蔡书雄

【摘要】 目的 探讨比较常规骨瓣开颅术与标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的疗效。方法 108例重型颅脑损伤患者按照随机数字表法分为观察组和对照组， 各54例。观察组患者采用标准大骨瓣减压术治疗， 对照组患者采用常规骨瓣开颅术治疗， 比较两组术后第7天颅内压、并发症发生情况及预后情况。结果 观察组术后第7天颅内压降低幅度大于对照组（P<0.05）， 并发症发生率低于对照组（P<0.05）， 预后良好率高于对照组（P<0.05）。结论 标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效显著， 可充分降低颅内高压， 术后并发症少， 值得临床推广应用。

【关键词】 重型颅脑损伤；标准大骨瓣减压术；常规骨瓣开颅术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.065

重型颅脑损伤是临床常见的神经外科急症之一， 本研究通过回顾性分析来本院治疗的重型颅脑损伤患者经常规骨瓣开颅术与标准大骨瓣减压术治疗的临床资料， 对其临床效果进行比较分析， 以期探究临床治疗重型颅脑损伤的最佳手术方案， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2012年6月～2015年4月本院收治的重型颅脑损伤患者108例， 均经头颅CT和（或）MRI检查确诊， 患者经格拉斯哥昏迷评分法（GCS）测定评分均<8分， 患者均无严重心、肝、肾等重要脏器病变、感染性疾病及休克等。其中男64例， 女44例， 年龄18～58岁， 平均年龄（45.6±7.2）岁。损伤类型：32例硬膜下血肿伴脑挫裂伤， 26例颅内血肿伴脑挫裂伤， 18例硬膜外血肿、硬膜下血肿伴脑挫裂伤， 18例单纯硬膜外血肿， 6例单纯硬膜下血肿， 5例弥漫脑水肿， 3例脑干损伤。将患者随机数字表法分为观察组和对照组， 各54例。

1. 2 方法 对照组采取常规骨瓣开颅术， 全身麻醉， 患者取仰卧位， 头下垫头枕向健侧偏30～45°， 根据患者梗死灶具体部位、血肿情况等选择额瓣、额颞瓣、颞顶瓣开颅减压， 一般情况下骨窗大小约为6 cm×8 cm， 将血肿清除， 并将梗死坏死脑组织切除， 然后行内外减压术。观察组患者行大骨瓣减压术， 于颧弓上耳屏前1 cm处开始切口， 经耳廓上方向后上方延伸直至顶骨正中线， 再沿此线向前延伸直至前额部发际下；采用带颞肌骨瓣或游离骨瓣， 顶部骨瓣旁开正中线矢状窦2～3 cm；将硬膜外血肿清除， 减压窗约12 cm×16 cm；从颞前部作“T”字弧形将硬脑膜切开， 暴露颞叶、额叶、顶叶、前颅窝和中颅窝；将硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤血肿等清除， 并止血。取帽状腱膜、颞肌筋膜或人工硬脑膜行硬脑膜减张缝合， 放置引流管， 放置1～3 d后拔出引流管。

1. 3 观察指标与疗效判定标准 对比两组患者的手术前后颅内压变化（腰椎穿刺测定）、并发症发生率及预后情况。结合GCS评分制订疗效判定标准：达到或接近正常人为良好；生活基本能够自理， 复杂活动需他人协助完成为中残；日常生活基本需他人照顾为重残：长期昏迷， 呈去皮质和去脑强直状态为植物生存；死亡。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

观察组术前和术后7 d的颅内压分别为（33.8±4.7）、（14.8± 3.2）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；对照组分别为（33.7±4.6）、（21.4±3.3）mm Hg， 两组术前颅内压比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后观察组颅内压降低幅度大于对照组， 两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后发生脑积水3例， 颅内感染和癫痫各3例， 切口疝2例， 脑脊液漏和硬膜下积液各1例， 并发症发生率为24.1%；对照组发生切口疝7例， 脑积水6例， 颅内感染和硬膜下积液各3例， 脑脊液漏和癫痫各2例， 并发症发生率为42.6%；观察组并发症发生率低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组预后情况比较：观察组良好28例， 中残12例， 重残4例， 植物生存3例， 死亡7例， 预后良好率为51.9%；对照组良好14例， 中残10例， 重残12例， 植物生存4例， 死亡14例， 预后良好率为25.9%；观察组预后良好率高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

重型颅脑损伤多因暴力直接或间接作用于头部而引起颅脑组织损伤， 病情危急且发展迅速， 具有高死亡率和伤残率[1]。目前， 针对重型颅脑损伤的治疗， 外科手术仍是首选治疗方法， 而有效降低颅内压是外科手术治疗的重中之重。常规骨瓣开颅术主要局限于额瓣、额颞瓣、颞顶瓣， 一定程度上对血肿和病变组织进行清除， 但清除不够彻底， 且由于术野暴露不完全， 减压有限， 术后并发症发生率高， 严重影响患者的预后[2]。而标准大骨瓣减压术骨窗范围增大且低位， 可快速且完全的降低颅内压， 促进脑疝还纳， 使继发性血肿和脑水肿所致的脑疝发生率大大降低。同时， 此手术切口设计合理， 手术操作范围大， 开阔的视野使脑组织结构和病变组织充分暴露， 大大降低了手术难度， 有利于快速清除血肿， 控制多个部位的撕裂出血， 有效避免脑脊液渗漏， 降低二次手术发生率。另外， 其可解除高颅压和脑疝病理过程， 脑循环障碍得以改善， 阻止病情向不可逆方向发展， 对于促进患者后期脑组织的修复， 改善患者的预后有重要的临床意义[3]。本组研究资料中， 观察组术后第7天颅内压降低幅度大于对照组（P<0.05）， 并发症发生率低于对照组（P<0.05）， 预后良好率高于对照组（P<0.05）。提示与常规骨瓣开颅术相比， 标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤更有明显的优势。

综上所述， 标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效显著， 可充分降低颅内高压， 术后并发症少， 预后良好， 值得临床推广应用。

参考文献

[1] 刘国华， 朱剑锋， 沈云龙.标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤84 例临床分析.中国伤残医学， 2012， 20（4）：7-8.

[2] 熊志云， 艾文兵.标准大骨瓣开颅减压手术治疗重型颅脑损伤临床分析.中国实用神经疾病杂志， 2014， 17（1）：79.

[3] 林宽， 陈均昌， 刘海生. 标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的疗效观察. 中国医药导报， 2012， 9（19）：67-69.

[收稿日期：2015-12-10]