内静脉入路组的透析充分性指标URR及Kt/V均高于股静脉入路组(P<0.05)，而与导管相关的远期并发症血栓形成率及感染率均低于股静脉入路组(P<0.05)，与导管相关的近期并发症两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论经皮颈内静脉置管是血液透析患者首选的临时性血管通路。

【关键词】中心静脉置管；血液透析；血管通路

血管通路是进行血液透析(hemodialysis，HD)的重要前提之一，对于动静脉内瘘尚未建立而需透析的患者来说，常以中心静脉置管(central vein catheterization，CVC)作为临时血管通路进行紧急或短期的血液透析治疗[1]。CVC路径包括：颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉置管。而锁骨下静脉置管所引起的静脉狭窄率较高，不利于同侧上肢内瘘的建立，故如果患者计划建立动静脉内瘘的长期血管通路，一般不选择锁骨下静脉入路。颈内静脉置管(internal jugular vein catheterization，IJVC)和股静脉置管(femoral vein catheterization，FVC)是临床中常用的CVC路径。本研究回顾性分析了2013年9月至2014年9月分别采用IJVC和FVC路径的CVC置管做血液透析治疗的患者，比较这两种路径对血液透析效果的影响及并发症发生情况，旨在为血液透析治疗合理CVC入路的选择提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2013年9月至2014年9月在郑州颐和医院肾内科血液净化中心行血液透析治疗的患者87例，排除严重心肺疾病、严重凝血障碍及出血倾向者。其中男49例，女38例。原发病均为慢性肾小球肾炎。按CVC选取的路径不同，患者被分为颈内静脉组42例，股静脉组45例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　两组患者的一般资料比较±s)

1.2研究方法

1.2.1置管方法选用艾贝尔血液透析导管及附件(双腔11.5 Fr-16 cm型，广东百合医疗科技有限公司)。采用改良Seldinger法穿刺。右侧IJVC方法：患者平卧位，肩部垫枕头后仰并转向对侧，选取胸锁乳突肌锁骨支内缘与甲状软骨水平线交点为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，穿刺针与皮肤平面呈30°角沿穿刺点进入，针尖指向同侧乳头穿刺，见暗红色静脉血后，固定穿刺针。置入导丝并拔出穿刺针，扩张鞘扩张穿刺道，将导管沿导丝置人颈内静脉，拔出导丝，缝线固定导管，敷料覆盖包扎，置管深度为15 cm。右侧FVC方法：患者平卧并右腿外展，常规消毒铺巾，取腹股沟韧带下2～3 cm、股动脉搏动内侧0.5～1 cm为穿刺点，2%利多卡因局麻，沿穿刺点边进针边抽吸，剩余步骤同IJVC，置管深度为15 cm。

1.2.2血液透析方法应用德国费森尤斯4008S血透机，费森尤斯FX60透析器，江西三鑫医疗血透管路，标准碳酸氢盐透析液，透析液流速500 ml/min，每周透析3次，每次4 h，血流量200～250 ml/min。

1.2.3导管维护由透析中心护士严格无菌技术操作。每次透析注意导管出口和动静脉接头的消毒，先抽出每支导管内保留的肝素及部分残余血液约5 ml并弃去，注入首剂肝素，常规透析。透析结束后动、静脉端导管内各注入生理盐水10 ml冲洗，再注入肝素盐水1.3～1.5 ml(约含肝素钠5 000 U)，以防导管内血栓形成，并用肝素帽封口、纱布包扎固定。

1.3观察指标透析前后分别采血测定肾功能，治疗1个月对患者透析充分性进行指标评估。计算公式：尿素氮下降率(URR)=100×(1-Ct/Co)；Ct为透析后BUN，Co为透析前BUN。尿素清除指数(Kt/V)=-ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W；ln为自然对数，R为(透析后BUN)/(透析前BUN)，t为透析时间(h)， UF为超滤量(L)，W是患者透析后体质量(kg)。观察CVC的近期并发症：误穿动脉、出血、心律失常；远期并发症：血栓形成、感染。

2结果

2.1透析充分性指标颈内静脉组URR、Kt/V均优于股静脉组， 差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　两种置管途径透析充分性指标比较±s)

2.2并发症与导管相关的近期并发症：颈内静脉组误穿颈动脉2例，穿刺点出血2例；股静脉组误穿股动脉4例，穿刺点出血3例；经穿刺点压迫或局部缝扎止血后，上述两组患者出血均停止。颈内静脉组1例在术中插入导丝时出现一过性窦性心动过速，退出导丝自行消失；股静脉组未出现置管所致心律失常病例。两组近期并发症比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与导管相关的远期并发症：颈内静脉组无血栓形成及导管相关感染病例，而股静脉组有血栓形成7例，导管相关感染6例，两组远期并发症比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　与导管相关的急性及远期并发症情况比较[n(%)]

3讨论

血管通路是血液透析患者维持生命的主要措施，CVC是血液透析患者在动静脉内瘘未成熟前常用的血管通路，也是部分内瘘手术不成功、内瘘堵塞和无法内瘘手术患者常用的血管通路。患者置管成功后能迅速建立血管通路，且使用方便、患者无痛苦。由于锁骨下静脉置管导致的静脉狭窄率高，影响该侧上肢内瘘的建立，故美国肾脏病基金会K/DOQI指南推荐IJVC和FVC作为常用的置管路径。

近年来，URR、Kt/V被广泛应用于血液透析充分性的评估[2]，为透析方案的确定、指导血液透析质量发挥着重要的作用。影响血液透析充分性的因素有：残余肾功能、蛋白质分解率、血流量和透析液流量、透析时间、血管通路等，而血流量充分是影响透析充分性的重要因素之一[3]。在本研究中IJVC组URR及Kt/V均显著高于FVC组，分析其可能的原因：①股静脉直径小于颈内静脉，②FVC组的血栓形成率较高而致其血流量降低。

与导管相关的近期并发症中，最常见的误穿动脉和穿刺点出血。置管前要明确患者凝血功能、血小板计数有无异常，是否应用抗凝药物等；而掌握正确的穿刺技术，避免误穿动脉或刺破血管内壁，准确且充分的压迫是预防并发症的关键。本研究两组不同入路所引起的误穿动脉及出血的发生率均较低，误穿动脉的6例及出血的5例患者均予压迫止血或局部缝扎止血后出血停止。规范的置管技术，必要时应用超声引导可进一步减少此并发症的发生。在IJVC组，有1例术中在插入导丝时出现一过性窦性心动过速。分析该病例体型小且颈部较短，导丝插入过深，其前端进入右心房，刺激心房、三尖瓣环、心室而引起心律失常。文献报道置管所致心律失常多表现为房/室性期前收缩、短阵房/室性心动过速等，及时退出导丝一般可自行消失，必要时应用药物治疗[4]。该病例在调整导丝深度后患者症状消失。建议对于IJVC置入导丝深度不超过15 cm。

与导管相关的远期并发症中， 本研究显示FVC组的感染发生率13.33%显著高于IJVC组的0.00%。陈敏等[5]对1 363例CVC患者的Logistic回归分析显示：年龄、APACHEⅡ评分、股静脉置管、使用多腔导管、重复置管、长期置管(>7 d)为感染的独立危险因素。本研究6例导管感染患者的年龄均>65岁，留管时间均>7 d， 增加了感染风险。而分析FVC组更易出现感染的原因：①股静脉邻近会阴部，湿度大、皮肤寄生菌群多，易受排泄物的污染；②股静脉置管后患者下床活动受限，较易发生局部或全身感染。对发热怀疑导管相关感染患者，在抽血培养后立即使用广谱抗生素，血培养阳性者拔管。本研究的6例导管感染患者经拔出导管及全身抗感染治疗后痊愈。近来有文献报道，检测血清降钙素原(procalitonin，PCT)对血液透析治疗中CVC相关性感染的诊断具有良好的敏感性和特异性[6]，因而对于怀疑导管感染的患者，也可通过检测PCT来协助做出判断。

本研究显示FVC组的血栓形成率15.56%明显高IJVC组的0.00%，与文献报道相近[7]。分析FVC较IJVC更易形成血栓的原因可能是股静脉弹性差，且由于下肢活动使导管经常处于弯曲与伸直的交替运动中，导管内的肝素盐水被反复挤出，使血液反复进入导管，容易形成血栓；而右颈内静脉直、管腔粗，导管方向与血流方向及重力方向一致，血液不易回流，日常活动时导管位移相对较小，使血栓形成的机率降低；另外，FVC感染率相对IJVC较高，而感染也参与了深静脉血栓的形成过程[8]。7例股静脉血栓形成者表现为患侧肢体轻度肿胀，无其他任何明显不适。经B超诊断为轻度血栓形成。用尿激酶(浓度25 000 U/ml)2～4 ml封管30 min溶栓，然后回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，7例患者均溶栓成功，未出现明显的肢体痛、温觉改变及肺动脉栓塞等严重并发症。

综上所述，对于需要急诊或短期血液透析治疗而又没有永久血管通路的患者，CVC是一种较好的方法。IJVC路径穿刺技术易掌握，操作无严重并发症，且并发症的发生率相对较低，是首选置管路径。FVC路径操作简单，但并发症发生率较IJVC路径高，不宜做首选。若患者严重心衰不能平卧，或医师穿刺技术还不够熟练，可选择FVC路径。规范的置管操作及置管后护理是维持CVC通畅，防止并发症出现的关键。

参考文献

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[8]王学静,刘鹏.中心静脉置管与深静脉血栓的关系[J].中国心血管病研究,2014,12(2):171-173.

Efficacy and safety analysis of central venous catheter insertion in hemodialysis

Jia Minghua

(DepartmentofNephrology，ZhengzhouYiheHospital,Zhengzhou450047,China)

【Abstract】ObjectiveTo assess the efficacy and safety of central venous catheter insertion through two approaches in hemodialysis. MethodsThe data of 87 hemodialysis patients were retrospectively analyzed. The patients were divided into two groups: 42 cases in internal jugular vein catheterization (IJVC) group, and 45 cases in femoral vein catheterization (FVC) group. Urea reduction ratio (URR), urea clearance index (Kt/V), correlative acute and chronic complications were observed and calculated. ResultsUrea clearance divided by URR and Kt/V in IJVC group were higher than those in FVC group (P<0.05). The incidences of thrombus and infection in IJVC group were lower than those in FVC group (P<0.05). There were no differences of the correlative acute complications between two groups (P>0.05). ConclusionInternal jugular vein catheterization is the first choice of temporary blood access for hemodialysis patients．

【Key words】central venous catheter insertion; hemodialysis; vascular access

(收稿日期：2015-09-16)

【中图分类号】R 692

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.03.013