沈叶佳，吴晓霞，孟越之，陆 强，范美群，马东星，刘 英，王冉冉，王 磊，王 亮

单中心应用国产封堵器介入治疗中老年房间隔缺损的疗效及随访分析

沈叶佳1，吴晓霞2，孟越之1，陆 强3，范美群4，马东星1，刘 英1，王冉冉1，王 磊1，王 亮1

目的 探讨国产封堵器治疗中老年房间隔缺损（atrial septum defect，ASD）的疗效及可能的并发症。方法 回顾分析武警某部三甲医院心血管疾病介入治疗中心2002-09至2013-12应用国产封堵器治疗的97例中老年继发孔型ASD的临床资料。结果 手术成功率为99.0%（96/97），置入封堵器直径14～44 mm[平均直径（26.8±6.9）mm]。围术期未出现严重并发症，平均2.3年随访（0.5～4年）中出现1例封堵器移位。封堵后及术后6～12个月行心脏超声检查发现患者的肺动脉压及右心负荷明显下降（P＜0.05）。结论 中老年ASD患者应用国产封堵器行介入治疗具有成功率、安全性高，以及恢复快等特点，可以有效地降低肺动脉压及右心负荷，已成为治疗ASD的首选方法。

房间隔缺损；介入治疗；先天性心脏病；并发症；肺动脉高压

ASD是先天性心脏病常见类型之一，其中超过2/3的患者为继发孔型[1]。疾病早期，患者一般无典型临床症状，随着年龄增长及疾病进展，部分患者会出现劳力性呼吸困难，如果未及时得到治疗则会逐渐进展为右心衰竭造成心功能进一步恶化。由于房间隔缺损的临床体征较其他类型先心病不明显，在部分医疗卫生条件不足的地区，部分ASD患者可直到中老年（＞45岁）时才被发现。因此，长期受心房血液分流的影响，中老年ASD患者可伴有肺动脉高压、房颤、心功能不全等并发症。AMPLATZER系列封堵器的出现，使介入治疗成为继发孔型ASD的临床首选治疗方案[2]。国产双盘伞封堵器的成功开发进一步促进了介入治疗在临床上的广泛应用。本中心对中老年ASD患者采用国产封堵器介入治疗进行了长期随访研究，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择经超声心动图（transthoracic echocardiography,TTE）确诊为继发孔型ASD并行经导管封堵治疗患者97例。其中，男26例，女71例；年龄46～67岁，平均（55.2±8.6）岁；体重45～69 kg，平均（57.7±5.6）kg。纳入标准：（1）缺损直径＞5 mm且＜40 mm的继发孔型ASD，房间隔大于缺损直径14～16 mm；（2）缺损与冠状静脉窦、右上肺静脉及腔静脉的距离≥5 mm，距心房室瓣膜距离大于7 mm；（3）外科术后残余分流；（4）患者本人或家属签署手术知情同意书。1.2 诊断标准 （1）临床体征：少数人活动后有呼吸困难、乏力，平素易感冒，部分患者听诊胸骨左缘第2肋间有收缩期喷射性杂音。（2）TTE检查显示部分患者右心增大，肺动脉压增高；同时可见房间隔连续性中断，彩色多普勒超声可见左向右异常分流。（3）心导管检查：如果超声不能确诊，可行右心导管检查，明确缺损大小和分流情况。

1.3 术前检查 术前完善心电图、胸片、TTE或经食道超声心动图（transesophageal echocardiography,TEE）等检查。32例活动后出现胸闷、气短等症状，65例查体可在胸骨左缘2～3肋间闻及2/6～3/6级收缩期喷射样杂音。97例TTE检查：测得ASD直径8～33 mm,平均（21.9±9.52） mm；房间隔最长径平均（46.2±9.9） mm，其中，多孔型4例，合并房间隔膨出瘤1例。TEE检查65例，测得缺损直径22～34 mm，平均（29.2±8.56）mm；本组病例术前肺动脉压见表1，其中肺动脉高压患者60.8%（59/97） （肺动脉收缩压≥40 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）[3]，其中1例患者肺动脉收缩压为80 mmHg，属于重度肺动脉高压；胸片示心胸比率0.5～0.6；术前心电图正常57例，电轴右偏6例，完全及不完全右束支阻滞9例，右心室肥厚3例，房室传导阻滞2例，频发室性期前收缩3例，房颤4例，T波改变13例。

1.4 治疗方法 常规局部浸润麻醉。先行右心导管检查后，将端侧孔导管经ASD送入左心房，并将交换导丝置于左上肺静脉，沿交换导丝将输送鞘送入左心房，选择合适封堵器，经输送鞘管送达左心房，在透视及TTE监测下，先打开左心房侧伞盘，然后回撤至贴住房间隔左心房面，固定输送导丝，释放封堵器腰部及右心房侧伞盘，多次行牵拉试验确认封堵器固定牢靠，经飞利浦公司ALLuraXper FD20透视及GE公司Vivid7型彩色多普勒超声诊断仪在大血管短轴、胸骨旁五腔和左心室长轴上核实封堵器形态位置满意、无残余分流、未影响房室瓣运动时释放封堵器。

1.5 评价标准 （ 1）封堵效果评价：术中行牵拉试验明确封堵器固定是否牢固，术中及术后复查TTE明确封堵器位置、封堵效果；（2）安全性评价：术中及术后有无出现封堵器脱落、Ⅲ度房室传导阻滞、栓塞性并发症，甚至死亡。

1.6 随访复查 术后规律给予低分子肝素皮下注射抗凝3 d，以及口服阿司匹林（3～5 mg/kg），1次/d，坚持服用3个月，封堵后24 h、1个月、3个月、6个月于我院或当地医院复查超声心动图、胸片及心电图。

1.7 统计学处理 应用SPSS 20.0对本次研究的数据进行分析。数据中的计量资料以x±s表示，组间参数比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验；计数资料则以频数/率表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术结果 经导管介入房间隔缺损封堵手术成功率为99.0%（96/97），术中选择的封堵器直径范围为12～44 mm，中位封堵器直径30 mm。X线放射时间（11.5±8.6）min，手术时间（32±17） min。

特殊病例包括：（1）ASD合并房间隔膨出瘤1例，术后封堵器形态略偏斜，但随访观察未发现残余分流。（2）ASD合并室缺2例同期行介入治疗均封堵成功。（3）多孔ASD患者4例，3例封堵成功，介入封堵成功率为75%，均应用1个封堵器成功封堵，缺损直径6～15 mm，平均12.4 mm，选择封堵器直径18～26 mm。（4）短残边房间隔缺损31例，经食道超声检查27例，排除上腔缘、下腔缘硬边不足5 mm者，缺损主动脉缘无边17例，距边缘1～3 mm 14例，介入成功100%。

介入失败病例：1例，患者为多孔继发型ASD，置入第1个18 mm封堵器后，尝试置入第2个封堵器失败，残余分流5 mm，术后行TEE确证为房间隔缺损伴有卵圆孔未闭，且靠近主动脉导致封堵失败，嘱患者长期随访观察。

围术期并发症：手术过程中出现一过性的ST段抬高3例，房性期前收缩2例，术中及时给予吸氧等治疗后心电图异常表现均自行消失；术中及术后均未出现死亡、栓塞性并发症、脑梗死、Ⅲ度房室传导阻滞（atrioventricular block，AVB）等严重并发症。

2.2 术后复查及随访结果 （ 1）随访情况：随诊12个月以上患者65例，时间1～4年，中位时间2.2年。术后6～12个月完成超声、心电图随诊，其中来院复查35例；地方医院复查TTE 47例。1例合并房间隔膨出瘤患者在2年随访时因外力导致患者胸部遭受撞击后出现心前区不适症状，复查TTE显示封堵器形态偏斜较术后明显加重，但超声未见脱落、分流等现象，继续随访。余患者随访中无封堵器移位或脱落、心包积液、右左心房瘘等并发症出现。（2）肺动脉压以及心房结构改善情况：患者术前、封堵后及术后6～12个月心脏超声均检测了肺动脉压以及左右房、室径（表1）。检测结果提示大部分患者右心大小恢复至正常水平，肺动脉压及右心大小较术前下降更明显，而且随着分流的消失以及降肺动脉压药物的应用，肺动脉压进一步降低。术前、封堵后以及术后6～12个月患者的肺动脉收缩压（F=17.911，P＜0.001）、肺动脉平均压（F=39.954，P＜0.001）、右房径（F=14.534，P＜0.001）、右室舒张末前后径（F=15.756，P＜0.001）、左房径（F=25.862，P＜0.001）、左室舒张末前后径（F=6.528，P＜0.001）差异均有统计学意义。其中1例重度肺动脉高压患者术后肺动脉压稍有下降，降至75 mmHg，术后继续给予“卡托普利+西地那非”降肺动脉压治疗，随访2.5年后患者肺动脉压降至69 mmHg，较术前降低13.8%，继续给予药物维持治疗并随访。

3 讨 论

ASD患者由于早期无典型的症状和体征未受重视，因此，很多ASD患者就诊时已至中老年，此时往往合并心功能不全、房颤及肺动脉高压等改变。因此完善TTE及TEE的检查，明确心房大小、肺动脉压力、缺损直径，以及缺损边缘与周围组织的毗邻关系，有助于术者选择最佳的治疗方案，是手术成功的关键，尤其是对于巨大型、多孔型ASD[4]。本次研究中所有患者均完善了TTE检查，其中有67.0%的患者行TEE检查。

从本中心的数据可以看出：ASD患者是否行介入治疗与年龄并无绝对的关系，即使老年患者，若有介入治疗的指征且无禁忌证，也可行介入封堵治疗；封堵术后，大部分患者的心功能、心脏扩大及肺动脉高压均得到不同程度地改善。与文献[5,6]研究一致，封堵术后随着随访时间的延长，心功能有不同程度地改善。因此，对于ASD缺损适宜行封堵器介入治疗的中老年患者，首选心内科介入治疗。

表1 手术前后各时间点肺动脉压和左右房、室径的比较（x± s）

本中心均应用国产封堵装置行房间隔缺损封堵术，经过10余年的临床观察，对于中老年患者，手术成功率可高达99.0%，仅有1例失败患者术后发现是由于先天性解剖异常不适合行介入封堵治疗。而且，患者术中及术后均未出现死亡、栓塞性并发症、脑梗死、Ⅲ度AVB等严重并发症。这些均有效证明了国产封堵装置介入治疗的安全性和有效性。

尽管目前封堵治疗技术日渐成熟，但临床上仍可见术中或术后出现严重并发症，如Ⅲ度AVB、封堵器脱落、血管栓塞性并发症等，甚至是死亡。对于血管栓塞性并发症，大多与术中排气不充分有关。其中最常见的是冠状动脉内的空气栓塞，术中主要表现为一过性的ST段改变或者窦性心律失常，一般给予吸氧等保守治疗可自行缓解。因此，封堵器在体外时必须排气充分，同时，在输送及释放过程中须隔绝空气的进入。

中老年ASD患者大部分均伴有不同程度的肺动脉高压，进入疾病晚期会导致艾森曼格综合征而严重影响ASD患者的预后。本次研究中ASD合并肺动脉高压患者行ASD封堵术后可见肺动脉收缩压及平均压较术前有不同程度的下降，考虑是由于封堵改善了左向右分流，同时改善患者心功能所致[7]。根据既往国内外研究经验，内科介入治疗可以显著降低肺动脉压[8]。而本研究中术后复查TTE患者的肺动脉压明显减低，并且在6～12个月的随访中发现肺动脉压进一步降低，差异均有统计学意义，与国内外研究一致[5,6,9]。但是，在观察过程中发现，6～12个月复查与术后相比，肺动脉平均压以及左室舒张末径无明显下降，考虑一方面由于左室心肌较厚，心腔大小的改变较其余腔室缓慢，而且左室大小还受心脏功能、外周血压等因素影响，因此左室的改变并不明显。因此，对于ASD合并肺动脉高压患者，建议在内科介入封堵手术的前提下，同时给予降肺动脉药物治疗，部分可以达到理想效果。但本研究中ASD合并肺动脉高压患者多为轻到中度，仅有1例重度，故仍需进行大样本量的研究明确ASD合并重度肺动脉高压封堵后的疗效。部分中老年ASD患者常合并心房颤动，对于这一部分患者，若患者为阵发性房颤或欲行射频消融的持续性房颤，可先行药物复律或射频消融术，避免因封堵器的存在影响其他介入手术的进行。对于部分不能行射频消融的持续性房颤患者，行ASD介入封堵可改善患者的心功能，同时，对这部分中老年患者，多合并高脂血症或动脉硬化性疾病，由房颤形成的心房栓子易脱落引起血管栓塞性并发症，故可行左心耳封堵术避免[10]。

总之，本中心研究表明在充分完善术前准备、严格掌握介入治疗适应证、具备丰富的手术经验及技巧的前提下，中老年ASD患者行国产封堵器介入治疗具有成功率高、创伤及风险小、安全性高等优点，且中远期疗效明确，并发症少，是目前该类患者的首选治疗方式。

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（2016-02-22 收稿 2016-03-24 修回）

（责任编辑 郭 晓）

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Efficacy and follow-up analysis on the application of domestic occluder in atrial septal defect of elder patients in single interventional center

SHEN Yejia1,WU Xiaoxia2,MENG Yuezhi1,LU Qiang3,FAN Meiqun4,MA Dongxing1,LIU Ying1,WANG Ranran1,WANG Lei1,and WANG Liang1.1.Department of Cardiology,2.Department of Ultrasound,General Hospital of Armed Police Forces,Beijing 100039,China;3.Department of Cardiology,Liangxiang Hospital,Beijing 102401,China;4.Department of Cardiology,Jiangyin People’s Hospital,Jiangsu 214400,China

MA Dongxing,E-mail:madongxing2004@126.com

Objective To study the efficacy and complications of the application of home-made atrial septum defect occluder for atrial septum defect (ASD)of elder patients in interventional operations.Methods Retrospectively analyzed 97 patients who aged more than 45 years of secundum atrial septal defect and were treated from Sep 2002 to Dec 2013 with home-made atrial septum defect occluderina cardiovascular interventional center of atop three hospital of armed police.Results The success rate of interventional operations with the application of home-made atrial septum defect occluder was 99.0% (96/97).The diameter of implanted occluder was between 14 mm and 44 mm,and the average diameter of occluder was (26.8±6.9)mm.There was no serious complications during perioperative period.The years of follow-up in the study was between 6 months and 4 years with an average follow-up of 2.3 years,and tracted 1 case of occluder shift.Instant after closure operation and at 6 to 12 months of follow-up,the pulmonary artery pressure and the right heart overload decreased significantly by TTE (P＜0.05).Conclusions Interventional treatment of elder patients of secundum atrial septal defect by home-made atrial septum defect occluder has become the preferred method,for its high technical success rate,high safety and quick recovery.It can reduce pulmonary artery pressure and decrease the right heart overload successfully.

atrial septal defect;interventional therapy;congenital heart disease;complications;pulmonary arterial hypertension

R541.1

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.04.008

武警总医院一类课题基金（WZ20130502）

沈叶佳，硕士研究生在读，住院医师，

E-mail:shenyejiaahykd@163.com

100039 北京，武警总医院：1.心内科，2.超声科；

3.102401，北京市房山区良乡医院心内科；

4.214400，江苏省江阴市人民医院心内科

马东星，E-mail:madongxing2004@126.com

• 理论研究| THEORETICAL STUDY •