马锦屏王永席



非静脉曲张性上消化道出血患者内镜下使用金属钛夹的疗效及安全性

马锦屏王永席

【摘要】目的探讨非静脉曲张性上消化道出血患者内镜下使用金属钛夹止血的临床疗效。方法收治的非静脉曲张性上消化道出血患者160例，随机分为对照组和观察组，每组80例。对照组给予肾上腺素注射止血，观察组给予内镜下使用金属钛夹进行止血，对2组患者的出血治疗情况如即时止血率、72 h再出血情况、有效止血、外科手术干预及死亡及不同时间段内(12 h、24 h和48 h)的止血情况，临床症状和体征的改善情况及患者的并发症发生率进行分析。结果观察组患者的止血效果高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05) ; 2组均无并发症发生。结论在非静脉曲张性上消化道出血的治疗中，内镜下金属钛夹和注射止血药物均有效，但内镜下金属钛夹治疗对于患者临床症状的改善更为有效，其止血效果更为明显，安全性更高，应为其临床方案的首选。

【关键词】非静脉曲张性上消化道出血;内镜;金属钛夹;治疗结果

消化道出血是一种常见的消化内科疾病，具有起病急、发展迅速、病死率高等特点［1］。非静脉曲张性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，据统计，非静脉曲张性上消化道出血的年发病率为(50～150)/100 000，病死率为6%～10%［2－5］。因此，快速的找到病因并进行定位诊断和医治是提高患者生存率及改善预后的首要原因。研究发现，常规的药物治疗只能对患者的出血情况进行短暂的控制，且其治疗周期较长，疗效并不明显，易在治疗过程中引起不良反应［6］。随着对内镜技术的不断研究发现［7－9］，内镜下使用金属钛夹对上消化道出血的治疗效果显著，已经成为当前非静脉曲张性上消化道出血非手术治疗的第一选择，但当前并未有对其临床安全性及其预后的系统分析。本研究选取我院160例非静脉曲张性上消化道出血患者进行系统的临床治疗，疗效报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取我院2013年12月至2014年12月收治的非静脉曲张性上消化道出血患者160例，患者随机分为2组，每组80例。对照组:男43例，女37 例;年龄22～75岁，平均年龄(46±5)岁。观察组:男42例，女38例;年龄23～72岁，平均年龄(46±6)岁。原发病:胃溃疡22例，十二指肠炎及溃疡18例、上消化道肿瘤16例、胃切除吻合术吻合口炎14例、食管贲门黏膜撕裂综合征10例。出血分级(参照内镜下出血征象) :Ⅰa级26例，Ⅰb级12例，Ⅱa级28例，Ⅱb 级14例。2组患者在性别比、年龄、就诊时间、临床症状、内镜表现、原发疾病、病情程度等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。所有患者或其家属均于治疗前与院方签订了我院医学伦理研究会制定的患者知情同意书。

1.2入选与排除标准

1.2.1入选标准:①符合非静脉曲张性上消化道出血相关诊断标准;②以呕血和(或)黑便为主诉就诊，临床诊断为上消化道出血的患者;③经急诊或非急诊内镜下检查，无其他静脉曲张性出血病灶，NVUGIB的诊断成立;④胃镜报告的描述、诊断、是否内镜下治疗等。

1.2.2排除标准:患有其他呼吸系统疾病;患有严重的血液系统、循环系统等疾病。

1.3仪器与器械GIF-200、260J型电子胃镜(Olympus公司)，注射针采用Olympus NM-200L-0625型号(Olympus公司)，Olympus HX-610-135型钛夹HX-110QR型钛夹释放器(Olympus公司)，氩气等离子体凝固器(argon plasma coagulation APC;德国ERBE公司生产)。

1.4方法2组患者均给予常规的治疗的护理方案，如在患者进行治疗前根据患者的病情给予其一定的输液、输血等治疗，并定时给予奥美拉唑注射，补充患者的血容量，维持患者的血压处于正常范围，对于个别休克患者给予其抗休克处理，同时对所有患者恶的血压、心率、心电图及呼吸机的血氧饱和度进行定期监测。待患者病情稳定后，对其进行术前准备，如术前均禁食，抽吸胃内积血，常规补液，使用冷0.9%氯化钠溶液灌洗，去除胃内血凝块和分泌物等。观察组患者给予内镜下使用金属钛夹进行止血，在患者治疗前对其器具进行体外预试验，安装好金属钛夹，在内镜下找到病灶，随后将钛夹由活检道插入的推送器中伸出，将夹子的头部调节到与出血部位相垂直的位置，轻压操作杆以对准溃破血管的两侧，将钛夹收紧然后离断，金属钛夹就会将出血血管以及附近组织紧箍以将血流截断。根据病情确定钛夹的使用个数，其个数的放置可达数十枚。如果因切口黏膜的凹陷造成不易钳夹，在病灶黏膜下注射冰去甲肾上腺素盐水(少量)，使其稍隆起，钳夹止血。如果视野不清晰，则用冰去甲肾上腺素盐水冲洗，使视野清晰，使血点充分暴露，根据以上方法给予钛夹数枚夹住血管，用去甲肾上腺素盐水对患处进行冲洗。所有患者均使用2～4枚钛夹，使平均每例患者2.5枚，进行2～5 min的观察确认完全止血，结束治疗。金属钛夹的脱落通常在1～4周以后，自然脱落并随粪便排出，不造成肠道黏膜损伤。对照组患者给予药物注射进行病灶止血，于内镜下对患者的病灶部位进行肾上腺素注射，并对患者的出血部位及其周围进行黏膜下的多点注射，每个点注射量为2～3 ml，控制在5个点内，其总注射量为8～12 ml。

1.5疗效评定

1.5.1止血成功:2组患者在内镜操作下进行止血后对其进行观察，待其止血5 min后，观察血液的渗出情况，若其喷射状出血停止或渗血停止，且视野清晰后，则其止血成功，并对其止血时间进行统计，若止血48 h后效果保持则为止血成功，若不足48 h则为暂时性止血，若还有血液渗出，则为止血失败。并分别对2组患者治疗12 h、24 h和48 h后的止血情况进行分析。

1.5.2内镜下再出血:进内镜进行止血处理后，对其停止出血时间进行分析，分别统计3 h内，3～24 h，24～72 h及＞72 h的再出血情况。

1.6随访待患者返回病房后，对患者的生命体征进行监测，24 h内进行禁食处理，常规治疗和护理中添加抑酸药物，对患者的生命体征进行观察，48 h后若患者无出血症状则可以进行流食补给，待其体征渐渐稳定后进行正常进食。若患者的出血症状尚未改善或是再次出血，则根据患者病情的严重程度对其进行外科手术的治疗。发现患者初选血压降低、心率加快、呕血、便血等情况，即可对患者进行再检查处理，对患者进行术后随访，时间1～6个月。

1.7统计学分析应用SPSS 18.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组患者疗效比较观察组疗效果明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1　2组患者疗效比较　n=80，例(%)

2.22组患者内镜治疗后不同时段止血情况比较2组患者12 h、24 h和48 h的止血情况差异有统计学意义(P＜0.05)，48 h的差异最为显著(P＜0.01)。见表2。

表2　2组患者内镜治疗后不同时段止血情况比较

2.32组患者临床症状和体征改善情况观察组患者的大便潜血转阴、肠鸣音恢复正常时间、呕血消失、引流管变清及住院时间等指标明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3　2组患者临床症状和体征改善情况n=80，d，±s

表3　2组患者临床症状和体征改善情况n=80，d，±s

组别　大便潜血转阴　肠鸣音恢复正常时间　呕血消失　引流管变清　住院时间观察组　8.32±0.99　8.64±0.76　9.26±0.85　6.98±0.56　6.68±0.64对照组　6.89±1.06　5.82±1.13　8.61±1.02　4.86±1.24　5.88±1.01 χ2值6.132　15.136　8.531　2.321　2.654 P值0.034　0.031　0.023　0.046　0.048

2.42组患者的并发症发生情况2组患者在住院治疗期间并未有明显的并发症发生;术后恢复程度较好，复查结果显示，2组患者的病灶愈合均呈现较好趋势，金属钛夹均脱落。

3　讨论

随着人们生活水平的提高和生活节奏的加快，当今的饮食结构发生了重大的改变，故而作为消化道的主要临床疾病——非静脉曲张性上消化道出血的发生率在不断的升高。在全球范围内，由于非静脉曲张性上消化道出血而引发的病死率高达14%［10］，这一结果也就说明了此种疾病的危险程度［11］。由于该病具有起病急、发病迅速、病情危重等特点，使患者在短时间的失血量高达1 000 ml，间接表明非静脉曲张性上消化道出血作为一种严重的消化内科疾病，对它的治疗和控制尤为重要。在常规治疗中，常采用药物注射进行止血，但效果一般。

随着各种内镜技术的不断进步，其在临床中的应用也在不断的普及，内镜技术具有操作简便、创面小、费用低等多种优势，当前已经成为临床上治疗消化道出血的首要方案［12］。且在内镜的辅助下，临床上常常融合着药物喷洒、药物注射、金属夹、氩离子凝固、电凝及金属夹等进行治疗。有研究发现，注射止血药物对上消化道出血的疗效安全、可靠［13］。国外研究表明，注射用药物的操作方法对于消化性溃疡、急性胃黏膜病变等所致静脉性出血，方便易行、安全有效、价格低廉，在药物的选择中，肾上腺素、硬化剂、组织干燥剂、纤维蛋白胶、凝血酶等应用较为普及，其中以肾上腺素应用最为广泛［14，15］，在本次研究中，选用稀释的肾上腺素进行注射止血，在收缩血管的同时能达到血小板聚集止血的目的。本研究中，48 h止血率为86.3%。对于非静脉曲张性上消化道出血内镜止血中金属钛夹应用范围广泛，适应证广泛，如消化性溃疡出血，食管癌、胃癌、结肠癌等消化系统恶性肿瘤所致出血、Dieulafoy病等，受到广大临床医师的重视，深受广大患者的青睐与信任。

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·论著·

(收稿日期:2015－10－17)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.024

【中图分类号】R 442.7

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2016) 05－0713－03

作者单位: 712000陕西省咸阳市中心医院