重症肌无力吞咽困难患者的胃管置入方法

2016-04-27董会民马梅宁四美张红娟乞国艳刘鹏刘朝英

河北医药 2016年5期

董会民　马梅　宁四美　张红娟　乞国艳　刘鹏　刘朝英

重症肌无力吞咽困难患者的胃管置入方法

董会民马梅宁四美张红娟乞国艳刘鹏刘朝英

【摘要】目的探讨重症肌无力吞咽困难患者胃管置入方法。方法选取收治的重症肌无力并伴有吞咽困难患者92例，随机分成2组，试验组45例和对照组47例。对照组患者取坐位，采用护理操作标准常规置管方式。试验组采用改良后的胃管置入方法。比较2组患者在胃管置入前5 min、置入时、置入后5 min的血压、心率变化，一次成功率，恶心呕吐反应，平均胃管置入时间等指标。结果试验组所需插管平均时间明显低于对照组(P＜0.05) ; 2组患者一次插管成功率比较，试验组明显高于对照组(P＜0.05) ;恶心呕吐发生率比较，试验组明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05) ;2组患者置管前5 min SBP、DBP、HR、SaO2比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，而置管中及置管后5 min，对照组明显高于试验组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论改良后的胃管置入方法在重症肌无力患者中应用效果较好，建议推广。

【关键词】重症肌无力;吞咽困难;胃管

重症肌无力是一种主要累及骨骼肌神经-肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体，主要由抗乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖和补体参与的自身免疫性疾病［1］。临床特征为部分或全身骨骼肌极易疲劳，常表现为上睑下垂、咀嚼吞咽困难、四肢乏力，严重者可发生重症肌无力危象而危及生命。现临床上按《基础护理学》留置胃管的操作方法，很大程度上需要依赖患者的吞咽配合去引导胃管进入食管［2］，由于重症肌无力伴吞咽困难患者的咽喉肌群协调动作和吞咽反射减弱或消失，无法正常配合置管，不能在适当时机做吞咽动作，致使置管极易误入气管，易刺激喉上神经及咽部神经丛，从而引起患者恶心、呕吐，加之重症肌无力患者常伴有清理呼吸道无效，造成窒息或吸入性肺炎，给患者带来了极大的痛苦，常会加重病情甚至死亡。本研究使用改良法对重症肌无力患者进行胃管置入，效果报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取我院2013年1月至2015年11月收治的重症肌无力并伴有吞咽困难患者92例，患者随机分成试验组和对照组。试验组45例，其中男26例，女19例;年龄24～64岁，平均年龄(39.2± 2.1)岁;对照组47例，其中男25例，女22例;年龄20～70岁，平均年龄(38.6±6.2)岁。2组性别比、年龄差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准:①符合内科学第八版诊断明确且住院时间≥2 d;②吞咽困难症状影响进食，同意鼻饲者;③患者知情同意。

1.2.2排除标准:①合并食管狭窄，食管和胃腐蚀性损伤，严重食管胃底静脉曲张，凝血病等有引起难以控制出血可能的患者;②鼻道阻塞或新近鼻腔手术史;③意识障碍;④不愿配合本研究者。

1.3方法所有操作均由经过专业培训的1名护士完成，另一名护士负责记录。2组患者均在置管前30 min，接好心电监护。插胃管顺利，无拔出重插，无中途反复退出为插管一次成功;有往返动作患者因呛咳、胸闷、憋气、呼吸困难、恶心、呕吐等，使插管被迫部分或全部退出，则为一次不成功［3］。胃管均选用泰尔茂医疗产品有限公司，导管材质为聚氨酯，标称长度115 cm，导管外径4.7 mm，头端开口有2个侧孔。

1.3.1对照组:患者取坐位，采用基础护理学第5版护理操作标准常规置管方式。

1.3.2试验组:置管时，置管前30 min给患者肌内注射新斯的明(0.5 mg)+阿托品(0.5 mg)。患者采取右侧卧位，将患者头后仰，胃管慢慢插入，至15 cm时，协助患者将头向前至下颌紧贴其胸骨柄，缓慢插至所需长度。为防止患者发生感染，操作者严格遵循无菌操作，常规置管前清洁患者鼻腔，测量胃管置入长度，对胃管进行润滑处理，操作时佩戴无菌手套，将胃管向患者的一侧鼻孔内插入。插入过程中，动作缓慢，将胃管一段一段呈C弧度轻柔插入。另外一名护士记录心率、收缩压、舒张压、氧饱和度。如插入过程出现呛咳，立即拔出。如无呛咳则迅速插入。

1.3.3判定鼻胃管插入胃内的标准:采用简便易行的传统方法。即在鼻胃管末端连接注射器，能抽出胃液，或置听诊器于患者胃部，快速经鼻胃管向胃内注射10 ml空气，听到气过水声，即可确认鼻胃管插入胃内［4］。

1.4评价标准(1)一次置管成功率:胃管置入过程顺利、无来回操作，置管完毕证实胃管在胃内为一次成功; (2)胃管置入时间:即操作完成所需要的时间(从胃管进入鼻腔时开始计时到证实胃管在胃内结束) ; (3)恶心呕吐发生率:记录胃管置入过程中患者恶心呕吐发生率; (4)置管前5 min、置管中、置管后5 min收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SaO2) :记录胃管置入前5 min、插管时和置管完成后5 min的HR、SBP、DBP、SaO2。

1.5统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组平均置管时间比较试验组平均置管时间为(4.1±1.7) min，明显低于对照组的(10.0±8.5) min，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.22组一次性插管成功率、恶心呕吐发生率比较2组患者一次插管成功率比较，试验组明显高于对照组(P＜0.05) ;恶心呕吐发生率比较，试验组明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1　2组患者一次成功置管率、恶心呕吐发生率比较例(%)

2.32组患者置管前5 min、置管中、置管后5 min SBP、DBP、HR、SaO2比较2组患者置管前5 min SBP、DBP、HR、SaO2比较无统计学意义(P＞0.05)，置管中和置管后5 min，对照组明显高于试验组，且差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2　2组患者置管前5 min、置管中、置管后5 min SBP、DBP、HR、SaO2比较　±s

指标　置管前5 min　置管中　置管后5 min SBP(mm Hg)对照组(n=47)　131.41±5.11　148.14±1.40　144.90±14.52试验组(n=45)　124.10±6.18　127.93±6.11　121.87±10.22 t值7.16　1.21　1.84 P值　0.12　0.01　0.01 DBP(mm Hg)对照组(n=47)　68.52±23.12　118.89±5.91　110.79±4.12试验组(n=45)　67.73±5.75　70.63±5.32　70.13±12.03 t值4.90　12.10　11.21 P值　0.32　0.00　0.00 HR(次/min)对照组(n=47)　68.40±21.14　116.10±10.61　108.10±11.01试验组(n=45)　69.12±10.31　80.13±5.01　80.13±14.81 t值4.90　10.22　13.53 P值　0.20　0.02　0.00 SaO2(%)对照组(n=47)94.78±11.23　95.02±2.09　96.27±1.18试验组(n=45)　94.12±10.12　92.01±10.10　98.91±1.09 t值6.12　1.79　3.90 P值0.07　0.03　0.01

3　讨论

3.1重症肌无力患者胃管置入方法选择的重要性重症肌无力是由乙酰胆碱受体抗体引起的神经肌肉接头处自身免疫性疾病，人体任何部位的随意肌都可以受到乙酰胆碱受体抗体的侵犯而出现肌无力和易疲劳现象，在耳鼻咽喉部位的表现通常有咽喉肌无力引起的说话鼻音、声音嘶哑、吞咽困难、喝水打呛，咀嚼肌无力引起的咀嚼困难，面肌无力引起的面部表情肌无力，使患者笑得不自然而呈哭笑面容，颈部肌无力可使患者感觉抬不起头来，有时需用手托起下巴［5］。常通过胃管置入，给予药物和向肠内补充营养，以提高患者的抗病能力和机体恢复能力。传统的常规胃管置入方法经常会因患者吞咽困难加之气管切开患者口咽部分泌物增多，影响胃管置入的成功率。而大量反复性操作会造成局部组织肿胀、黏膜破损，进而造成感染，为此，我科护理人员通过临床实践对胃管置入方法进行了改良: (1)在重症肌无力吞咽困难患者胃管置入前30 min应用新斯的明联合阿托品; (2)患者采取右侧卧位; (3)置管时将头后仰，插至15 cm时，使患者下颌靠近胸骨柄; (4)胃管置入中，胃管一段一段呈C形轻柔送入，依靠手指力量，而非手臂力量。

本研究显示，试验组所需插管平均时间明显低于对照组(P＜0.05) ;2组患者一次插管成功率比较，试验组明显高于对照组;恶心呕吐发生率比较，试验组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05) ;且本研究中，2组患者置管前5 min SBP、DBP、HR、SaO2比较差异无统计学意义(P＞0.05)，而置管中及置管后5 min，对照组明显高于试验组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.2新斯的明联合阿托品在重症肌无力吞咽困难患者胃管置入中作用由于术前患者处于清醒状态且精神紧张，此时为患者实施胃管置入术，由于胃管刺激会引起鼻咽喉部黏膜疼痛和不适，胃管行经咽喉时会引起咽反射和喉反射，都将导致血流动力学改变如心率、血压升高等［6］。由于重症肌无力患者肌无力呈波动性，吞咽障碍亦存在易疲劳性，即反复吞咽活动后吞咽障碍加重，经休息和抗胆碱酯酶药物治疗后部分恢复［7］。而新斯的明为二甲氨基甲酸酯类，属人工合成的胆碱酯酶抑制剂，多用于有严重吞咽困难及肌无力危象的患者。它可以使神经-肌肉接头部位乙酰胆碱浓度增高，能有效地从其后膜上取代非去极化肌松药的分子，使乙酰胆碱发挥递质的兴奋传导作用，从而使肌张力恢复［8］。阿托品通常用来对抗胆碱酯酶抑制剂的毒蕈碱样作用，如腹痛、腹泻和肌肉震颤等，同时也阻断了M胆碱能受体，使呼吸道分泌物减少，临床上常将两药配伍使用［9］。因此在置管前30 min肌注新斯的明(0.5 mg)+阿托品(0.5 mg)，可以有效增强患者吞咽功能，使呼吸道分泌物减少，减轻胃管对咽喉部刺激，因此增加胃管一次性置入成功率，减轻胃管刺激对患者造成的恶心呕吐，减少患者血流动力学的改变。

3.3重症肌无力患者胃管置入采取右侧卧位优势咽腔大小主要与咽部紧张度、咽部肌肉和喉的位置有关。右侧卧位患者头部稍下垂，改变了咽喉至食管弧度，喉头向前移位，使杓状软骨与喉咽部后壁相距增宽，咽下部最狭窄的部位喉咽部变宽，胃管容易循腔前进，直抵食管入口，不需做吞咽动作，胃管可顺利通过。重症肌无力吞咽困难患者无力抬高其头部，这些患者只能适应侧卧位置管。

常规留置胃管法容易增加患者恶心、呕吐、紧张、恐惧等不良反应，易引起交感神经兴奋性增强，心跳加快，血压升高，导致置管失败［10］。而患者采取右侧卧位，置管时将头后仰，插至15 cm时，使患者下颌靠近胸骨柄，胃管置入中，胃管一段一段呈C形弧度轻柔插入，其速度较慢，用力较小，对咽、喉、食管黏膜机械性刺激较轻，插管时胃管与咽部所形成的角度减少，胃管反折可能性减少，从而提高胃管置入一次成功率。

本研究表明在重症肌无力患者右侧卧位置入胃管，患者不适症状较坐位少而轻，而且很少出现恶心、呛咳、流泪等。插管阻力明显小于坐位，插管的一次性成功率明显高于坐位。右侧卧位置胃管法在重症肌无力患者临床治疗中既减轻了患者的痛苦、节省时间，又减少误入气管的危险，从而提高了护理质量和患者的生活质量，体现了科学化、人性化的护理模式和理念。

本研究对胃管置入方法进行了改良: (1)在重症肌无力吞咽困难患者胃管置入前30 min应用新斯的明联合阿托品; (2)患者采取右侧卧位; (3)置管时将头后仰，插至15 cm时，使患者下颌靠近胸骨柄; (4)胃管置入中，胃管一段一段呈C形弧度轻柔送入。本研究显示，该方法可有效提高一次插管成功率，缩短置管平均时间，减少恶心呕吐发生率，且可以减少患者在置管过程中的血流动力学的改变。

参考文献

1许贤豪，王化冰主编.神经病学.第1版.北京:人民卫生出版社，2006.1173-1198.

2张建梅，张晓萍，王晓莉.鼻胃管置管失败原因分析与护理对策.齐鲁护理杂志，2009，15:83-85.

3赵丽霞，鞠贞会.屏气法插胃管的临床观察.实用护理杂志，2006，22:53.

4龙燕芹.手术前两种留置鼻胃管方法的临床应用比较.护士进修杂志，2014，29:1624-1625.

5孙文海，刘华敏，梁大鹏，等.以发声困难为首发症状的重症肌无力患者的临床特点.中华耳鼻喉头颈外科杂志，2006，41:644-647.

6孔令智，赵树理主编.护理心理学理论与实践.第1版.天津:科技翻译出版社，1997.89.

7陈灏珠主编.实用内科学(下册).第1版.北京:人民卫生出版社，2001.2490-2493.

8李艳，周晓莉，王保国.新斯的明和阿托品用于肌松拮抗时对血流动力学的影响.首都医科大学学报，2003，24:67-70.

9 Randell SH，Boucher RC.Effective mucus clearance is essential for respiratory health.Am J Respir Cell Mol Biol，2006，35:20-28.

10刘艳杰，齐宏光.表面麻醉置胃管的临床观察.护理学杂志，2006，21:50-51.

·论著·