胡文雄，蒋家正，韩宏德，张恒林，谢文凯

(儋州市第一人民医院，海南儋州571700)



内侧柱支撑重建辅助治疗对老年肱骨近端骨折患者肢体功能恢复的影响

胡文雄，蒋家正，韩宏德，张恒林，谢文凯

(儋州市第一人民医院，海南儋州571700)

摘要：目的探讨内侧柱支撑重建辅助治疗对老年肱骨近端骨折患者肢体功能恢复的影响。方法 将老年肱骨近端骨折患者103例按照随机数字表法分为观察组51例和对照组52例。对照组行单纯常规内固定治疗，观察组在常规内固定治疗基础上联合内侧柱支撑重建辅助治疗。记录两组术后住院时间、临床愈合时间、影像学完全愈合时间及完全负重时间;术后6个月采用Broberg-Morrey评分、Canstant和Murley评分(CMS)及Neer评分评价两组关节功能，比较两组关节活动度。结果观察组住院时间、临床愈合时间、影像学完全愈合时间及完全负重时间均少于对照组，术后6个月观察组Broberg-Morrey评分、CMS评分以及Neer评分均高于对照组(P均<0.05)。观察组治疗后肩关节前屈上举、外举以及外旋角度均大于对照组，肱骨颈干角、肱骨头内翻角度均小于对照组(P均<0.05)。结论 内侧柱支撑重建辅助治疗可迅速改善老年肱骨近端骨折患者肩肘关节的功能，提高患者的关节活动度。

关键词：肱骨近端骨折；老年人；内侧柱支撑重建；肢体功能

目前，切口复位内固定是临床治疗老年肱骨近端骨折最常见的传统手术方式[1,2]。但有研究报道，因未对患者行内侧柱支撑重建，多数患者的内固定效果不佳，骨折愈合延迟[3,4]。有研究认为，肱骨近端内侧柱重建具有促进螺钉-骨界面应力分散和有效抵抗肩袖收缩所引起的持续内翻应力的作用[5]。本研究拟采取内侧柱支撑重建辅助常规内固定治疗老年肱骨近端骨折患者，并观察该治疗对患者肢体功能恢复的影响。

1资料与方法

1.1临床资料收集2012年5月～2014年5月在本院行手术治疗的肱骨近端骨折患者103例，男55例、女48例，年龄61~78(67.1±2.6)岁。致伤原因：高处坠落伤25例，交通伤40例，自行摔伤31例，其他伤7例；根据Neer分型[6]：二部分骨折18例，三部分骨折56例，四部分骨折29例。纳入标准：①经X线、MRI检查证实为肱骨近端骨折的患者；②年龄≥60岁；③闭合性肱骨近端骨折；④同侧未出现多段骨折；⑤新鲜骨折；⑥符合医学伦理学要求；⑦患者及家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①心功能不全者；②肝、肾功能障碍患者；③有凝血功能障碍等手术禁忌证者；④合并有血管、神经等损失的患者；⑤意识障碍、恶性肿瘤等患者。103例患者按照随机数字表法分为观察组51例和对照组52例，两组性别、年龄、致伤原因及Neer分型比较差异无统计学意义。

1.2手术方法 入院后对照组行常规内固定治疗，具体方法：患者全麻后仰卧于手术台上，从肩关节的前内侧入路，将三角肌以及胸大肌分离，同时将深筋膜切开并暴露骨折部位；将骨折部位的血肿清除干净后对骨折部位进行复位，并在C型臂X线辅助下检查并确认已经达到解剖学的复位。然后将“T”型板放置于肱二头肌腱的长头外侧部位，检查并且调整螺钉的长度和位置，最后逐层将切口缝合。观察组在对照组的基础上采用内侧柱支撑重建辅助治疗，具体方法：在C型臂X线透视下检查骨折的具体情况，然后尽可能对患者行肱骨近端内侧骨皮质解剖或嵌插入围，如患者骨缺损较为严重，则采用同种异体的骨条植骨进行支撑；如患者内侧柱骨缺损比较明显且不能够有效恢复其连续性和稳定性，则通过双皮质松质同种异体骨块来重建肱骨近端内侧柱支撑。当患者骨折部位牢固固定后对切口进行反复冲洗，然后放置负压引流管并对伤口逐层缝合。

1.3术后康复练习两组术后第3天开始进行被动功能练习，比如屈伸肘、钟摆运动、握拳等。术后第1~3周可根据术后固定情况适当增加被动内收以及内旋锻炼。术后第6周可指导患者开始进行患侧肢体的主动屈伸练习，对于骨折断端已经形成骨痂的患者，可以适当加强屈曲、内外旋以及内收等功能锻炼。术后第8周可在医师指导下进行力量锻炼，并逐步加强锻炼的力度。

1.4观察指标参照文献[5]标准，记录两组术后住院时间、临床愈合时间、影像学完全愈合时间及完全负重时间。评价术后6个月两组患者肢体功能恢复情况，主要包括关节功能和关节活动度。采用Broberg-Morrey肘关节功能评分[7]评价肘关节的功能，采用Constant和Murley肩关节评分量表(CMS)以及Neer功能评定标准[8]评价患者的肩关节功能。测定两组关节活动度，主要包括肩关节的前屈上举、外举及外旋角度，肱骨颈干角以及肱骨头的内翻角度。

2结果

2.1两组骨折愈合情况比较见表1。

表1　两组骨折愈合情况比较±s)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2两组术后6个月关节功能比较见表2。

表2　两组术后6个月关节功能评分比较(分，±s)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3两组术后6个月关节活动度比较见表3。

表3　两组术后6个月关节活动度比较±s)

注：与对照组比较，*P<0.05。3讨论

研究发现，老年人由于骨量丢失而使骨密度降低，当干骺端出现粉碎性骨折时骨质缺损，肱骨头就会出现“蛋壳”样改变，采用内固定钢板进行固定后不能达到牢固的状态[9～11]。有研究发现，在常规内固定治疗过程中重建肱骨近端的内侧柱，可以帮助分散螺钉-骨界面的应力以及抵抗肩袖收缩所致的持续性内翻应力，为肱骨头提供有效支撑从而增强骨折稳定性，降低手术后恢复期肱骨头内翻、塌陷以及骨折愈合不好等并发症的发生[12]。

手术复位良好、骨折部位的血液供应正常可以加快骨折的愈合速度，是反映骨折治疗是否恰当的重要指标[13]。本研究结果显示观察组住院时间、临床愈合时间、影像学完全愈合时间及完全负重时间均少于对照组，提示内侧柱支撑重建辅助常规内固定治疗老年肱骨近端骨折能够迅速使骨折端的解剖复位得到有效恢复，并且增加内固定的牢固度而促进骨折的愈合。其原因可能是内侧柱支撑重建增加了轴向最大的载荷和抗压刚度及最大扭矩和抗扭矩的刚度，同时对肱骨头进行有力支撑也为应力的分散创造了条件，减少了螺钉与骨界面之间的应力，增强了肱骨头固定的稳定性而使肱骨头得到了有效的生物支撑，最终促进骨折愈合[5]。当然，临床上对骨折的治疗不但要求在尽可能短的时间内使解剖学复位达到良好，而且更为重要的是对骨折处肢体功能的保护，以免后期影响患者的日常生活。Broberg-Morrey评分、CMS评分以及Neer评分是评估关节功能的重要量表，评分越高，关节功能越强。本研究显示，观察组治疗后Broberg-Morrey评分、CMS评分以及Neer评分均高于对照组，说明内侧支撑重建有利于患者术后的肩关节功能恢复。此外，观察组肱骨颈干角、肱骨头内翻角度小于对照组，此可能与内侧柱支撑重建使螺钉和骨质接触面之间的应力减少以及分担了部分内翻应力，从而避免了手术后恢复期肱骨头的内翻、塌陷有关。综上所述，内侧柱支撑重建辅助常规内固定治疗老年肱骨近端骨折有助于患者肢体功能的恢复。

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(收稿日期：2015-09-18)

中图分类号：R683.41

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)09-0055-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.09.021